从风论治自身免疫性肝病*

范航，孙凤霞，李晓玲

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease，ALD)是一类免疫介导引发肝脏组织损伤和肝功能异常的临床疾病，包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)，和IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-SC)及两种病变特点的重叠综合征[1-2]，如AIH/PBC重叠综合征。现代医学认为，自身免疫性肝病的发生与遗传、代谢、环境密切相关。至今，该病发病机制仍未完全明晰。由于缺少特效治疗药物，糖皮质激素、熊去氧胆酸等其临床一线药物尽管可使患者获得一定改善，但仍存在部分患者应答不佳、长期药物使用引发不良反应、病情反复不能完全根除等方面不足。而作为最佳治疗方法的肝移植价格昂贵，难以普及开展。中医药具有整体调控、辨证论治的独特优势，在临床实践中体现了疗效持久可靠、药物毒副作用小的优点，中西医协同治疗，优势互补，可增强疗效，减少毒副作用，提高药物应答率，控制病情，降低疾病复发概率。

ALD虽以现代发病机制而命名，但根据临床表现，可将其归为“胁痛”“黄疸”“积聚”等中医病名范畴。当前，相关中医理论与临床文献、研究论述对本病病因认识少，病机阐述相对较多，将本病病机特点概括为“湿”“热”“瘀”“毒”“虚”等[3-6]，临床上常运用清热利湿、活血化瘀、疏肝理气、补肾健脾等法，组用名方或自拟方药应用。各家立法、处方、病证相互缺少联系和统一性。通过探析ALD中医病因、发病机制、证候演变规律和立法处方，发现ALD发生与“风”密切相关，“风”邪沟通连接了“湿”“热”“瘀”“毒”“虚”等病理因素，其发病机制和临床表现特点符合“风”邪致病特性，立法处方思想与“风”论治存在一定联系。相关基础和临床研究也表明，风药在ALD运用中可取得良好效果，且具备科学证据佐证，现就ALD从风论治进行探讨。

1 肝的生理病理特点易致“风”生

风乃春生之气，随春日一阳之气流行而生，风气布散，万物萌生，生机复苏。《素问·阴阳应象大论》云：“神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝”；“风气通于肝”。肝主疏泄，条畅一身之气机，为将军之官；司藏血，可储藏血液，调节血量，素有血海之称，因而“体阴”与“用阳”特性兼具于一身。《临证指南医案·肝风》云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。肝用条畅，气顺通达，血脉畅行，肝体不因藏血而过于壅滞；肝体充沛，血可济气，又制其亢，以使肝用不过。病理状态下，肝阳易亢，肝阴常亏，由于不受藏血之用的制约而疏泄失职，肝气亢逆，风火内生。如《陈良夫专辑》言：“在一切肝病中，如肝气、肝火、肝风、肝阳，皆和肝体不足、肝用太过有关”。

2 “风”邪参与ALD的发生

2.1 ALD的免疫失常与“风”邪有关免疫系统具有免疫监视、免疫清除、免疫防御功能并且对自身脏器的“本己”免疫耐受，参与协调人体内环境的稳定。处于稳态下的免疫系统功能既不低下，又不过于亢盛，是人体阴阳调和在现代免疫学视角下的一种表现；而自身免疫性疾病由于免疫耐受减弱或缺失引发了对自身器官组织的攻击和损伤，是阴阳失调，正邪不辨，敌我不分的结果，正如《素问·八正神明论》所谓：“阴阳相错，正邪不分”。作为主要受损器官在肝脏的一种免疫异常性疾病，自身免疫性肝病中医总体病机亦是如此。此外，秦丹梅等[7]研究发现，免疫发病机制参与的过敏性疾病、结蹄组织性疾病、自身免疫性疾病等都具有“风”邪致病特点，风的概念与免疫应答过程有关，风气过亢会导致免疫功能过亢的自身免疫性疾病。此外，风邪也与炎症细胞因子有密切联系[8]，ALD中炎症细胞因子常高表达[9-11]，因而中医风邪致病与自身免疫性肝病存在一定联系。

风邪为患，致病广泛，牵涉阴阳，波及气血，脏腑难安，ALD常常伴随其他免疫相关性疾病如甲状腺炎、溃疡性结肠炎、干燥综合征等同时出现[4]，而从风论治或运用代表方药治疗溃疡性结肠炎、干燥综合征相关研究文献不在少数[12-15]。

2.2 内“风”产生的体质基础临床研究表明，ALD的主要发病人群以中老年女性为主，阴虚、气郁是这一年龄ALD患者突出的体质特点[16-17]。

2.2.1 肾精亏虚，阴阳动荡，内“风”暗生《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更，发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” 肾为先天之本，人身阴阳之根。人体阴平阳秘，气血通畅，均有赖于肾精充盈和其气化功能正常发挥。中老年女性肾精虚衰，气化已不及青壮年之时，阴阳调和的关系难以长期维持，而失调已是常态，如失眠、心烦等表现在临床多常见。若阴阳失调过度以致气机动荡不安，可由肾及肝，引发肝失疏泄，而内风暗生。

中医“肾”的功能与现代医学神经-内分泌-免疫网络(NEI)密切相关，肾虚影响生命活力，通过NEI可使下丘脑-垂体-靶腺轴功能失常，引发T淋巴细胞、白细胞介素2免疫细胞及因子的功能活性改变，从而表现出免疫系统功能紊乱[18-19]。现代研究显示，处于这时期的女性免疫系统功能出现某些紊乱，自身花环形成率与自身淋巴细胞增殖反应不适当地增强，提示免疫功能异常增强[20]。

2.2.2 素性忧虑，气郁生热，耗血生风女子以肝为先天，以血为本，经、孕、产、乳数伤肝肾，而女性素多忧虑抑郁或急躁恼怒，情志不调，所愿不遂使得其肝肾亏虚，气机郁滞，肝失疏泄更为严重，本应和畅流通的气机郁滞日久，可化热伤阴耗血，引发内风。有关免疫功能与心理精神状况的研究表明，负面的心理情绪如焦虑、抑郁使患者免疫功能指标下降，抑制机体细胞免疫和体液免疫功能，对于疾病好转、康复不利[21-24]。女性患者忧郁焦虑的性格偏向也与本病的发生、发展存在一定关系。正如《灵枢·本脏》曰：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”

基于主要发病人群的体质特点，ALD的内“风”产生基础具有中医理论和西医研究的双重支撑，也呼应前文中所论述的“风”与免疫功能失常相关，相关研究有待完善和深入挖掘。

2.3 ALD中医病因病机亦不离“风”中医认为，ALD病机以肝脾肾亏虚为根本，病性证素以阴虚、湿阻、血瘀、精亏为核心[16，25]。本病患者多年老体弱，肾阴亏耗，或先天不足，肾元亏损。而情志不畅，肝气不畅，藏血失职，可久损及肾；若饮食不节，思虑过度，劳逸无度，则损伤脾胃，运化无力，精微乏源，真阴不足。肾阴亏虚，水不涵木，肝体失养，难制肝用，化生内风，乘犯中土，脾失健运，水谷不布，水聚湿成，久而气阴俱损，湿阻气滞，邪热壅滞，血脉阻塞，而“湿”“热”“瘀”等病理因素与“风”勾结为患，互相影响，不仅湿难散、热难消、瘀更重，而且热盛生风助风、湿阻瘀遏，更加重气机失调，进一步影响肝之疏泄，风邪自然难以速消。风湿相搏，胶着难化，热阻夹瘀，故而自身免疫性肝病病程长、病位深，病势缠绵，药虽见效但因邪伏深处，病情多反复无常。严重之时，水停气滞血瘀于腹中，肝脾肾阴阳俱亏虚，可向鼓胀即肝硬化方向发展。

综上论述，ALD的临床表现与发病特征与“风”密切相关，涉及肝脾肾三脏，其中，肾不藏精，封蛰失司是内风产生根本原因；肝失疏泄，风气亢逆是内风产生直接原因；脾土衰弱，化源不足则使得病情进一步恶化。风源在肾、风生在肝，风犯在脾，夹湿合瘀，伤阴耗阳，损正助邪，为害甚重，不容忽视。

3 ALD临床表现和发病特征符合“风”邪致病特点

3.1 内风伏藏，伺机而发，速病而重本病起病隐匿，早期风邪伏藏于内，多无临床表现或临床变现不明显，常因乏力、嗜睡等非代表性症状而被忽视。风性多变，若失于诊治，在病毒感染、疫苗接种等触发因素下正气速衰，毒邪猛攻，内风夹湿，合热瘀阻，乘虚作乱，病情进展迅速，病势笃重，造成不可逆的终身肝损伤。

3.2 外风乘袭，与内相应，多邪为患尽管ALD中AIH、PBC、PSC、IgG4-SC等病临床表现各有不同，但黄疸、瘙痒、干燥、关节痛等症状体征出现频率高，有一定代表性，且与风邪致病特点关系紧密。不论是内风，还是外风，都与本病临床特点相关。

就黄疸而言，《金匮要略》曰：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，瘀热以行，又曰黄家所得，从湿得之”。《黄帝内经》云：“风气与阳明入胃，循脉而上至目眦，其人肥，则风气不得外泄，则为热中而目黄”。黄疸为病，湿热内盛，气机不畅，血脉瘀阻，湿热虽外泛肌肤，但外受于风却不得发散，故而周身发黄、目睛黄染。

与黄疸同时发生的瘙痒、关节疼痛也离不开风邪，《外科大成》有云：“风盛则痒”。《外科证治全书·痒风》提出：“痒风遍身瘙痒，并无疮疥，搔之不止”。风邪善行，走窜经络，袭扰周身，以致肌肤气血失和而出现突发瘙痒，遍及全身，在体虚之时外风亦可乘虚而入，内外之风相互勾结为患，其瘙痒更为严重。《诸病源候论》曰：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故瘙痒也。”风本阳邪，津亏血燥既可生风，又可因风所伤，风热相合，内盛外迫，上延口鼻，外犯肌肤，故可见口眼、皮肤干燥；风为百病之长，夹邪众多，湿阻热郁，气血壅塞，痹阻脉络，不通则痛，关节疼痛时常发作，如AIH患者常伴有急性游走性大关节炎、皮疹、丘疹等，为风邪合浊毒侵犯机体，游于肌表，破坏免疫所致[26]。

4 风药在ALD临床中的运用特点

风药指具有祛散外风、平熄内风功效的中药，包括解表药、祛风湿药、活血祛瘀药、平肝熄风药等范畴。上述药物大多性温味辛，李东垣曰：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也”。风药借风能胜湿，行气、升阳、通阳，具有能升，能走、能散、能窜特性，故而在临床运用风药不仅可起到祛除内风、平熄内风的作用，还可通过风药达到疏肝理气、健脾升阳、除湿化痰、通脉活血的效果。

4.1 风药的运用特点

4.1.1 滋阴熄风 解郁透热肝肾阴虚贯穿ALD发展始终[16，25，27-28]，肾精虚损，水不涵木，肝体失养，肝用失职，气失疏泄，阳亢阴虚，虚热生风，复受外邪，引动风热，窜扰不宁，时息时作，治当滋肾补精，补阴养血，平熄虚风，以麦冬、生地黄、当归、女贞子、山茱萸等药为代表，可选用杞菊地黄丸、六味地黄丸、一贯煎[28]等方。ALD正虚日久，不可贪求一时之效而壅塞峻补，宜缓图长计而补益得法。风药轻灵通散，在滋补肝肾基础上可选用柴胡、薄荷、蝉蜕、川芎等药，既可外透虚热，又可风行雨布，热消气顺，条达肝气而不致壅补填塞，内热郁遏。

4.1.2 健脾升阳、理气除湿乏力、纳差、腹胀是ALD常见临床表现，多责之脾虚不运，精微不布，酿生湿浊，其性黏滞、重浊，缠绵难除。本病病程长、病位深，病势迁延的病情特点与“湿”也密不可分。《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。脾虚湿盛，气机阻滞，在应用茯苓、薏苡仁、白术、砂仁的基础上联合防风、白芷、柴胡等，不仅发挥其化湿行气之功，而且又可达抑木扶土，健脾制肝之效。若气滞生热，湿热胶结，除使用茵陈、虎杖、郁金等药清热利湿，还可考虑应用秦艽、金银花等风药透达湿热。

湿本阴邪，困遏脾阳日久，若致阳气式微，理当温化寒湿，扶助脾阳。风药性多温燥，温以散寒，燥以化湿，又可通达阳气，升散湿浊，白术、黄芪、干姜等温阳补气健脾之药与羌活、桂枝、香薷等风药相合，辟除寒湿，助增疗效，代表方为李东垣所创制的升阳除湿汤。

4.1.3 化瘀通络，活血除风中医认为，络脉是气血运行的终末场所[29]，久病多虚，久病入络，络脉病变具有“多虚多瘀”的特点。ALD的发生发展牵涉络脉，同样具有“多虚多瘀”的特点，肝肾不足，精血亏虚，不仅络脉失养，血络涩滞，而且虚风内生，因风生变[30]，气血灌渗、疏布失常，引发气血在全身的分布、运行严重紊乱，以致诸症群起，证治棘手。因此，注重滋补肝肾，养血熄风治法的同时，运用风药可借助络脉灌渗精微，流注气血的作用，发挥自身疏利通达、开壅去滞的药效，恢复气血在络脉的运行通畅。正所谓“治血也治血，血行风自灭”。

ALD临床常用丹参、郁金、赤芍[16，31]等活血药物，但上述药物多偏苦寒，虽有活血化瘀之功，亦恐其有寒凉阻遏之弊端，稍加辛温风药，既可增强活血之效，又可佐制性味之偏，以荆芥、川芎、白芷为代表，如《神农本草经》载荆芥可“破结聚气、下瘀血”；川芎“主中风入脑，头痛，寒痹……妇人血痹，无子”；《日华子本草》谓白芷有“破瘀血”之功。

中医临床以辨证论治为指导思想，ALD从风论治应将“辨证治风”与“风药治风”充分结合，重视健脾补益肝肾之法，在常用中药的基础上，联合风药，充分发挥其疏肝通利、升阳除湿、活血通络之功，将有益于临床疗效的提升。

5 “风药”作用的现代研究

有关中药治疗自身免疫性疾病的药理学研究也为从“风”论治ALD提供了一定科学证据。中药在治疗自身免疫性疾病和免疫系统疾病中具有的抗炎和类激素样作用已被揭示，其中，风药在抗炎和抑制免疫作用方面效果突出。显而易见的是，运用风药与运用激素药物、保肝抗炎药物治疗本病在现代药理作用的本质上具有一致性。研究表明，秦艽、汉防己、细辛有显著的抗炎和促皮质激素分泌作用[32]；徐长卿主要化学成分丹皮酚具有确切的抗炎、抗过敏、免疫调节作用，是治疗自身免疫病主要药物之一[4]；豨莶草提取物及化学成分的药理活性研究大多集中在抗炎及抗栓方面，在黄疸型肝炎的治疗中效果显著[33]。江南等[34]在整理、总结中药祛风除湿的文献时，发现祛风除湿药对细胞免疫、体液免疫、自然杀伤细胞、吞噬细胞、多种淋巴因子以及非特异性免疫功能均有抑制作用，可显著抑制相关免疫分子，从而改善病理，推测中药祛风除湿的本质是抑制自身免疫[34]。祛风药治疗风邪所致疾病的研究表明，应用该类药物可降低相关炎症细胞因子的数值，改善临床症状[8，35-36]，至于在ALD中能否发挥相似的作用，还有待进一步研究予以证实。

6 总结

中医视角下的肝脏生理病理特点是风邪发生的基础，本病临床特点与“风”邪致病密切相关，“风”与“湿”“热”“瘀”“虚”等病理因素相互联系、互为因果。现代医学认为，风邪致病与免疫系统疾病密切相关，风药类具有抗炎、类激素样作用。从风论治为现代医学研究和阐释本病的中医治疗机制提供了更具意义的立足方向和切入点，以融合中西，贯通中外。鉴于本病致病因素并非仅有风邪以及过用风药将带来伤阴动阳，乱血扰气的不良后果，故拘于风邪论治实不可取。当谨守病机、各司其属，在辨证施治、立法处方的基础上适加风药以增药效。

当前，中医药治疗ALD还需要进一步推进理论基础研究深化、开展更具价值和代表性的临床研究、构建规范诊疗体系等方面工作，同现代医学一道，优势互补。不断改善患者症状体征，提高生活质量，为延缓自身免疫性肝病向肝硬化、肝癌方向发展赢得宝贵机遇与时间，使患者充分受益。