慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷的编制及信效度检验

汤桂菊 杨巧芳

心力衰竭(heart failure，HF)是由于心肌不能泵出足够的血液来满足身体对血液和氧气的需求，而发生的一种进行性慢性疾病[1-2]。我国心力衰竭患病人数达890万，且患病率呈逐年上升趋势[3]。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的终末期表现，患者需要复杂的治疗，且需要患者和照护者良好的参与及配合[4]。有研究[5]表明，照护者若能及时发现并报告患者早期心力衰竭加重的体征和症状，可有效避免患者多次住院并减轻疾病的症状负担，进而提高其生活质量[6]。然而照护者作为非专业照护人员，其健康素养层次不同。健康素养(health literacy，HL)作为医疗进步的共同标准[7]，主要是指使个人能够获得和理解健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力[8]。健康素养不足的不良后果，包括筛查和预防性服务减少以及治疗依从性下降，最终导致患者病死率升高[9-11]。因此，照护者健康素养水平的高低对慢性心力衰竭患者的疾病愈后和结局至关重要[12]。目前国内外关于健康素养的评估工具多为普适性的问卷，如功能性健康素养测试[2]和成人医学素养快速评估问卷[3]等，缺乏专门针对有关慢性心力衰竭照护者健康素养水平的评估工具，本研究以知信行理论为基础、健康素养技能模型为指导，研制了慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷，以期为临床工作者有效评估照护者的健康素养水平，制定个性化综合干预方案提供参考。

1 研究方法

1.1 问卷编制

1.1.1 问卷条目池构建

(1)文献分析。 以知信行理论为基础，健康技能模型为框架，再结合国内外关于慢性心力衰竭患者照护者照护体验、需求及健康素养的相关文献[13-16],全面收集慢性心力衰竭患者照护者健康素养的相关信息。(2)拟定初始问卷。采取便利抽样法，选取阜外华中心血管病医院住院治疗的12例CHF患者的照护者，对其进行半结构式访谈。访谈提纲：①您对慢性心力衰竭有哪些了解？②您认为您所知道的信息对照顾患者有没有帮助？有哪方面的帮助？③您是通过哪些途径获取相关信息？如何和患者沟通您所知道的信息？④您对慢性心力衰竭的相关信息是否理解？如果不理解您会怎样解决？⑤您认为患者平时应该注意哪些？⑥您学习过心肺复苏术吗？您知道怎样帮助患者测量水肿、尿量及体质量吗？⑦在照护过程中，您认为您在哪些方面促进或阻碍了患者的健康恢复？对访谈资料进行分析,结合文献分析,初步形成初始版慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷，含有健康知识和意识、获取健康信息的能力、交流沟通能力和健康技能4个维度，共36个条目。

1.1.2 专家函询

采用德尔菲法对15名心血管领域专家进行函询，专家分别来自临床医学、临床护理、护理管理、护理教育和统计学5个领域；其中高级职称占66.67%，科主任及院长占60.00%，工作年限均达10年以上。通过现场或电子邮件方式发放函询问卷,对问卷的重要性和合适性进行2轮函询，专家认为获取健康信息的能力维度和交流沟通能力维度区别不大，因此将其合并为健康行为维度；健康技能维度中“我能阅读医院或社区的健康手册”和“我能理解医院或社区健康手册的内容”2个条目内容相似合并为1个条目，条目“我会运用现有的慢性心力衰竭相关知识做出医疗决策”对于照护者要求过高，不适合用于照护者健康素养水平评估，专家建议删除，“我会书写或记录日常数据”和“我会遵医嘱记录患者每日体质量、出入量和饮食等”2个条目的内容有重复，建议合并为1个条目；“我已经掌握了心肺复苏术”表达过于绝对，修改为“我了解心肺复苏术”。最终形成慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷，包括健康知识和意识、健康行为和健康技能3个维度，共计33个条目。每个条目采用Likert 5级评价法，“完全不知道/非常不同意/从来没有”计0分，“很少知道/不同意/偶尔”计1分，“部分知道/不确定/有时” 计2分，“基本知道/同意/经常”计3分，“完全知道/非常同意/总是”计4分。 各维度得分相加为问卷的总分，得分越高，说明照顾者的健康素养越高。

1.2 调查对象

根据肯德尔(Kendall)准则，样本量选取问卷条目数的5～10倍[17]，再考虑问卷10%的遗失率或无效率，因此本研究要求样本量在181～363例，最终选取2021年5月-8月于阜外华中心血管病医院住院治疗的235例CHF患者的照护者作为研究对象。纳入标准：(1)根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》标准，患者确诊为慢性心力衰竭，心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；(2)照顾者照护时间至少8 h/d，每周至少5 d[13]；(3)非雇佣关系的照顾成员(包括配偶、子女、父母、兄弟姐妹等)；(4)理解及文字表达能力正常；(5)自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)已接受过相关调查而再次入院的慢性心力衰竭患者的照护者；(2)照护者因各种原因不能配合研究。本次研究共发放问卷240份，回收有效问卷235份。235例照护者中，患者配偶84例，子女120例，儿媳或女婿9例，其他家属22例；小学及以下文化程度46例，初中43例，高中或中专52例，大专及以上学历94例；家庭人均月收入<2 000元42例，2 000～4 000元78例，>4 000～6 000元65例，>6 000元50例。患者为男性的138例，女性97例，平均年龄(60.76±14.24)岁；心功能分级Ⅱ级111例，Ⅲ级108例，Ⅳ级16例。

1.3 质量控制

调查前研究组成员采用统一指导语介绍该研究的内容及问卷填写注意事项，问卷当场发放，完成后当场收回并检查。研究组成员均接受过正规的统计学培训与学习，获得数据资料后，将问卷进行编码排序，整理好数据。录入阶段对每个变量进行核对，保证数据的正确有效性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0进行资料的整理和统计学分析。以内容效度指数表示内容效度，探索性因子分析表示结构效度[17]，内部一致性检验用Pearson相关系数，将相关系数<0.40或相关不显著(P>0.05)的条目予以删除[18-20]；采用内部一致性信度检验、折半信度评价问卷的信度，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 项目分析

2.1.1 临界比值法

采用两个极端组比较法，将235份问卷中得分排序前后各27%的问卷进行比较，即总分高于126分的67例为高分组(前27%)，总分低于99分的64例(后27%)为低分组，两极端组结果比较的差异值为临界比值(critical ratio,CR)，删除CR<3 或经统计学检验差异无统计学意义的条目(P>0.05)。经检验本研究编制的慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷的CR为3.85～20.70，且P<0.05，说明问卷各条目均具有较好的鉴别度，不需要对条目进行删除。

2.1.2 相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，健康知识和意识维度得分与各条目得分的相关系数r值为0.486～0.794(P<0.001)，该维度得分与问卷总分的相关系数为0.845。健康行为维度得分与各条目得分的相关系数r值为0.473～0.854(P<0.001)，该维度得分与问卷总分的相关系数为0.878；健康技能维度得分与各条目得分的相关系数r值为0.419～0.822(P<0.001)，该维度得分与问卷总分的相关系数为0.878；说明该问卷各条目与各维度之间，各维度与问卷整体之间都具有良好的相关性。

2.1.3 内部一致性检验

通过分别计算去除该条目后，问卷总体及各维度的Cronbach′s α的变化来分析该条目对内部一致性的贡献[21]，若单个条目删除后，问卷总体或各维度的 Cronbach′s α变大， 代表此条目与其他条目的同质性不高，可考虑删除。本研究问卷总体的Cronbach′s α为 0.952，说明该问卷的内部一致性较好，分别删除A6“我认为掌握慢性心力衰竭知识是有用的”和C9“我知道如何鼓励患者，调整患者的不良情绪”条目后，问卷的Cronbach′s α没有变化，但是“修正后的项目总相关”栏的数值<0.40，给予删除这2个条目。

2.1.4 共同性和因素负荷量

共同性表示题项能解释共同特质或属性的变异量， 共同性≤0.20的条目考虑删除[17]。 因素负荷量表示题项与因素关系的程度，考虑删除因素负荷量≤0.45的条目[17]， 问卷中A6“我认为掌握慢性心力衰竭知识是有用的”、A7“我愿意投入时间学习慢性心力衰竭知识”和C9“我知道如何鼓励患者，调整患者的不良情绪”共同性分别为0.093、0.199和0.108，共同性<0.20，此时A6、A7和C9的因素负荷量分别为0.306、0.446 和0.329，均<0.45。因此给予删除。项目分析结果为最终问卷保留3个维度，共计30个条目。

2.2 效度检验

2.2.1 内容效度

专家对问卷内容从非常不相关、不相关、相关和非常相关4个方面进行评定。结果显示，该问卷各条目的内容效度指数(I-CVI)为0.830～1.000，健康知识和意识、健康行为和健康技能维度的内容效度指数分别为0.929、1.000、0.967。

2.2.2 结构效度

本研究采用主成分分析法和直交旋转法进行探索性因子分析。 选择因子时遵循以下原则[22]：(1)特征值≥1； (2)符合卡特尔“陡坡”检验原则；(3)公因子解释变异率≥5%；(4)公因子所含条目数≥3；(5)条目在公因子的负荷值≥0.45；(6)条目同时在2个因子上的负荷差值>0.10。 结果显示，健康知识和意识、健康行为和健康技能3个维度的取样适切性量数(Kaiser-Meyer-Olkin measure sam pling adequacy, KOM)分别为0.876、0.912、0.856， 均>0.80，提示适合进行探索性因子分析[17]。健康知识和意识维度提取出2个公因子，因子特征值分别为5.211和1.726，累计方差贡献率为69.37%。 健康行为维度提取出2个公因子， 特征值分别为6.079和1.162，累计方差贡献率为72.41%。健康技能维度提取出2个公因子， 特征值分别为5.307和1.240，累计方差贡献率为65.47%。 具体因子载荷矩阵见表1-3。

表1 慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷健康知识和意识维度各条目因子载荷矩阵 (n=235)

表2 慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷健康行为维度各条目因子载荷矩阵 (n=235)

表3 慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷健康技能维度各条目因子载荷矩阵 (n=235)

2.3 信度检验

问卷总体Cronbach′s α为0.953,健康知识和意识、健康行为、健康技能3个维度的Cronbach′s α分别为0.890、0.924和0.891。问卷总体折半信度为0.909，健康知识和意识、健康行为、健康技能3个维度的折半信度分别为0.648、0.855和0.793。

3 讨论

3.1 问卷编制的科学性

该研究基于回顾大量的国内外研究，在知信行理论的指导下，构建理论框架。为了确保编制出具有特异性的慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷，本研究对慢性心力衰竭患者照护者进行了半结构式访谈，在充分了解CHF患者照护者健康素养的构成要素后，初步形成了问卷的条目池。邀请临床医学、临床护理、护理管理、护理教育和统计学5个领域的15名专家进行2轮专家函询，专家工作年限均达10年以上，高级职称的专家占比高，具有丰富的临床经验，更有利于获取全面深入的问卷编制指导意见。通过进一步的优化修改，再结合心力衰竭专科特性，形成初始版慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷，通过预调查评估初始版问卷维度和条目是否完整和清晰，在信效度检验阶段，经过了项目分析法、探索性因子分析、内容效度、信度检验和折半信度等对各条目进行严格分析，最终形成正式问卷。因此，慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷编制过程科学、严谨，可有效的评估慢性心力衰竭患者照护者健康素养水平。

3.2 问卷因子命名及解读

慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷最终包含健康知识和意识、健康行为和健康技能3个维度。健康知识和意识维度提取出2个公因子，共10个条目，因子1命名为疾病相关知识，主要反映CHF患者照护者对慢性心力衰竭疾病发病的诱因、临床表现和基础护理等知识的了解程度。因子2命名为照护意愿，主要包括照护者对患者疾病治疗的信心和支持。健康行为维度提取出2个公因子，共10个条目，因子1命名为照护引导，主要包括了照护者引导患者改正不良的生活方式，指导其正确用药和定期复查等行为。因子2命名为照护主动性，主要反映了照护者在照护过程中主动学习的行为。健康技能维度提取出2个公因子，共10个条目，因子1命名为理解力和沟通力，因子2命名为日常照护，主要包括基础照护、心理疏导和出院注意事项掌握情况。

3.3 问卷具有良好的信效度

本研究在各个维度分别进行探索性因子分析，共得出6个因子，30个条目的因子载荷均>0.45，各公因子的累计方差贡献率分别为69.37%、72.41%和65.47%，表明问卷的结构效度较好。本研究各维度水平的内容效度为0.929～1.000，条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.830～1.000，表明问卷的内容效度较好。 本研究中，问卷总体和各维度的Cronbach′s α分别为0.953、0.890、0.924和0.891，问卷具有良好的内部一致性。

4 结论

本研究编制慢性心力衰竭患者照护者健康素养问卷并进行信效度检验。该问卷包括3个维度，共30个条目，可用来评估慢性心力衰竭患者照护者健康素养水平的状况，为临床工作者有效评估照护者的健康素养水平及制定个性化的综合干预方案提供参考。本研究局限性在于调查范围较小，计划后续研究中进一步优化抽样方式和扩大样本量，从而优化问卷内容。