宁波某医院基于紧密型医疗运营MDT模式专科运营管理实践

■ 陈亚敏 陈 佳 吴姗姗

公立医院的发展方式及运行模式随着国家医改的深入推进正发生深刻变化，各临床专科作为医院发展的基石，在发展过程中与传统的科室运营模式之间的矛盾逐渐凸显。在快速发展的数据科学年代，如何为临床及经营者提供多学科信息和综合数据分析，搭建符合公立医院实际，并能有效应对专科层面所涉及的资源分配、绩效考核、流程建设、资质审核、技术革新等各种运营问题的专科运营管理体系，从而推动各专科健康高效发展[1]，最终实现医院高质量发展，这是各级公立医院亟待解决的现实问题。

宁波市某医院（以下简称“HM医院”）经过实践探索，通过创建医疗运营MDT模式将医院管理直接延伸到专科层面[2]，以问题为导向，以数字化运营资源为切入点，利用DRGs管理工具、绩效管理工具等，对其进行医疗质量与运营效率方面的分析。通过与临床专科进行分析、交流、反馈，重新配置资源、改进流程、推行专项绩效方案，出具并落实以疾病中心化为导向的内外科协同工作方案，为各级公立医院开展专科运营管理、解决快速发展的学科建设与传统的科室运营模式之间的矛盾提供参考。

1 明确专科运营组织体系及管理模式

1.1 搭建二级专科运营管理体系组织

HM医院在经历了临床科室试点，并结合医院管理要求和现状的基础上，充分发挥党建引领作用，在院党委的领导下，医院通过顶层设计，搭建两级专科运营管理体系。

一级管理架构：由医疗院长担任组长，成立一支由质管科牵头，医务、财务、医保、病案、药学、护理、后勤等领域专家成员组成的专科运营团队，强化职责分工，密切协调配合，实现医院质量与价值协同。

二级管理架构：由运营办牵头，向院内各临床科室组建一批熟悉本科室业务范围、业务流程、学科定位与建设、绩效及成本管控的运营助理团队[3]，并制定专科运营助理职责，作为专科运营架构管理组成部分，起到上传下达、有效沟通的桥梁作用。

1.2 确定医疗运营MDT管理模式

1.2.1 确定项目组成员。质管科1名、运营办1名、病案室1名、医保科1名、医务科1名、药学部1名、医患办1名、护理部1名及后勤1名。

1.2.2 确定项目计划书。由质管科制定全院专科运营分析计划。根据医院战略规划，按发展要素排序，罗列重要科室，以相关疾病中心化为导向，将相关疾病系统科室整合为系列进行专科分析，以“医疗行政查房”为工作方式，并制定相关议程。

1.2.3 医疗运营MDT查房前例会。以医疗业务量、收入及成本要素管理为切入点，重点结合三级公立医院绩效管理（医政DRG）、医保点数法付费管理（医保DRG）等管理指标，通过整合业务流程产生的数字资源，在医疗业绩质量、经济运营效率、病案首页质控、医保结算盈亏、抗菌药物DDD管理等多方面中进行分析，对专科内部运营各环节的组织、实施、控制等进行评价，寻找新的业务增长点，做大做强优势学科的同时，补短板、强弱项，实现专科可持续成长性发展。

1.2.4 医疗查房反馈及解决方案制定。由质管科制定医疗查房计划，通过医疗查房形式将医疗运营MDT分析例会中发现的问题带到临床各专科进行交流，听取临床反馈意见，会后通过总结制定出解决方案，递交院党委会讨论通过，并分解至各部门执行。

1.2.5 总结与回头看。6个月后医疗运营MDT对定向设计的方案与执行情况进行回头看，并进行持续质量改进。

2 专科数据调研及分析：以神经系统科室为例

2.1 专科运营数据取数来源

（1）病例全样本（DRGs医院质量控制数据分析系统）：通过某DRGs系统导出明细样本。（2）医保全样本（医保DRGs医院智慧运营系统）：通过某软件导出医保病人明细样本，结合国新病种基金结算系统预测病种费用的医保盈亏情况。（3）科室实际收入：通过HIS系统取数并配对科室来统计科室实际收入。（4）科室成本：包括医疗业务成本（临床科室直接成本+医技直接成本+医辅直接成本）及全成本。

2.2 专科医疗运营分析

MDT团队于2021年3月针对神经系统科室的医疗质量与运营效率进行分析。通过从专科定位、专科综合能力、省市重点病种（术种）横向情况、疾病系统各医疗组横向情况、病案首页质控、护理质量等多维度回顾性分析（2018-2020），找出该专科的区域影响力及科室重点病（术）种的区域影响力。分析该专科在学科发展方面的优势与差距，给予学科战略发展提供数据支持。同时，在运营效率方面，团队从资源配置、收支结构、绩效考核、效率情况、医保结算盈亏等方面对科室的经济运营效率进行分析，找出影响科室运营的重要因素，以问题为导向进行逐步改进。

（1）病种结构及影响力。分析数据表明神经外科的急性缺血性脑梗死手术、急性缺血性脑血管介入/溶栓在本市范围内具有明显优势，颅内动脉瘤夹闭术/介入在省域范围内具有相对优势，但与SY医院、LHL医院相比还有一定差距。而垂体瘤手术、颅脑损伤的手术、颅内肿瘤手术等开展情况并不理想，与SY、LHL两所医院存在较大差距。神经内科的脑血管病与其他神经系统疾患（主要为脑血管供血不足伴或不伴严重并发症）合计占比约50%，且这两个病种RW值为1.06，需要作为重点病种进行专项提升。

（2）专科综合能力。神经外科2020年CMI值同比增加0.178，比医院总体CMI值高0.5658；三四级手术、尤其是四级手术同比明显提高，四级手术完成全院的 58.46%，综合能力进一步提升。神经内科2020年CMI值同比有提升，但低于医院总体CMI值。RW主要分布区间为0.8～1.2，占43.18%，需要关注RW≥2（脑炎脑膜炎脊髓病）的占比连续三年呈下降趋势，RW＞1的脑血管病、神经系统变性疾病及脑血管供血不足伴严重并发症病例数减少。

（3）平均住院日。神经外科2020年平均住院同比增加1.81日。时间消耗指数1.12，说明病人周转速度下降。需要关注的是，该科30天以上病人的绝对数量在上升。神经内科也存在平均住院日延长情况。2020年平均住院日同比延长0.69天，30天以上住院病人占比提高了0.10%。神经内科年度、半年度出院人数近三年呈连续下滑趋势。

（4）医疗收入结构。神经外科医疗服务收入增长14.68%，高于医院平均增长水平（全院平均增长7.75%），但需要关注优势病种中存在耗材占比高于同级别其他医院的情况。该科优势术种为高耗材使用的术种。神经内科收支结构不合理，医疗服务收入同比下降12.28%。特别是治疗收入较少；检查检验收入占比过高，占总收入54.97%。

2.3 出具（神经系统）专科质量提升和运营改善计划报告

2.3.1 基于两科现有优势病种，做大做强脑血管病。（1）建议成立脑血管病中心，以两个科室脑血管病组为基础，搭建神经中心初级模式。神经外科在目前拥有两位副主任的情况下，根据其专长特点，按照脑血管病及非脑血管病组合理分配床位资源。根据神经内科2020下半年及2021前两个月床位使用率情况，建议开辟出5张床位作为脑血管日间病房，主要用于收治神经内外科的脑血管造影病人。利用高级卒中中心影响力推进脑血管病联盟建设。（2）改善预约检查模式，缩短住院天数。对于脑血管病人，尝试开展头颅CTA和颈动脉CTA同时检查，缩短平均住院日。（3）精细耗材管理。细化神经外科耗材管理，对照国内标杆医院严格管控普通手术耗材，医院另设四级手术绿色通道解决高等级、疑难、填补空白等手术耗材需求。

2.3.2 扩大非脑血管病神经科病种资源。（1）积极扩大神经内科、神经外科专科门诊力量，支持开展各项专科亚专科。鼓励开展神经内科心理认知测验门诊，由神经内科医师坐诊，面向全院开展各项心理认知测试。鼓励神经内科继续拓展神经肌肉亚专科及其他亚专科发展。（2）建立头颈显微外科多学科技术培训平台。为开展显微手术的相关学科神外、五官、口腔、眼科、头颈外科等搭建技术练习的场所及学科交流的环境。由神经外科主任牵头，提供空间及投入显微手术设备，定期开展沙龙等活动，展现医院综合实力的同时开展培训，利于宣传，有助于多学科融合发展。（3）加强神经内科、神经外科内部管理。神经外科加强费用管控，关注医疗费用占比，控制耗材。加强两个科室住院床日管理，缩短术前待床时间，重点关注30天以上住院病人。对于病情稳定患者及终末期临终患者，借助分级诊疗相关制度优先安排分流治疗。

2.4 专科改进计划的执行落实

MDT小组将专科质量提升和运营改善方案递交医院党委会进行讨论落实。同时成立四级手术管理小组，予以解决四级手术流程中的人员资质、新技术准入、耗材设备需求、纠纷责任和医院流程等问题。

3 专科管理实践成效

2021年神经外科CMI提升0.0466、平均住院日缩短2.62日、出院患者RW≥2同比增加51人、三四级手术同比增加87台（占比达80.03%）、四级手术同比增加76台（占比达46.79%）。2021年神经内科CMI提升0.0345、平均住院日缩短1.21日、出院患者RW≥2同比增加26人。

整个MDT团队经过对临床科室的分析、走访、探讨、交流，设计方案，分步实施，至2022年6月，医院CMI同比增加0.0226；出院患者手术占比达42.28%，同比提高0.76个百分点；出院患者四级手术量同比提升34.75%；医疗服务收入占比提高1.81个百分比。专科脑梗死平均住院日同比缩短1.1天。胃肠外科开展快速康复，同病种住院费用平均每例节约5000元，降低11.6%，平均每例减少住院天数4天，下降36.2%。住院患者结构趋于合理，临床质量不断提升，更符合三级综合性公立医院的功能定位。

4 讨论

国家卫生健康委医政医管局于2022年7月31日发布《公立医院高质量发展评价指标（试行）》[4]，在公立医院高质量发展要求背景下，专科能力水平已成为评价公立医院能力提升维度的关键指标[5]。深度挖掘医院潜力、合理配置资源、提高运营效率，已成为大型综合性医院迫在眉睫的战略部署[6-7]。而医疗运营MDT模式正好满足了医院对于医疗质量管理、运营效率管理的需求，有助于提高医院运营管理的规范化、标准化和精细化水准[8-9]。

4.1 作为传统组织架构的补充，医疗运营MDT能够服务医院战略决策

医疗运营MDT模式是医院运营的一个重要组成部分，作为医院直线组织结构模式的补充，既能保证各条业务线的专业性，又能增强解决综合性问题的灵活性。它的建立与实施为医院领导决策提供有力的数据支持，有助于医院在未来的战略规划中处于领先地位。该模式支撑了医院在医疗运营过程中的精细化管理及医疗质量、运营效率的监测等方面的需求。

4.2 紧密协作、多线分析有助于医疗运营MDT实现管理价值

医疗运营MDT模式的角色包括院长、财务总监、临床科室主任、医疗质量管理科科长、医务科长、医保科科长、病案统计室主任、药学部主任、医患办主任、护理部主任和后勤主任等，指标分析量级为年、季、月、周、日，分析主题涵盖CMI、门急诊人次、出院人次、病种结构、RW≥2病例数及占比、平均住院日、床位使用率、三四级手术量及占比、治疗操作量及占比、医疗总收入（剔除药耗）、医疗服务收入及占比、床均收入、人均收入、收支结构、人员经费支出占医疗服务收入比、医保盈余、病案首页质量、DDDs使用情况、医疗事故发生率、绩效考核指标完成情况等。因此其在医院运营管理工具中有其显著的优势，区别于其他单线数据的应用。

4.3 深挖优质诊疗组业务模式，总结推广优秀经验

三四级手术的量与占比是衡量医院医疗水平的重要指标，也是体现医院外科能力并影响CMI值的重要关键项。应用医疗运营MDT模式，在分析外科片区三四级手术的过程中通过对相似疾病、同一组别、不同诊疗组的手术开展方式，及其均次费用、均次药费、均次耗材费、平均住院日及RW值的对比，更真实地体现分析结果，并从中选取最佳内外科协同方式及临床路径方案进行总结推广，可有效实现医疗质量水平和管理效率的双提升。