癌症幸存者心理困扰与感知控制研究进展

崔 峰，陈苏红，毛新峰，姚 飞

美国医学会将从确诊直到生命结束的癌症病人称为癌症幸存者。国内学者在狭义上将其定义为已经完成常规治疗如手术、放化疗，进入随访期(或内分泌治疗期)的癌症病人[1]。近几十年来，早期检测和治疗选择的巨大进步提高了所有年龄段癌症幸存者的总体生存率。但改进的治疗方案也伴随着严重的长期副作用，如疲劳、疼痛、焦虑和抑郁，这些副作用会干扰病人进行日常活动的能力，且癌症本身和某些抗癌药物的生理效应也会造成病人的心理痛苦。此外，癌症幸存者可能存在影响其应对癌症能力的心理或精神障碍，心理健康水平不容乐观。感知控制作为积极心理学的重要组成部分，可影响病人的认知、情绪及行为。本文针对癌症幸存者感知控制与心理困扰的研究现状进行综述,以期为感知控制应用于癌症病人心理干预提供借鉴。

1 心理困扰与感知控制的概述

1.1 心理困扰 心理困扰是指在面临压力性生活事件时，心理功能不适应的一般概念。根据美国综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的定义，心理困扰为心理(即认知、行为、情绪)、社会、精神和/或身体性质的多因素不愉快体验，可以从常见的脆弱、悲伤、恐惧发展到抑郁、焦虑、痛苦、与社会分离、存在危机和精神危机等，且这些不良情绪体验可能会降低机体有效应对癌症、其身体症状和治疗的能力[2]。在癌症病人中心理困扰常因症状困扰所产生。症状困扰是指由于经历症状发生和/或感觉状态而产生的身体或精神痛苦。当个人经历心理困扰时，可能表现为从稳定的基线情绪状态转变为焦虑、抑郁、缺乏动力、易怒、攻击性和自我贬低[3]。据国外文献报告，心理困扰，如持续的抑郁和焦虑相关症状，与癌症发病风险较高和生存率较低有关，且心理困扰是癌症死亡率的预测因素[4]。癌症病人在治疗过程中面对化疗等治疗手段引起的各种副作用容易出现较严重的心理困扰，这些反应又会加重治疗副反应，影响疾病的预后及转归，降低生活质量[5]。因此，护理人员应重视评估病人的心理问题，与病人建立信任关系，帮助病人识别导致痛苦的压力源或未满足的需求，并为应对压力源提供支持、教育和积极引导，解除或缓解病人的心理困扰问题。

1.2 感知控制 感知控制(perceived control)指个体对于控制的一种主观感知、感受和信念，是近几十年国外心理学领域研究较多的一个概念。控制感的概念可以分为两个部分：对环境可控性的假设和对自身的信念。有高度控制感的人相信并期望他们的行为能改变他们的生活，其次认为他们有能力这样做。Bandura将这两个组成部分称为结果预期和自我效能预期[6]。Kenneth等[7]将感知控制定义为一种信念，即一个人可以决定自己的内部状态和行为，影响自己的环境，带来预期的结果。国内学者高伟娟[8]将其定义为个体对自己在生活中能够影响其所期望的结果的出现和避免不期望的结果产生，以及这种影响是由个体自己而非诸如命运、强有力他人这样一些外界的因素等决定的感知与信念。综上所述，感知控制是一种积极的心理学概念，可通过人为干预进行提高，进而提升个体的健康促进行为，促进疾病的预后和康复。

2 癌症病人心理困扰与感知控制的研究现状

2.1 癌症病人心理困扰的研究现状

2.1.1 国外研究现状 国外对于癌症幸存者心理困扰的研究相对来说起步较早。NCCN已成立医疗小组，使用NCCN格式制定临床实践指南，制定护理标准，进行多学科协作。同时提出心理社会护理是优质癌症护理标准的一部分，应纳入常规护理。且调查发现，20%～52%的癌症病人达到具有临床意义上的心理困扰，癌症幸存者报告使用焦虑和抑郁药物的可能性约是无癌症病史成年人的两倍[2]。Prapa等[9]的一项调查结果显示，肺癌病人普遍存在心理困扰，其中36.6%经历抑郁症状，40%表现出焦虑症状，27.7%经历压力，且肺癌病人的生活质量较差，心理困扰发生率也随之增加。Dee等[10]对美国13 361名癌症幸存者的调查发现，近75%的病人存在不同程度的经济压力，超过50%的病人对疾病引起的医疗费用感到担忧。此外，经济负担越大，心理困扰程度越严重。Qaderi等[11]指出肠癌病人由于胃肠功能紊乱及造口术后并发症而产生的情绪压力是产生心理困扰风险的主要因素。随着研究的不断深入，癌症幸存者生存周期延长的同时，因疾病治疗的特殊性如肠癌病人造口袋的使用、乳腺癌病人术后自身形象的改变，使此类群体产生的心理问题已经成为不可忽视的部分。因此，在关注疾病治疗效果的同时，更应重视癌症幸存者的心理健康问题，以改善癌症幸存者的生存状况，减轻疾病带来的身心痛苦。

2.1.2 国内研究现状 国内学者对于癌症病人负性情绪的关注起步于20世纪90年代[12]，研究类型多为调查研究及干预性研究[13-14]。张伟[15]对心理困扰的评估工具进行进一步修订和完善，并针对癌症病人产生心理困扰的原因开展了质性研究[16]。刘鑫等[17]对80例肠造口病人在造口术后早期提供具有针对性的信息、情感支持等干预，病人心理困扰情况得到明显改善；曹广菊等[18]采用心理困扰管理量表评分对临沂市某肿瘤医院的177例乳腺癌放疗病人的心理困扰水平进行调查，结果显示48%的病人出现心理困扰；与陈雪姣等[19]的研究结果相一致。但根据韩静等[20]的调查结果显示，100%的癌症病人均有不同程度的心理困扰，81%的病人心理困扰程度达到中重度，提示癌症病人普遍存在心理困扰，需临床医护人员积极关注。此结果差异可能与病人受疾病的症状困扰程度不同，病程差异引起的经济负担不同等因素有关。目前针对癌症病人心理困扰管理的研究仍处于探索阶段，干预模式尚不完善，管理模式适用性及临床效果评价等问题亟待解决[21]。且有关心理困扰的纵向研究报告较少，相关证据有待进一步验证和补充完善。

2.2 心理困扰的影响因素

2.2.1 一般社会人口学因素 仲冬梅等[22]对肝细胞癌病人心理困扰的研究显示，未婚、年轻的病人更容易发生心理困扰，可能与未婚者更缺乏相应的配偶支持、年轻病人的经济及工作负担较年长者更高有关。另有研究表明，文化程度低、家庭月收入低、医疗费用支付方式等经济负担更大的病人，心理困扰的程度更重[18]，与国外的研究结果一致[10]。可能与此类病人缺乏疾病认知、担忧家庭经济状况有关。而对于性别对癌症病人心理困扰影响的研究结果尚存在一定的差异。多项研究发现，女性病人心理困扰程度明显高于男性，可能与女性病人心理较脆弱敏感，心理调适能力更低有关[20,23]；而洪静芳等[24]的调查结果显示，不同性别老年癌症病人之间的心理困扰的检出率差异无统计学意义。

2.2.2 疾病与治疗相关因素 国内研究结果显示，治疗方式、化疗次数、是否转移、病理分型等因素影响病人的心理困扰程度[20,25]。国外一项研究也指出，癌症治疗引起的身体症状，如黏膜炎、疼痛、饮食问题或疲劳，也与心理困扰有关[26]，与王军霞[27]的研究结果相一致。可能由于病人所面临的身体症状困扰程度不同，心理困扰程度也有所不同。而首次接受化疗的病人与多次接受化疗的病人相比，心理困扰程度更重。分析原因在于首次化疗病人不了解化疗副作用，易产生更多担忧和焦虑情绪所致。另有研究发现，疾病认知度也可影响病人的心理困扰程度，疾病认知度高可减少错误认知，形成稳健的心理情绪，因而心理困扰程度也更低[28]。提示临床医护人员应对此类病人更多关注，缓解或减弱负性心理对疾病治疗的影响。

2.2.3 心理社会因素/其他因素 国内学者曾辉[28]在对卵巢癌病人的心理困扰研究中发现，社会支持度、自我效能感、应对方式、生存质量是心理困扰的影响因素，弱化或消除影响因素利于减轻心理困扰。王军霞[27]的研究也显示，社会支持与心理困扰呈负相关，良好的社会支持能够减轻消化系统癌症病人的心理困扰。屈服、幻想等消极应对方式与心理痛苦呈正相关，消极、被动的应对方式，会加重病人的心理困扰程度[29]。相关研究结果显示，疾病不确定感与心理困扰之间存在正相关，疾病不确定感意味着病人疾病相关知识的缺乏，使病人无法预料疾病事件的结果，从而更易出现焦虑情绪[30]。临床医护人员应尽可能为病人提供更多信息支持，降低疾病不确定感的水平，缓解其心理痛苦。

3 心理困扰与感知控制的关系

国外对于感知控制与心理困扰的研究涉及的对象较广泛，研究内容也更丰富。Ranchor等[31]对99例新确诊的癌症病人进行感知控制与心理困扰的相关性研究，结果显示，更多的控制感与更少的心理困扰有中等强度的相关性，且随着年龄增加，感知控制的水平有所下降。Norton等[32]对143名卵巢癌病人的研究结果发现，身体损伤程度越高，对疾病的控制感越低，心理压力越大。表明感知控制是一种潜在机制，通过这种机制，疾病引起的身体损伤会影响卵巢癌病人的心理健康。Barez等[33]对101例女性乳腺癌病人进行为期1年的感知控制和心理痛苦关系的纵向研究，结果表明，知觉控制呈线性增加，痛苦呈线性减少。且这种密切关系与身体状态的演变无关。这些发现表明，知觉控制可以作为疾病心理适应的早期预测因子，增强癌症病人对疾病控制感，将为病人提供更好的情绪状况，减少焦虑和抑郁情绪。

国内关于感知控制与心理困扰的研究多集中于冠心病[34-35]、急性心肌梗死[36]等病人，针对癌症病人的研究较为缺乏。崔芳芳等[37]针对181例肺癌化疗病人进行感知控制与心理适应的相关研究，结果显示，两者具有相关性，即对疾病的控制感越高者，负性情绪越少，更能积极应对疾病，提示医护人员可通过各种方式，提高病人的感知控制水平，以促进其心理适应。张婷等[38]对123名老年乳腺癌病人进行掌控感现状的调查分析，结果表明，掌控感与焦虑、抑郁情绪呈负相关，即对疾病的有效掌控及应对能力越低，负性情绪越明显。分析原因在于掌控感更高的病人自我效能感更高，更善于采取积极的应对策略，从而减少其负性情绪的发生。因此，感知控制对心理健康的调节作用应予以重视，可通过增强疾病信息支持，提升病人的控制感，从而减轻病人的患癌负性体验，改善生活质量。

4 小结

癌症作为一种易复发和较难治愈的慢性疾病，在漫长且反复的治疗过程中极易造成病人产生较严重的心理困扰，影响着病人的疾病进展和生存质量。而在临床工作中，医护人员更多地关注疾病的进展和症状的转归，易忽视治疗给病人带来的心理痛苦，病人的心理健康水平不容乐观。感知控制作为重要的积极心理学变量，可通过其与心理困扰的关系，为癌症病人的心理护理提供新思路。目前我国对癌症幸存者感知控制和心理困扰相关性研究的报告较少，研究内容有待进一步丰富和完善。未来研究应更深入探索癌症幸存者感知控制与心理困扰的相关性，开展纵向研究，掌握其动态变化过程，并采取量性研究与质性研究相结合的方式，为癌症幸存者开展感知控制干预提供理论依据，减轻或缓解病人的心理痛苦，以提高其治疗积极性和依从性，达到延缓疾病恶化，改善生存质量的目的。