宋桂华应用玄芦消腺汤论治儿童腺样体肥大*

刘洁，宋桂华，张题培，任芳芳，包贝贝

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

腺样体是咽鼓管口内侧鼻咽上部淋巴上皮组织的集合[1]。腺样体在人体儿童时期趋于增大，通常在6或7岁时达到最大，然后在青春期退化[2]。因炎症刺激，腺样体可出现病理性增生，主要表现为睡眠打鼾，张口呼吸，腺样体面容，常伴扁桃体肿大，易并发中耳炎、鼻炎、气管炎等疾病，也可引起儿童生长发育障碍及心理健康问题[3]。腺样体肥大儿童时期发病率较高，一项系统回顾和荟萃分析表明，儿童腺样体肥大患病率约为34.46%[4]。治疗上，西医常用鼻皮质类固醇、抗组胺药、白三烯受体选择性拮抗剂等药物保守治疗[5]。保守治疗欠佳后多采用手术治疗，目前腺样体肥大手术指征尚不明确，其术后并发症及感染率较高，在减轻症状和改善生活质量等方面的有效性尚未得到严格评估[6]。腺样体属于人体淋巴系统的一部分，具有一定的免疫功能，切除后对患儿成长有一定影响[7]。疗效的不确定性、对手术以及鼻喷激素的顾虑，使得许多家长寻求中医治疗。

宋桂华教授为河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授、博士研究生导师，从事儿科呼吸专业30余年，尤善应用古方化裁治疗儿童呼吸道相关疾病。宋桂华治疗儿童腺样体肥大经验丰富，认为此病外因责之于风热侵袭，热毒壅结，内因责之肺脾不足，运化失常，为虚实夹杂、本虚标实之证，临床上分急性期和缓解期。宋桂华化裁古方，拟玄芦消腺汤辨证论治该病，治疗主次分明，化痰散瘀贯穿始终。笔者有幸跟师学习，现将宋桂华的学术思想和经验总结如下。

儿童腺样体肥大归属于中医“颃颡不开”“鼾眠”“痰核”“窠囊”等范畴[8-9]。腺样体生理解剖位置与古代文献中提及的“颃颡”相似，如《灵枢·经脉》载“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”。杨上善注曰：“喉咙上孔名颃颡”[10]。张志聪在《灵枢集注》中亦载：“颃颡在会厌之上，上腭与鼻相通之窍也”。《灵枢·忧恚无言》将“颃颡”的功能描述为“分气之所泄也……颃颡不开，分气失也”。张仲景认为颃颡之窍不开，清气不行，浊液而聚[11]。腺样体肥大常表现为睡眠打鼾，《诸病源候论》载：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也”，其责之咽喉气有不和，冲击而作声。《医学见能》认为，“鼾有声，喉中漉漉不利者”是痰气交阻所致。朱丹溪在《局方发挥》中提出：“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊”。气的运行失常，气机紊乱影响津液输布和血液运行，津液输布失常则停聚成痰，血运不畅则形成瘀血，津血同源，两者相合而成痰瘀互结。清代喻嘉言认为脾胃运化失常，水液停聚生痰而致窠囊发生，所著《寓意草》道：“窠囊之痰……生长则易，剥落则难”。现代研究发现，腺样体肥大镜下形态与古文献中描述的“窠囊”一致[12-13]。有文献表明，“虚损-痰瘀”是多种慢性疾病的发病机制，腺样体肥大亦是如此[14-16]。

宋桂华认为，儿童腺样体肥大病因病机虚实夹杂，本虚标实。一方面，小儿发病容易，常感受风热外邪，致肺卫失调，而肺开窍于鼻，邪气循经上犯于鼻咽，热盛伤津，炼液成痰，气血郁结，热痰瘀胶结于咽喉，致腺样体肥大。《疡科心得集》有言：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆心络，结聚咽喉”。《素问·阴阳应象大论》亦有“热胜则肿”的说法。另一方面，小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾不足，脾失健运，水液运化失常，痰湿内生，上储于肺，阻遏气机，而肺朝百脉，主通调水道，气机不顺有碍气血津液运行，痰壅血瘀，日久化热，郁结于鼻咽部，致使腺样体肥大缠绵难愈。故腺样体肥大的病机在于感受外邪，热痰瘀交阻，肺脾不足，痰瘀贯穿始终，属本虚标实之证。

宋桂华根据儿童腺样体肥大病因病机特点，将此病分为急性期和慢性期，临床易于把握。急性期患儿感受外邪，热郁血结痰阻，壅于咽喉，表现为夜间睡眠打鼾加重，张口呼吸，咽红，舌红苔黄，脉数，或伴发热、扁桃体肿大、便秘等。慢性期患儿余邪留恋，热象消减，肺脾亏虚，痰瘀难祛，症见长期睡眠打鼾，张口呼吸，面色萎黄，乏力，食少，便溏，舌淡苔白，脉沉弱或沉涩，或伴注意力不集中，精神欠佳，面容改变等。

1 玄芦消腺汤热证方肃清热痰瘀，祛其标

急性期应用玄芦消腺汤热证方，组成：玄参、芦根、金银花、连翘、桑叶、菊花、桔梗、炒牛蒡子、僵蚕、蝉蜕、姜黄、川芎、赤芍、生甘草。该方以银翘散、升降散、四妙勇安汤三方加减而成。银翘散本为温病大家吴鞠通所创，其在《温病条辨》有言：“太阴风温、温热……但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”[17]。银翘散主治温病初起，为辛凉解表的代表方。本方去银翘散中薄荷、荆芥穗、淡豆豉、竹叶，减其解表之力，保留芦根、金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、生甘草，加桑叶、菊花重用清热解毒之效。升降散首载于清代医家杨璿的《伤寒瘟疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药组成，用于治疗湿热疫。杨璿认为，温病得之于天地杂气，杂气伏郁血分，皆为火毒，并提出“病在上焦，升而逐之，兼以解毒”[18]。腺样体肥大病位为上焦咽喉，取僵蚕、蝉蜕两味药物，其一以其质轻上浮之性，引清气上行，开达气机，其二僵蚕味辛能散、咸能软坚，《本草纲目》载：“蝉，主疗皆一切风热证”[19]。两者相合，化痰散结，散风消肿，加之姜黄破血瘀气结，活血行气。小儿脾常不足，故去大黄以顾护脾胃，加川芎、赤芍增强其活血化瘀、凉血清热之效。方中亦寓有四妙勇安之意，四妙勇安汤见于清初陈士铎所著的《石室秘录》，由玄参、金银花、当归、生甘草而成，主清热解毒，活血止痛[20]。玄参泻火解毒、养阴散结，现代研究表明，玄参具有较强的抗炎消肿效果[21-22]。因方中姜黄、川芎、赤芍活血化瘀之力已足，故去当归。本方14味药以玄参、芦根为君，全方共奏清热化痰、祛瘀散结之功。

2 玄芦消腺汤调理方清余邪，补肺健脾治其本

慢性期应用玄芦消腺汤调理方，组成：玄参、芦根、太子参、茯苓、麸炒白术、赤芍、川芎、夏枯草、桔梗、生地黄、牡丹皮、泽泻、陈皮、甘草。较之“热证方”，本方大减清热解毒药味，仍以玄参、芦根为君，旨在清余邪之热。合入四君子汤，健脾补肺。四君子汤出自宋代《太平惠民和剂局方》，为益气健脾的代表方，其在临床上应用甚广，可提高患儿免疫水平，减少呼吸道感染次数[23]。小儿为“纯阳”之体，生机蓬勃，发育迅速，不宜大补，故改人参用太子参，太子参又称孩儿参，为补气药中一味清补之品，尤宜儿童使用[24]。川芎、赤芍、牡丹皮、生地黄、夏枯草凉血清热、活血化瘀，解毒散结，助君药清除余邪，其中赤芍、牡丹皮为温热病临床常用药对。桔梗、陈皮化痰、宣肺理气。泽泻泄热、化浊降脂，《神农本草经》记载泽泻可“养五脏、益气力”。现代研究发现，泽泻有抗炎，抑制炎症细胞增生，抗菌降脂的作用[25]。本方清补相合，清散活血而不伤正，补益平和而不滋腻。

3 验案举例

患儿，男，3岁6个月，2021年7月5日初诊。主诉：睡眠时打鼾半年。患儿半年前出现睡眠时打鼾、张口呼吸现象，且扁桃体经常化脓，曾于当地医院查鼻咽侧位片，示腺样体肥大，建议手术治疗，患儿家长拒绝，后间断经中西医治疗，未见明显好转。为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊，复查鼻咽侧位片示：A/N约0.90，腺样体Ⅲ度肥大。症见：睡眠时打鼾，张口呼吸，刚入睡汗出多，易醒，无头晕、头痛等不适，纳欠佳，二便调，舌红苔薄黄，脉数。查体：咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，心肺听诊无异常。诊断为腺样体肥大，中医证属热痰瘀结，治以清热化痰、祛瘀散结，予玄芦消腺汤加减，处方如下：玄参9 g，芦根15 g，炒牛蒡子6 g，僵蚕10 g，夏枯草10 g，皂角刺15 g，醋鳖甲10 g，连翘15 g，金银花10 g，蒲公英10 g，炒莱菔子6 g，炒山楂10 g，当归10 g，生薏苡仁15 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，浓煎服。

二诊：2021年7月28日，患儿睡眠打鼾较前稍有好转，睡时汗出减少，无头晕、头痛等不适，纳欠佳，二便调，舌红苔白，脉浮。查体：咽部略充血，扁桃体Ⅱ度肥大，心肺听诊无异常。上方去炒牛蒡子、僵蚕、蒲公英、炒山楂、当归，加丝瓜络10 g，桔梗 10 g，太子参10 g，赤芍10 g，川芎10 g，白芷15 g，昆布10 g，白术15 g，防风10 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，浓煎服。

三诊：2021年8月20日，患儿上症继续好转，继予前方14剂，每日1剂，浓煎服。

四诊：2021年9月11日，患儿症状较前明显减轻，睡时仍有少量汗出，纳稍差，挑食，二便调，舌红苔白，脉浮。查体：咽部无充血，扁桃体Ⅱ度肺大，心肺听诊无异常。上方去昆布、防风，加醋莪术9 g，炒山楂10g。14剂，每日1剂，浓煎服。

五诊：2021年10月15日，患儿现睡时稍有打鼾、张口呼吸，较之前明显减轻，睡前少量汗出，纳差，挑食，二便调，舌红苔白，脉沉缓。查体：咽部无充血，扁桃体Ⅰ度大，心肺听诊无异常。予玄芦消腺汤加减，处方如下：芦根15 g，太子参10 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，煅牡蛎15 g，麸炒芡实10 g，白芷15 g，炒莱菔子6 g，炒神曲10 g，炒白扁豆10 g，陈皮10 g，防风10 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，浓煎服。

按语：患儿初诊时，腺样体肥大兼有外感之象，治当清热化痰、祛瘀散结，故用玄芦消腺汤加减，方中玄参、芦根、炒牛蒡子、僵蚕、夏枯草、连翘、金银花、蒲公英祛风热之邪，解毒散结；皂角刺消肿托毒，《本草汇言》曰：“皂荚刺，拔毒祛风，凡痈疽未成者，能引之以消散”；当归、醋鳖甲活血软坚散结；炒莱菔子、炒山楂、生薏苡仁健脾祛湿、开胃消食；甘草清热解毒兼以调和诸药。2诊之时，患儿已无外感之证，故去祛风清热之药；患儿易汗出，加太子参、防风、白术顾护正气，固表止汗。患儿症状较前稍改善，扁桃体肿大，加赤芍、川芎、白芷、昆布增强活血化瘀、消肿散结之效。3诊之时，患儿症状逐渐改善，故继予前方口服。4诊之时，患儿症状有明显好转，去昆布、防风，加醋莪术、炒山楂增加活血破积之效，尚可消食化积，缓解患儿纳差。5诊之时，患儿经过前4诊调理，热象已消，睡眠打鼾、张口呼吸尚有，扁桃体Ⅰ度肿大，故治以补肺健脾、化痰祛瘀。患儿共就诊5次，睡眠打鼾、张口呼吸明显好转，服药期间未再有发热、扁桃体化脓等症状。电话回访，患儿诸症已消，家长较为满意，未再复诊。

4 结语

腺样体肥大与小儿生理病理特点密切相关，发病率高，可造成患儿面貌、学习、品行、情绪等多种身心问题，及早干预治疗显得极为重要[26]。宋桂华认为，此病与患儿反复感邪，气血津液运行失常，脏腑功能失调密切相关，病程多迁延日久。宋桂华在临床中博采众方，拟“玄芦消腺汤”分期论治该病，急性期用药重在肃清热毒之邪，祛其标；慢性期用药重在补益肺脾，护其本，全程兼顾化痰散瘀。此方在小儿急慢性乳娥的治疗中亦有良好疗效。