老年肌少症合并直立性低血压病人的危险因素及干预研究进展

董旭辉，彭婉琳，李 蓓，陈德凤

随着全球老龄化社会快速发展，影响老年人生活质量的疾病逐渐受到关注[1]。肌少症(sarcopenia)是一种随年龄增加，肌肉力量、质量及身体质量下降的一种进行性、全身性骨骼肌疾病[1]，据统计全球老年病人患病率为10%～27%[2]。直立性低血压(Orthostatic hypotension，OH)为站立后3 min内收缩压降低至少20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压降低至少10 mmHg[3]，衰老使得人体压力反射敏感度相应减弱，OH是压力反射系统减弱的不良后果之一[4]。两种疾病之间通过某些特定因素相互影响、相互作用，严重危害老年病人的机体状况，同时影响疾病预后[5]。目前，对于肌少症合并OH病人的相关研究仍处于探索阶段。因此，本文对肌少症合并OH对老年病人的影响、危险因素及干预进行综述，旨在为临床判断、干预提供相关参考依据。

1 肌少症合并OH对老年病人的影响

据统计，肌少症的患病率为9.9%～40.4%[6]，其中社区居民患病率为11%，住院病人患病率为23%，疗养院相比社区及住院病人，患病率较高为51%[7]。而OH在65岁以上老年人群的发病率为20%，两者存在关联伴发关系[8]。研究指出，肌肉质量较低的病人OH的发生率较正常人增加35%，而握力与下肢力量则呈降低趋势[9]。有学者指出，肌少症会增加老年人群患OH风险，肌少症合并OH的发生率高达50%[5]。Kim等[10]指出，骨骼肌质量或功能下降增加了动脉僵硬度导致外周循环损伤，从而引起OH发生，凸显了骨骼肌质量与肌肉损失对全身血管影响。Sheikh等[11]发现，针对OH病人下半身肌肉兴奋可能会降低平均动脉压，缓解OH带来的晕厥、跌倒的发生风险。此外，一项研究表明，OH病人由于动脉僵硬或肌肉质量减少可能导致慢性疾病的发展，引起衰弱发生、降低生活质量甚至导致死亡等不良后果[12]。

肌少症会影响OH老年病人发生内皮功能障碍和动脉僵硬[13]，同时因营养不良使肌肉质量下降，影响老年病人步态平衡，增加发生跌倒、骨折、死亡等的风险[14]。OH老年病人肌少症的严重程度与病情发展有关，肌肉质量下降可致有效静脉回流减少、收缩压降低等从而加重OH的发生[15]。OH病人容易导致肌少症，肌少症的发生会引发老年病人OH发生，出现站立时心率加快、血压下降，增加老年病人跌倒风险[5]。肌少症不仅增加老年病人的跌倒率，还加大老年病人发生OH概率，出现营养不良、衰弱、骨折、再入院以及死亡情况[7]，并会增加老年病人住院成本，增加家庭、社会的照护负担[1]。

2 肌少症合并OH的危险因素

2.1 年龄 年龄是影响骨骼肌水平的重要因素。肌少症与OH均为年龄相关性疾病，其发生发展随年龄增加而出现较高的患病率与致残率，严重影响老年病人生活质量[16-17]。人体从30岁开始随年龄增长骨骼肌力量发生相应减退，且以下肢力量减弱最为突出[18]。一份来自2 353名社区居民数据显示，60岁以上老年人群随年龄增加骨量逐渐减少，其中年龄大于60岁的男性病人发生骨量减少为14.3%～59.4%，女性群体为20.3%～48.3%，为肌少症的发生创造了条件[19]。并有研究证实，可能由于动脉粥样硬化，老年病人的压力感受器敏感性降低，会导致OH发生风险增加[4]。此外，与衰老相关的炎症反应、神经退化性病变及机体活动状态的改变也与肌少症和OH的发生存在密切关联[20-21]。因此，应把老年病人作为肌少症与OH发生高危人群，及早进行肌肉力量锻炼，关注肌少症的筛查与预防，并加强OH的监测。

2.2 血管病变 血管病变在肌少症和OH关系中起着关键作用[22]。血管因素在维持骨骼肌稳定与血管内环境稳态关系中发挥重要作用，而血管病变会影响血管僵硬度、收缩力，导致动脉粥样硬化等疾病发生[22]。因而，骨骼肌健康与血管功能之间存在关联性，肌肉质量越低动脉僵硬危险越大，同时毛细血管密度降低也会对骨骼肌质量产生不利影响[23]。由于动脉钙化改变动脉结构与功能，并伴随骨骼肌骨质流失，引起肌量降低[24]。一项研究表明，内皮功能障碍也使肌少症与OH存在相互协同关系[25]。有研究发现，病人内皮功能障碍对机体产生的不良影响远超于肌肉质量与力量，原因可能在于内皮功能障碍损害了骨骼肌血管内皮生长因子，减弱了营养物质向骨骼肌传达，并且对心血管系统造成危害，在肌少症与OH的发生发展存在联系[26]。由此可见，动脉僵硬与内皮功能受损是肌少症与OH共同危险因素，需关注由于血管病变而潜在引发肌少症与OH的患病风险，强调老年病人定期进行体检的重要性，及时监测心血管情况。

2.3 神经系统受损 神经系统受损是骨骼肌受损的重要病理生理基础。Delbono等[27]指出，与年龄相关的交感神经元的丧失导致肌纤维数量减少，从而损坏肌肉性能，使得肌纤维细胞骨架减弱和异常纤维传导，引起神经损伤和肌无力的易感性增加[28]。此外，丘脑前辐射神经元受损与肌少症存在显著关联，该损伤可直接影响肌肉功能引起躯体感觉障碍，同时降低肌肉质量、力量[29]。并且神经系统损伤可促进OH发生发展，Dani等[30]指出，老年病人由于压力反射敏感度减弱、自主神经衰竭引起OH发生，同时肌细胞对神经支配的敏感度降低导致肌细胞数量减少。

2.4 维生素D缺乏 维生素D是参与骨骼肌代谢、促进损伤细胞再生的重要物质[31-32]。有调查显示维生素D缺乏病人发生OH概率为36%，且证实维生素D在体内平衡中起着关键作用，其不仅参与调节炎症反应来影响动脉硬化水平，并通过对肌肉的协调作用增加肌肉质量[33-35]。原因在于维生素D受体在肌肉组织中因年龄、疾病等因素影响引起摄入减少，导致肌肉纤维萎缩、肌肉质量减弱及骨骼肌功能发生障碍，最终导致肌少症的发生[31]。总体而言，目前研究表明维生素D在肌少症与OH中存在相互关系。因此，在对于肌少症合并OH病人的诊疗与护理中，应加大对于维生素D的指标监测，指导病人关注饮食的摄入以及维生素D的补充。

2.5 肥胖 肥胖可能在老年人群肌肉萎缩与OH关系中存在重要联系，其中高脂肪量和低肌肉质量在其中起着关键作用[22,36]。原因可能是，脂肪沉积引起脂肪细胞和肌肉组织分泌炎症因子，引起全身性炎症从而加重脂肪肌肉萎缩进程，并引发胰岛素抵抗，干扰肌肉重塑过程，导致肌肉质量下降。同时在OH发生过程中，由于脂肪细胞产生的炎症因子激活血管炎症，刺激血管发生纤维化、钙化从而加大动脉僵硬的发生率[36-37]。Li等[36]的研究表明，肥胖使肌少症病人发生代谢性综合征、呼吸功能减退等风险增加，延缓病人机体恢复。由此可见，肥胖是肌少症与OH的共同危险因素，需关注病人由于肥胖导致的相关性躯体疾病，对老年病人进行合理饮食的指导。

3 肌少症合并OH的干预

3.1 营养干预 蛋白质、维生素D、脂肪酸及其他营养成分，对于维持骨骼肌质量和身体水平十分关键[38]。Rogeri等[39]指出，蛋白质补充与其他营养素补充剂结合的营养策略是维持骨骼肌质量的有效措施，并建议老年人群每日摄入1.6～1.8 g/kg蛋白质，因此，补充富含必需氨基酸的蛋白质尤为重要。此外，维生素D不仅作用于骨骼肌的质量和数量，而且还具有维持血管稳态的功能[31,40]。Cortese等[41]表明，补充维生素D能有效改善肌少症合并OH病人的骨骼代谢、血管健康以及维持机体内环境稳态。海湾合作委员会(Gulf Cooperation Council，GCC)[42]建议加强维生素D的摄入，推荐每天增加阳光照射时间并通过饮食增加维生素D的摄入量，当出现维生素D缺乏时，推荐每日补充维生素D3800～2 000 IU最为适宜。值得注意的是，肠道微生物在老年人群中的作用越来越显著，营养缺乏及衰老会造成肠道微生物群的紊乱，引起蛋白质缺乏、肌肉质量下降以及双歧杆菌数量减少从而导致机体稳态失衡，需注意关注老年人群肠道微生物群的多样性，对于肌少症和OH老年病人应采取补充蛋白质、纤维素、维生素以及以双歧杆菌为代表的益生菌，从而维持机体的良好健康状态[43]。总之，肌少症合并OH老年病人应重视营养因素在疾病中的作用，在医生指导下进行蛋白质、维生素D等营养物质的合理补充，医护人员应加强对病人营养状况的监测并提出合理化建议。

3.2 运动干预 运动锻炼不仅是肌少症合并OH的基础治疗，还是预防肌少症的主要干预措施[4,44]。郑明元等[45]研究指出，抗阻运动是防治肌少症的有效方式，在对肌少症病人进行为期16周抗阻运动锻炼，包括热身运动、背部伸展及下肢拉伸等训练，结果显示病人肌肉质量与功能健康明显改善。为了预防和治疗肌少症，不能仅采取单一运动方式，应优先选择抗阻运动和有氧运动[44]。Nambi等[46]在对76例肌少症病人进行为期8周的有氧运动锻炼计划，包括骑自行车、跑步机慢跑的研究中，被证实有氧运动能通过激活骨骼肌的氧化能力改变其血液流向细胞的充盈度，而且对合并肥胖的人群起到良好的减脂效果。总体而言，目前尚无统一标准的运动训练方案用于肌少症和OH病人，医护人员应根据病人自身情况，制定出个体化、可行性训练方案。

3.3 心理干预 心理因素在疾病过程中发挥着重要作用。Wang等[47]指出，老年病人在疾病状态下心理困扰有所增加，当老年病人出现共病状态时其心理状况明显下降，当长期处于过度焦虑、压抑等消极情绪时机体会产生不良影响，不利于疾病转归。Sarrionandia等[48]研究证实，可通过认知行为干预增加老年人主观幸福感、提高自我接受能力及保持积极生活态度等，改善老年人心理健康。一项综述表明，视频游戏及智能手机等电子应用是提供心理干预的有效工具，原因在于通过游戏和手机软件诱导老年病人保持积极情绪、释放压力及缓解孤独[49]。因此，在临床工作中医护人员不仅要关注老年病人躯体健康还应积极关注心理状态。

4 小结

肌少症与OH在老年病人中有较高的发生率，临床护理人员应加大对于肌少症老年病人发生OH的健康教育。鼓励老年病人进行低强度有氧运动，如慢走、打太极等运动提高下半身肌肉力量，减少发生晕厥、跌倒的情况。对有高危风险因素的老年病人积极开展筛查活动，做到疾病预防的“早发现”，针对疑似肌少症合并OH老年病人应“早诊断”，对于肌少症合并OH病人进行“早治疗”，积极制定方案对病人进行干预。同时，应加强建设肌少症干预小组，在病人住院期间进行个体化方案诊疗、个体化营养、运动干预，在病人出院后进行有效的随访与院外监督。未来研究应找寻适合肌少症老年病人的预防、治疗、营养、运动等一体化方案，提高老年病人生活质量。