胡凯文论治局部晚期乳腺癌

李靖华，胡凯文，杨丽惠，肖 俐，纪 国，田 桢*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078；3.新乐市中医医院，石家庄 050700）

局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）是指原发灶直径＞5 cm，或肿瘤侵犯胸壁或皮肤，或同侧锁骨上淋巴结转移的乳腺癌[1]，皮肤溃疡被认为是其重要特征之一[2]。由于多程治疗失败、局部皮肤破溃等特点，LABC 成为乳腺癌临床诊疗中的难点。胡凯文教授为第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第六批北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都名中医，在40 余年的临床实践中，从邪火立论，对局部晚期乳腺癌提出独特认识，从局部与全身阴阳失衡的角度出发，重视内外同治，疗效颇佳。

1 病因病机

胡凯文认为，LABC 为病变局部的多种病理因素在多方面的作用下从阳化火、胶结杂合形成邪火，并最终形成阴阳俱盛的局部肿物。邪火炽盛是LABC 的基本病机，并进一步导致局部肿物与全身状态的失衡，局部肿物多为阴阳俱盛，而全身则最终进展为阴阳两虚。

1.1 邪火炽盛是基本病机 乳腺癌在中医理论中属“乳岩”的范畴，历代医家多有论述。而LABC 为乳岩进展到终末期的表现，局部的火毒较一般类型乳腺癌更甚[3]。乳房气血充盈，因而在病理状态下更易从阳化火，邪火炽盛，灼损形体，临床表现为局部肿物焮赤灼手，甚则皮肤破溃。

乳房为肝经、胃经循行所过，气血旺盛。陈实功在《外科正宗》中指出：“乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属。”《素问》中则提到：“阳明常多气多血，厥阴常多血少气。”加之乳房内部脉络丰富，因而气血汇聚于此，在病理状态下，病变更易从阳化火[4-5]。清代医家傅青主在《青囊秘诀》中将乳岩的病机概述为“厥阴之气不行，阳明之血沸腾”。病理状态下，火热邪气具有向外扩散、向上升腾的特点，因而燔灼炙烤肌肤皮肉，损伤形体，并进一步与其他病理产物杂合形成邪火，最终导致LABC 皮肤破溃、脓血并出的临床表现。

1.2 局部与全身的失衡为其临床特点 恶性肿瘤阴阳属性兼备，生长迅速，导致LABC 局部与全身关系的失衡。局部肿物表现出代谢旺盛、血脉丰富的热象、实象，为阴阳俱盛之实邪，夺人气血；全身却失于温煦和濡养，进而表现出阴阳两虚之象。因此，在LABC 的治疗中须重视局部辨证与全身辨证，并根据临床表现有所侧重。

1.2.1 局部辨证为阴阳俱盛 胡凯文认为，恶性肿瘤兼备阴阳属性，为阴阳合邪[6]，LABC 局部也常表现为阴阳俱盛。其“阴成形”的部分主要来自于局部的痰、瘀等病理产物，并为LABC 的生长、侵袭提供物质基础，另一方面也形成有利于肿瘤生长的土壤，即所谓肿瘤微环境；其“阳化气”的部分则来自于邪火，一方面维持LABC 的高代谢状态，促进其生长和侵袭，并最终炙烤肌肤，损坏形体，甚则导致皮肤破溃，另一方面则促使肿瘤形成更多血络，夺人气血[7]。在阴阳属性的共同作用下，LABC 局部表现出根脚固定、生长迅速、血脉丰富的特点，正如“病机十九条”中所言“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”，从侧面证明了LABC 邪火炽盛的基本病机。

1.2.2 全身辨证为阴阳两虚 LABC 在全身状态上往往表现为阴阳两虚[8-10]。这一方面是由于LABC 夺人气血，造成阴阳二气的分布失衡；另一方面也是由于局部的火毒耗气伤阴，造成阴阳二气在总量上的减少。分布和总量两方面的共同作用，使机体失于温煦和濡养，最终发展为阴阳两虚。

在分布上，肿瘤对血气的摄取迫使阴阳二气的分布产生偏颇，偏于局部而失于全身。在病理状态下，机体既无法及时纠正这种偏颇，又难以经由脾胃生化产生足够的气血填补空缺，故而表现为全身各处虚损的状态。在临床实际中，患者往往消瘦、乏力，甚则少神或出现恶液质，呈现出一派虚象。

在总量上，LABC 夺取机体气血后，一部分用于肿瘤自身的化气、成形，推动生长、侵袭，另一部分则化为脓血、腐肉。盖脓为肉腐而生，实为气血所化。王维德在《外科证治全生集》中指出：“毒之化必由脓，脓之来必由气血。”由于LABC 常见皮肤破溃，脓血并出，因此也极大地耗伤阴阳二气，长期消耗下促成了机体阴阳两虚的局面。

2 中医内治

在临床诊疗中，胡凯文以“内外同治”为总纲，对LABC 全身和局部进行分别辨证、综合治疗。内治以扶助正气、改善机体阴阳两虚的状态为主要目标，临证常选用越鞠丸[11]、阳和汤[12]等为底方，并根据辨证随证加减。

2.1 正气不虚，治以调畅气机、引火归元 在邪火与正气相争相持的阶段，邪火虽盛，正气不虚，各类病理产物的存在导致气机升降不利，故患者多以焦虑抑郁、胁肋胀痛、胃痞胀满等症状为主，同时也由于邪火上扰、耗气伤阴，也可出现口干口苦、潮热盗汗等症。临证之中，胡凯文常以越鞠丸为底方加减治之，务以恢复气机升降为先，兼顾引火归元，方以越鞠丸加熟地黄30 g，麦冬9 g，五味子3 g，补益肾水，兼用茯苓15 g 以利先导，取“水趋下，而火不得不随”之义。见阴虚火旺，难以入眠者，加夏枯草15 g，半夏9 g，以交通阴阳；见口苦咽干者，酌加柴胡9 g，黄芩6 g，芍药15 g，以清利肝火；见胁肋胀痛者，加郁金9 g，同香附合用可行气解郁止痛[13]。

2.2 阴阳两虚，治以阴中求阳、和阳通腠 随着病程的迁延，由于邪火消耗、阴损及阳等因素，往往最终进展为阴阳两虚，见畏寒肢冷、神疲乏力、咽干口燥等，可选用阳和汤为底方加减。阳和汤出自清代医家王维德的《外科证治全生集》。胡凯文临证之中常用熟地黄60 g，鹿角胶15 g，以滋阴养血、阴中求阳，提供气血生化的物质基础；兼用姜炭6 g，肉桂6 g 温补阳气，温煦全身，助气血生化，酌加芥子9 g，麻黄3 g，取其辛散温行之气，故无滋腻壅滞之虞，又可开腠理，令阳气遍行周身，生甘草6 g 解毒为使、调和诸药，全方共奏滋阴养血、和阳通腠之功，一方面改善机体的虚寒环境，使之不利于肿瘤的生长，另一方面也鼓舞机体的正气，重新发挥机体的抗肿瘤免疫作用。临床可随证加减：见病变局部紫暗者，酌加活血药如桃仁、红花、当归、赤芍、苏木、皂刺9～15 g 不等；色白内陷者，可重用黄芪90 g，以内托生肌，防止肿物进一步内陷造成变证或坏证；情志郁结者，加用香附15 g，川芎9 g 或合越鞠丸，以行气解郁；寒象明显可加巴戟天30 g，细辛6 g，辛甘化阳、温阳通腠；双胫或腹中冰冷者可加花椒9 g，肉桂3 g，引热下行。

3 中医外治

外治是处理局部晚期乳腺癌局部病灶的关键手段，治疗上以攻邪、箍围并重，用药上重视药物性味，并根据病变情况选择适宜的剂型。

3.1 治法与用药

3.1.1 攻邪，打击病灶 外治攻邪，当以去腐、通络、散火并重，直接作用于癌肿表面，直达病所。

“去腐”是外治的基础[14-15]。腐肉既包括坏死组织，又包括脓液、血液等，对LABC 而言还包括局部瘀积的病理产物，既是邪火的燃料，又是邪火的余烬。《医宗金鉴》中指出：“腐不去则新肉不生。”腐肉的存在为LABC 提供了一个局限、孤立的生长环境，内在的病理产物助长了邪火的势头，腐肉的隔离使正气难以深入抗邪，药物等也难以直接作用于病灶。因此，去腐能够使后续治疗有效地作用于病灶，在促进脓血排出的同时，也促进各种病理产物的排出，改善局部的环境，减轻正气抗邪的负担。用药方面，胡凯文常用天花粉、白芷、浙贝母等，具有排脓消肿、散结消痈的功能，令诸般邪气排出通畅。

“通络”是外治的关键。肿瘤血脉丰富，但大量病理产物瘀积，导致脉络瘀阻，一则导致了肿物肿胀、坚硬、疼痛的临床表现，二则有碍气血布达创面，令新肉不生，三则促进了邪火孤立环境的形成。因此，通络有助于推陈致新，利于消解现有病理产物，阻止累积新的病理产物，使构成LABC 形质的阴邪部分得以消散；同时能够帮助新鲜气血布达创面，特别是对局部白陷或紫黯不明者，更须重视；还能通络止痛，改善局部症状，正如《外科证治全生集》所言：“痛止则恶气自化”。用药方面，胡凯文重视虫类药的应用，外用方中常加蜈蚣1 条，全蝎15 g，认为虫类药性善走窜，酌加虫类药能够增强药物的通达之力。配以丁香、薤白等辛香之品能够通络止痛[16]，与当归、赤芍等活血药联用还能促进瘀血排出，帮助新鲜气血布散，达到推陈致新的效果。

“散火”是外治的核心。LABC邪火炽盛、阴阳俱盛，通过去腐、通络将肿瘤局部的阴邪消解后，再以散火的方法消解“高功能、高代谢”的阳邪，从而抑制肿瘤生长，降低阳热属性，打击局部病灶。《素问》中强调“火郁发之”，火热邪气本身具有向外发散、向上升腾的趋势，且LABC 肿物接近体表，故此，因势利导，从体表发散火热邪气最为便捷、有效。用药方面，胡凯文重视辛凉芳香之品的应用，取其辛香以发散肌表，取其寒凉以制其火，如冰片、薄荷、姜黄、金银花、连翘等。其中冰片已被证实具有较强的血管舒张作用[17]，还能够促进药物透皮吸收[18]，薄荷中的薄荷醇也具有类似功效[19-21]。胡凯文认为，辛味轻清宣扬，能够促进邪火透发，而苦寒药物，其气下降，不利宣散，过用苦寒未免有冰遏邪气之虑，恐邪气外散不得，反而内陷，成为坏证，因此慎用苦寒。但对于皮肤紧绷、焮赤光亮者，则宜酌情增加寒药，以防皮肤破溃。

3.1.2 箍围，截断血脉 箍围法是外科常用治法，可作用于癌肿周围，限制肿瘤的发展[22]。《外治准绳》中提出“敷疮四围，中留顶，出毒气”，通过箍围的方法，能够收敛邪气，促进邪火从中透发，增强祛邪的效力。同时，箍围法还能起到类似截法的作用，《理瀹骈文》中指出“病所经由之处，截之则邪自断，无妄行传变之虞”。通过箍围法收束癌肿根脚，阻断血脉，防止邪火外散走窜。此外，在箍围药中酌加扶正，还能聚集正气来复，促进护场形成[23]。用药方面，胡凯文重视咸寒、苦寒之品，如海藻、昆布、青黛等，取其寒性制约邪火的扩散，喜用矿物药1～2 味，如寒水石、牡蛎等，认为其质重沉降，有利于使正气聚集、坚固；另一方面重用扶正补益之品，如黄芪、当归、白及等，助养气血，积蓄正气。

总体而言，攻邪与箍围并重，前者以去腐、通络、散火三法联合，直接作用于癌肿表面，后者则作用于癌肿周围，通过两者的协同作用，将邪火控制在相对局限的范围之内，令具备火热属性的阳邪向外发散，构成形质的阴邪消解并排出，从而达到控制癌肿的目的。用药上，辛甘发散之药属阳，同气相求，利于邪火发散，用以攻邪；酸味、苦味之药属阴，利于正气固涩，用以箍围。

3.2 外用药物注意事项 可用于外治的药物剂型及用法较为丰富，在临床实际中应根据治疗目的加以区分。

去腐目的在于促进脓血排除，故常以水煎剂湿热敷或溻渍。《外科精义》认为溻渍法能够“宣通行表、发散邪气”。《圣济总录》中也指出：“丹、瘤、肿毒，宜溻渍之，疏导腠理，调通血脉，使无凝滞也。”[24]根据多年临床经验，实际操作中，将纱布浸于药液之中，绞干后敷于患处，并不时以原药液浸润，癌肿表面焮赤灼手者，宜冷溻法，待药液冷却后使用，时间通常以20 min 为宜；癌肿表面色泽晦暗者，宜热溻法，药液温度通常以40 ℃左右为宜，时间通常以30 min 为宜[25]。一方面，药液有利于带走脓血，便于清洁；另一方面，纱布的纤维介质与患处的摩擦也有利于促进气血流转，加快病邪排出。

通络、散火时，由于所选药物多伴芳香，故选择剂型时应注意避免有效成分的损耗。颗粒剂和水煎剂在制备时经过了煎煮，芳香气味已较原药材衰减，而粉剂、散剂能够最大程度保留药物的原始性味，故多以粉剂或散剂外敷为宜。实际操作中，将药粉或散剂以适宜的赋形剂调匀为糊，对皮肤清洁消毒后，将药糊均匀涂抹在癌肿表面及周围。皮肤完整者，可用黄酒调制，以增强通行之力；皮肤破溃者，可用香油、紫草油等油膏调制，减少对皮肤的刺激。

箍围时，为增加收敛之功，多以食醋为赋形剂，取酸涩收敛之义，操作时调粉散为糊，均匀涂抹于纱布表面，贴敷固定于癌肿周围。

4 病案举例

患者张某，女性，45 岁。2020 年6 月13 日初诊，主诉“发现右乳肿物1 年，破溃9 月余”。患者1 年前发现右乳一黄豆大小肿物，未予重视。2019 年9 月，发现肿物破溃，于当地医院局麻下行右乳脓肿切开引流术并取病理。病理提示：（右侧乳腺）多形性癌。免疫组化：ER（-），PR（-），Her-2（-），Ki-67（阳性率约95%），建议行新辅助化疗，患者及家属拒绝。2019 年10 月，患者于甘肃省肿瘤医院间断接受表柔比星+多西他赛联合化疗8 周期，评效PR。2020 年4月10 日-5 月21 日，于甘肃省肿瘤医院行多程放疗，联合卡培他滨化疗2 周期，治疗后患者右乳局部破溃范围增大不愈。2020 年6 月13 日门诊以“发现右乳肿物1 年余、破溃9 月余”收入我科。刻下症见：右侧乳腺可见一约8 cm×10 cm 破溃创面，边界欠清，创面内可见一大小约2 cm×2 cm 窦道，深约1 cm，乳头显示不清，创面周围皮肤色红，局部可见黄浊脓液、血液及清稀渗液，伴恶臭，无明显疼痛，纳眠可，喜热饮，畏寒，二便调，舌红苔白，脉沉细。西医诊断：右乳腺癌；中医诊断：乳岩，辨证：正虚毒盛证。治法：通络散火，扶正温阳。

治疗过程：该患局部火毒炽盛，全身阴阳两虚，入院后以外治处理局部病灶为先，予自拟中药方外敷、箍围。外敷药：连翘30 g，金银花30 g，薄荷15 g，天花粉30 g，浙贝母20 g，白芷20 g，蝉蜕9 g，穿山甲9 g，牡丹皮10 g，淡竹叶15 g，忍冬藤15 g，山慈菇20 g，赤小豆10 g，土贝母20 g，冰片1 g，人工牛黄0.3 g。箍围药：海藻20 g，昆布15 g，青黛15 g，大黄30 g，姜黄30 g，赤芍30 g，白及6 g，人工牛黄0.15 g。诸药取配方颗粒，外敷药以紫草油调匀，敷于创面；箍围药以食醋调匀，敷于创面四周皮肤色红漫肿处，日1 次。6 月21 日查房，见右乳破溃面明显缩小，6 月27 日查房，见右乳破溃面缩小，一般状况好转，加中药汤剂口服，方用阳和汤加减。处方：黄芪90 g，熟地黄60 g，鹿角胶30 g，干姜15 g，当归15 g，细辛6 g，麻黄9 g，忍冬藤30 g，蒲公英30 g，生甘草15 g，桃仁15 g，赤芍15 g。7 月5 日查房，患者右乳创面进一步缩小，大小约5 cm×6 cm，无明显疼痛，臭味不甚，局部仍有少许黄绿色渗液，患者当日出院，嘱出院后继续规律换药。7 月1 7 日复诊，患者创面缩小至4 cm×3 cm，局部皮肤颜色稍红。8 月17 日复诊，患者创面已 无明显渗出。8 月30 日复诊，患者创面大小3.2 cm×2.0 cm，原窦道处可见一2.0 cm×1.5 cm结痂，无异味，无渗液，治疗至今病情稳定。

按：本案患者主因“发现右乳肿物1 年余、破溃9 月余”入院，入院时右乳大范围破溃，伴恶臭、脓血等，初步诊断为局部晚期 乳腺癌，TNM 分期T4bN0M0，临床分期IIIB 期，既往接受多程放化疗。患者免疫组化提示三阴性乳腺癌，放 化疗疗效较差，西医方面缺乏有效的治疗手段。中医方面，考虑局部属火毒炽盛，全身属 阴阳两虚，综合考虑，以局部症状为重，急则治其标，以外用药攻邪、箍围，故以天花粉、浙贝母等去腐排脓，穿山甲、蝉蜕等 通络散结，金银花、连翘、薄荷、冰片等辛凉散火，紫草油调敷，保护创面；箍围药以海藻、昆布、青黛等醋调箍围，取其酸收之义，令邪气渐收，又以姜黄、白芷、冰片等辛香活络共为佐使，令正气渐复。通过 攻邪和箍围两方面的作用，令局部疮疡根脚收束、护场渐生。内服药方面，以阳和汤为底方加减，取阳和通腠之功，帮助患者扶助正气，改善体质。本案患者内外同治2月余，局部创面明显缩小，无渗液、异味等，生活质量明 显改善，可见“内外同治”对局部晚期乳腺癌特别是伴皮肤破溃者有着不容忽视的临床价值。

5 小结

LABC 是乳腺癌诊疗中的难点，放化疗等往往效果不佳，而中医中药多能发挥较好 的作用。胡凯文临证40余年，在临床实践中总结出对乳腺癌的独特认识。在病机上，认为 局部肿物为阴阳合邪，生长发育迅速，具有“阳动”的属性；在辨证上，认为恶性肿瘤对局部与全身的影响有着不均衡性；在治疗上，提倡内外同治，局部治疗与全身治疗并举，以外用药打击局部病灶，配合内服药物调畅全身气机，平调阴 阳寒热，从而扶助正气，改善体质，显著提升了患者生存质量，显示出较好的疗效，期待在未来能为更多患者带来帮助。