冷凝集素综合征保温护理研究进展

王淑华，孙传芬，李晓虹

冷凝集素综合征(cold agglutinin syndrome，CAS) 是冷抗体型自身免疫性溶血性贫血的一种类型，常继发于淋巴细胞增殖性疾病、支原体肺炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等[1-4]。抗体多为冷凝集素性IgM，遇冷血温下降时IgM可直接在血液循环中使红细胞发生凝集反应并激活补体，发生血管内溶血[3-4]。有研究显示，CAS病人冷凝集素(cold agglutinin CA)具有效价高、作用温度宽的特性，CA的致病性更多地取决于其作用温度而不是其滴度[5-7]。保暖是CAS最重要的治疗措施[3-4]，但目前尚无明确的保暖及温度管理规范，为了方便相关人员正确借鉴文献经验，现将CAS保温护理研究进展综述如下。

1 体温管理

CAS病人血液中的CA在28～31 ℃即可与红细胞反应[4]，红细胞凝集可以发生于任何循环温度低的部位[2]，病人住院期间保温是至关重要的[8]。

1.1 日常体温管理

1.1.1 日常体温保护 CAS病人日常保温应全面考虑，保持周身血液循环温度不低于CA的最高作用温度。使用电热毯、热水袋等对病人进行主动保温，使用棉被等进行被动保温，尤其是要对身体暴露部位如四肢及头颈部等给予棉织品覆盖[9-13]，通过减少体表与空气的接触面积降低体内热量的散失[14-15]，避免局部体温低下。

1.1.2 日常体温监测及其范围 成人日常体温监测是以腋温为主，而非核心体温或体表温度。有研究每2 h监测1次体温[16]，将病人的日常体温保持在37 ℃以上[9-10]，但多数研究未阐述确切的日常体温数值，猜测在采取保温措施后腋温在正常范围内病人是安全的。

1.2 围术期体温管理

1.2.1 围术期体温保护 预防围术期低体温是确保合并CAS的手术病人手术成功的重要因素，如果处理不当，将会有致命的结果，特别是涉及系统冷却和心脏停搏的手术[8]。围术期体温保护可改善病人术中末梢循环[17]，防止末梢温度过低激活冷凝集素。研究在术前转运病人时就采取有效的保温、升温措施，以提高病人的基础体温并避免转运过程中的冷刺激，包括使用热风毯、热水袋，增加棉被或保温毯，预热运送车等[8，11-12，18]。对术中能用到的手术器械、腔镜镜头、麻醉气体等进行加温处理，选用可加温的气腹线，术中给予加温毯、恒温凝胶垫等进行主动体温保护，并给予除手术以外的部位被动保温，避免了麻醉后机体产热不足及术中热量散失导致体温降低诱发冷凝集。另外，研究者还将术中冲洗液加温至36～37 ℃后使用，防止低温液体诱发冷凝集。研究显示，将术中冲洗液加温至37～38 ℃能够有效防止术中低体温[19-20]，余文静等[21]则建议腹腔冲洗液加热至38～40 ℃后再使用，尽管相关研究使用的冲洗液温度低于建议的温度，但病人未发生意外。值得注意的是对发热病人禁忌用冷降温,以防触发冷凝集[8，13]。在保温过程中应防止病人中暑[12]，更高的体温管理目标一旦失控对病人有造成热损伤的风险[11]。即使做了相应的保温护理，仍有病人在术中发生严重的溶血反应[18]。应密切观察，发现异常及时处理。

1.2.2 围术期体温监测及其范围 术中使用鼻咽温度传感器、麻醉监护仪的测温装置等进行鼻咽、耳蜗、食管等核心体温监测，利用体外红外线测温仪器进行体表温度监测[8，11-12]。正常核心体温为36.5～37.5 ℃,体表温度为33 ℃左右，二者温度梯度在2～4 ℃[22-23]，而多数研究[8，10-11,13]在术中将核心体温调控于37～38 ℃，张晓辉等[12]则将核心体温和体表温度调控于35 ℃以上，推测前者调控较高的核心体温是为预防术中体腔长时间暴露及麻醉后核心热量再分布等因素致核心体温下降[24]，而后者可能与构建腹腔镜手术操作空间需要持续向腹腔注入二氧化碳(CO2)气体有关，因为CO2气体使用标准温度为20～21 ℃、湿度0.000 2%[25]，腹腔内注入干冷气体促使人体热量散失[26]，使核心体温下降。以上研究对核心体温调控范围尽管差异较大，但病人术中均未发生冷凝集及溶血，可能与病人的循环血液温度均高于CA的作用温度有关。研究显示，手术过程中病人手指温度可降至30～32.9 ℃[27]， 故认为对合并CAS的手术病人应同时监测核心体温和体表温度并使其保持在安全的范围[8,12]。

冷抗体的特性是在4 ℃环境中对所有红细胞凝集强，在22 ℃环境下凝集减弱，在37 ℃环境下凝集消失或部分消失[28]。研究显示，绝大多数病人的CA作用温度在30 ℃以下[5]，临床只有个别CAS病例出现红细胞在37 ℃仍有弱凝集[29]，具有较高作用温度的CAS病人仅在少数有致命结局的孤立病人中有报告[30-31]，推测只有少数病人的病情需要将体温调控至37 ℃以上。

2 环境温度管理

人体与环境每时每刻都在进行热量交换，当处在29 ℃以上的热环境时机体散热会受到阻碍而引起体温升高[32]，当处在低温环境机体散失的热量超过产生的热量时，体温下降[33]，核心体温和皮肤温度均随环境温度的变化而变化[34]。CAS病人血浆中的冷抗体活性会随着环境温度的降低而渐活跃[2]，较低的室内温度，尤其是手术室低温可能会诱发或加重溶血[35]。研究预先利用电暖器、空调等加温设备将手术室温度保持在28～31 ℃[8,10-13]，并调节室内湿度50%～60%[10，15]，病房温度调控于26～30 ℃[10，11-15,36]，个别报告[37]病房温度调至35～37 ℃。

CAS病人发病多在寒冷季节[38]，室内保温尤其重要，但在确保病人不发生冷凝集的前提下室内温度不宜过高，因为在高温环境下人体为维持体热平衡汗腺开始分泌汗液，当人体显性出汗时会感到热不舒适，一般认为皮肤温度达到 34 ℃时人体开始启动出汗机制[39]，故环境的适宜温度有待于进一步探讨。

3 输液温度管理

CAS病人应避免冷输注[40]，以防输入液体温度过低激活冷抗体加重血管内溶血。输液加温的措施有：输液前将液体在温水中浸泡或恒温箱预热；输注过程中用温水加热输液管路或输液管上夹恒温加热器以及使用加温输液泵等，加温用的水温为36～37 ℃，恒温箱及恒温加热器温度调至37 ℃，输液管上的恒温加热器距离穿刺点7～20 cm[8,11-13，36]，注意加温输液器根据不同的型号正确使用，使用前应仔细阅读产品说明书，根据液体滴速及治疗需要调节温度[41]。

4 输血温度管理

CAS病人尽量避免输血，因输血会带来人体内新鲜补体进而加重溶血[42]，但有文献指出，当有输血指征时，输血被认为是安全的[1，43-44]。由于红细胞的贮存条件是2～6 ℃，贮存的低温红细胞如输入病人体内,将与高效价冷凝集素结合吸附补体而引起溶血[45]，应将血液37 ℃预热接近正常温度后再进行输注,以确保临床输血安全和有效[46],否则室温下输血会导致致命性的急性溶血[16]。病人术中需输血时在输血前应将血液在血库用专门的加温设备加温至30 ℃[8,11-13]，输血过程中使用输血加温器是最佳选择[1,43，46]，如条件不允许，可将近肢端部分约30 cm长的输血管浸入37.8 ℃的恒温箱中水浴，边加温边输血[36]。有研究用热毛巾热敷血袋为血液加温，但未有相关温度及方法描述，其可行性有待于进一步验证[9]。输注冷藏血制品时不建议将红细胞采用水浴或微波加温[21]，需要注意的是加温的血液温度不能超过38 ℃，以免引起急性溶血反应[47]，但有文献指出，血液加温不应超过43 ℃[21]。输血时输血侧肢体应保暖，必要时热敷[7，36]，输血速度要慢，输注过程中认真听取病人主诉、严密观察生命体征及有无溶血加重的症状。

5 血浆置换温度管理

IgM抗体几乎都游离在血浆内，血浆置换能在短时间内清除部分冷抗体和激活后的补体，可迅速控制溶血相关症状，在无法等待特定治疗效果的危急情况下，血浆置换是一种急救的选择[37,48]，可用于急性溶血危急状态或溶血急性加重期[49]。置换时应用加温后36～37 ℃的血浆及置换液[18，36]，避免大量低温血浆及液体进入体内诱导冷凝集素活性增强加重溶血。如果CA的作用温度达到在室温下发生凝集的程度，则红细胞凝集可能发生在细胞分离器和导管内，在这些情况下，血浆置换时需要在室内和体外回路中设置37 ℃的可控高温[50]，应在操作前调节室温至37 ℃，血浆置换过程中在动脉和静脉管路使用37 ℃输液加热器进行加温[18]。

6 采集血标本相关温度管理

CAS病人通过普通抽血程序采集的血液标本在暴露于体外温度下就会立即凝集，在抽血和运送到实验室的过程中保持标本的温度对准确检验至关重要[35]。为防止抗凝血标本冷凝集现象发生，除了调节室温25～30 ℃[9，51]，还应在采血前将采血器具用37 ℃热水袋加温预热，抽血试管置于37 ℃保温装置保温,尽快送检[8-10,12-13，36-37，51]。另外，应做好相关科室间的协作，抽血前提前联系相关检验科室做好相应准备也是必要的[36，51]。

7 饮食温度管理

食物应加温食用，但避免过热，温度在35 ℃左右[37]，避免冷食和饮料，水果等不宜加温的食品应用温水浸泡，避免过凉[52]。需要鼻饲时使用恒温加热器使营养液温度保持在35～37 ℃[8，13]。

8 小结及展望

CAS病人保温是护理的重点，包括体温管理、环境温度管理、输液温度管理、输血温度管理、血浆置换温度管理、血标本相关温度管理以及饮食温度管理。保温护理宜尽早开始，医护人员可以通过评估对可疑CAS病人进行早期识别，如血标本冷凝集现象、肢端发绀、贫血，血红蛋白尿等，并尽早采取保温措施以避免CAS确诊前的低温环境或冷输注诱发或加重急性溶血[16]，正确采集血标本，防止因标本溶血而反复抽血，增加病人痛苦，延误诊疗时机。由于CAS临床少见，年发病率约百万分之一[2，40]，相关文献多为基于理论的临床实践的经验总结，不太可能进行前瞻性研究[53]。进一步的研究可多学科协作，根据不同温度下CA的活性推测其作用温度，结合病人冷凝集及溶血的相关临床表现调控环境的温度，并观察不同体温对疾病的影响，寻找规律，为今后的保温护理提供科学依据。