常态化疫情防控背景下互联网医院线上诊疗服务研究——以福建省为例

汤梦莉，唐琳珊，高雪娟

福建中医药大学人文与管理学院，福建 福州 350122

党的十九届五中全会提出了“全面推进健康中国建设”的重大任务，鼓励推动互联网与医疗产业相融合。据国家卫生健康委办公厅关于进一步推动互联网医疗服务发展和规范管理的通知，要求进一步加强互联网技术与医疗服务的融合发展，施展互联网医疗服务的积极作用[1]。在2020年新冠肺炎疫情出现后，互联网医院的线上诊疗及时有效地满足了有自身基础疾病、生理心理突发状况及急需复诊的病人需求。截至目前，iiMedia Research发布的互联网医疗行业发展的数据显示：2021年中国移动医疗市场规模预计将达到635.5亿元，用户规模将扩大至6.87亿人[2]。目前学者对新冠肺炎疫情下的线上诊疗已有诸多探索，但诊疗的类型化分析、其助推分级诊疗的效果，过程中的患者对线上诊疗范围的需求，医院和药店对于开方认可度、审方流转认可度、个人隐私保护的认可度值得斟酌。

1 内涵及类型化分析

国家卫生健康委办公厅在新冠肺炎疫情防控期间发布关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知，提出要加快形成线上线下一体化的医疗服务新模式。线上诊疗是利用互联网和信息技术为患者提供问诊、处方和续方服务的健康服务新业态[3]。根据《互联网医院管理办法(试行)》第2条将我国现存的互联网医院分为两个类型，但互联网诊疗部分没有具体的责任规范。根据实践中互联网医院的运营方式，还可分为H+I模式、H与I融合模式与I+H模式三种模式。此处H对应第一类实体的医疗机构，I对应第二类依托实体医疗机构的互联网企业，即第三方平台(见表1)。根据有无开具处方的诊疗方式和是否支持上下级医院转诊会诊的流转方式也可将互联网医院线上诊疗分为三类。第一类是无处方无流转，此类诊疗方式只能进行简单的线上咨询问诊，不能开具处方也不存在处方及病历等流转；第二类是有处方无流转，诊疗中可以开具电子处方，但患者无法进行处方及病历等流转；最后为有处方也有流转，在线上诊疗的过程中既可开具和保存处方，也能在后续看病过程中继续保存和运用处方。在3种线上诊疗的分类中，仅第三种既可开具处方，又可进行电子处方流转(见表2)。

表1 互联网医院运营模式

表2 互联网医院线上诊疗分类

2 研究方法

本文主要通过文献阅读、问卷调查、比较分析等方法来展开研究。调查选择福建省108家省市县级综合医院、90家药品连锁企业作为研究对象，以医院、药店对处方的开方、审方、流转等各环节的认可度作为调研内容。问卷通过网络社交平台的方式，邀请以上单位负责人及相关人员填写问卷，线上回收调查结果。期间共发放问卷198份，回收180份有效问卷，有效率为90.9%。通过对问卷结果进行分析和比较，阅读相关文献资料，指出当前新冠疫情下互联网医院线上诊疗存在的问题，并提出相关建议。

3 研究结果

3.1 线上诊疗助推分级诊疗的效果不明显

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》中提出实行分级诊疗体系，减轻患者就医负担、加快优质资源扩容、推进医药卫生体系改革。线上诊疗作为借助互联网信息技术的新诊疗模式，凭借着对庞大数据的处理能力、传输信息的快捷方式能够帮助分级诊疗更好地在实际情况中运用。但由于中国城乡与东西部卫生资源分布存在差异、乡镇医院与社区卫生服务中心信息化程度不高以及各个医疗机构对电子处方的流转态度存在差异，在实践中线上诊疗对分级诊疗的助推作用仍不理想。医疗服务的联动不佳导致基层医院未能与线上服务相结合，分级诊疗的作用无法得到充分的发挥[4]。

线上诊疗本可以助推分级诊疗，通过互联网信息技术有效缩减地域卫生资源差异。但由于多重因素的影响下，互联网线上诊疗尚不能有效推进分级诊疗的发展。一方面，受人口规模、受教育的程度、经济发展水平为主的各种因素影响，线下诊疗存在中国城乡和东中西部卫生资源分布不均的问题[5]。人口规模小、受教育程度低、管理与政策缺乏和经济发展水平不高的地区没能联通线上与线下诊疗。另一方面，盈利不足的大多数乡镇医院与社区卫生服务中心，信息化程度不容乐观，无法建立信息化平台、HIS系统，更没有对于医疗信息化的整体建设。医疗机构之间信息共享程度低、医院自身没有足够的信息化水平，对分级诊疗改革之一的双向转诊造成了源头性的阻碍。各个医疗机构对电子处方流转的态度不尽相同，未能实现对电子处方一致的认可和管理方法。在现实情况中对电子处方的应用未达期待，未实现电子病历统一管理的目标，助推分级诊疗效果不明显。

3.2 诊疗范围局限

此次新冠疫情来势凶猛，由于传染性疾病防控需要，许多急、慢性病患者无法来医院周期性复诊及配药。线上诊疗可通过无需直接接触的显著优势解决此类问题。据平安好医生APP后台数据统计，在新冠肺炎疫情期间，几乎一半用户关注的问题都围绕“新冠肺炎”，其中包括正确的口罩选择与佩戴方式、新冠肺炎患者症状、如何处理低热症状等等[6]。有文章显示福建省福州市整体上咨询新冠肺炎及健康问题的人数占比较初次问诊及复诊的占比略多 6.12%(见表3)[7]。目前线上诊疗的内容主要是复诊，但在疫情期间以新冠肺炎相关医疗诉求为主的医疗需求量大幅上升，仅仅复诊已不能满足广大人民需求，开放部分初诊或成为日趋必要的选择。

表3 受访者线上诊疗使用频率及目的

疫情期间常规镇痛解热类药物无法自行购买，发热患者都需通过挂号与核酸的流程去发热门诊进行诊断，普通的发热患者也需经历繁琐的就医流程。换季气温多变的情况下，将有大量的普通感冒患者涌入医院，造成医院过度负荷，导致医疗资源过度浪费。现有的情况下尚未普及能够及时确诊新冠病毒的自测手段。2022年03月11日国家卫健委发布关于印发新冠病毒抗原检测应用方案(试行)的通知，指出有自我检测需求的社区居民，可通过零售药店、网络销售平台等渠道，自行购买抗原检测试剂进行自测。目前，国内虽已有获批上市的新冠抗原检测试剂，但获批的新冠抗原自测试剂盒仍寥寥无几，药店、网络平台也暂无可供居家检测的新冠抗原试剂盒销售。具有方便购买的新冠抗原自测试剂盒，或将实现先医院一步区分普通感冒与新冠肺炎的可能，帮助医院减少医疗负荷，方便疫情管理。

3.3 线上诊疗的处方流转不统一

在线上诊疗的处方流转中，对医生开方资质要求、审方义务过程的归属、处方流转过程的监管以及确保线上双方真实身份的问题尚不统一。本文通过比较医院和药店对电子处方流转在开方、审方、流转上的认知差异，对比现有政策分析医院和药店认知与政策的差距，发现线上诊疗服务问题。在流转处方开方的认知上，医院和药店对待开方医生资质的资质要求有一定差异(见图1)。而对“执业助理医师、乡村医生”，医院和药店均较少认同，两者无显著差异。由此可见，线上诊疗开具的处方对于开方医生的资质没有明确的规范，这或将导致处方的质量问题，在流转过程中造成分歧。

在流转处方审方的认知上，对谁有审方义务的问题，医院和药店依次对“审方平台、接方药店、开方医院”认同度最高，均达到80%以上(见表4)。在保障流转平台公平性上，医院和药店均高度认同应加强“政府监管、社会监督”，而对“企业监督、协会参与、国企主导”的认同度则不足50%，前后差距巨大；在防范平台垄断收费上，则一致认同部门监管，其认同度高于70%以上(见表5)。在具体的实践过程中，还存在线上诊疗中患者替他人开药等等的问题。总体来说，国家还未出台整合性的顶层设计，线上诊疗还处在多地区试点的阶段，缺乏统一的管理、通用性不强[8]。

图1 开方医生应具备的资质

表4 医院与药店对谁有审方义务的判定

表5 医院与药店对监管过程中的认同度

此外，虽然线上诊疗处方流转的渠道多样，但目前主要局限在医院和药店，几乎没有社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构之间的流转。社区卫生服务中心与乡镇卫生院作为基层医疗管理中心和助推分级诊疗的主要场所，职责在于将小病、慢病分流处理，合理规划医疗资源。此外，社区在疫情时代承担着防控宣教、注射疫苗、疫情排查等工作，电子处方的流转将会帮助减少地域对管控带来的影响[9]。尽管线上处方流转对于助力分级诊疗与疫情防控有着巨大的潜力，在当前却仍未应用到实处。

3.4 患者个人信息安全和隐私保护不足

在现实线上就诊情况中，有机会接触到患者隐私的除了提供诊疗的医师外，还有其他提供诊疗服务的医务人员与第三方的平台。目前尚未有强硬的监管手段来保证患者的个人信息与隐私安全，往往给了其他不法分子可趁之机。例如2021年上海医院外包软件运维人员非法下载“统方”数据并出售牟利，非法获取的数据记录总数为3 198条[10]。除了处方的信息，在互联网支付的前提下，患者的支付方式、信息授权和多次手机号验证也给不法分子创造了机会。由于互联网的特殊性，不法分子在盗取数据后易于销毁，很难及时追踪到线索并保留证据。在法律条令上，如《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等，各条令之间对患者隐私的部分界定存在差异，增加了隐私保护难度[11]。2021年《中华人民共和国医师法》出台，允许医师开展互联网医疗服务和远程会诊。新法与旧法同样强调的一点是医师有义务向病人解释病情，而这一点在线上诊疗中经常被忽略。线上诊疗中，患者的隐私权利与传统的医疗隐私权有所不同。本文在医院、药店对电子处方流转过程的认知问卷调查中，对比了医院与药店在防范隐私泄露的认同度，发现医院对“安全检查、三级安全等保、网络安全”认同度平均达84%，而药店认同度平均仅68.7%，两者差异显著。药店尤其对“本地化保存”与“最小调用原则”认同度较低，仅有34.9%、32.5%，总体没有具体统一的防范隐私泄露认知。

4 讨论

4.1 加大线上诊疗对分级诊疗的推动作用

线上诊疗有力助推分级诊疗稳步进行。第一，由于各地区未对基层医疗资源配置与经济发展的适应情况足够重视，导致两者间协调水平不高，协调发展甚至倒退。总体医疗资源不足，配置不合理。应优化地区资源配置调整，坚持东中西部卫生资源发展均衡、进一步完善基层医疗资源配置，提高基层医院影响力和认同感。以预防为主、以需求为导向，将医疗问题前移，加快区域资源均衡优化。第二，加强医院对信息化建设的了解和重视，广泛吸收IT和医学背景交叉学科人才并创造落地机会。第三，尽快从多地试点中总结经验，设计一套整合性的顶层设计，将各个医疗机构的电子处方统一管理，加大监管力度。线上诊疗助推分级诊疗确有其效。以福建省三明市为例，三明市所有医院在2014年5月，都实行了分级诊疗、双向转诊制度，联动上下级医院，打通了病人流动渠道。其主要出台三项政策措施：一是鼓励医师多点执业，引导其向基层流动；二是上级医院与下级医院组建医联体，共同享有医疗资源和服务；三是建立差异化的医疗保障报销政策。加大医保报销比例，下调基层卫生院的起付标准；缩小异地医保报销比例，并严格外地转院的审批制度[12]。通过分级诊疗制度的医疗体制改革，基层医疗机构人财物由总医院统一管理、医保统筹结算，其医保报销比例高于县级医院，有效解决了线上诊疗电子处方流转带来的医保贵的问题。在这种医共体模式下的线上诊疗更容易被患者接受和信任，并且保障电子处方流转过程中的安全，确保真实、合法、安全的管理要求。

4.2 扩充线上部分诊疗范围

扩展线上的部分诊疗内容，以更好地满足公众的健康需求。第一，通过政府、新闻、媒体等渠道普及线上诊疗的概念、内容及注意事项。减轻与消除民众对于线上诊疗的不信任，可对信息化程度高的青年群体加大传播力度。对于一些小病、慢病，建议足不出户下诊断并开具处方，采用药物配送的方式将药品配送到家。第二，据国家卫健委规划信息司统计，疫情期间线上诊疗的需求量剧增(见图2)，开放部分初诊对于医生和患者都是一个共赢的结果。在对受访对象线上诊疗的使用频率和目的可以看出，初诊大于复诊；新冠肺炎疫情相关咨询大于其他咨询。开放部分初诊，不仅可以在更大程度上解决因线下接待、等候、收费等环节排长队而导致的医疗效率下降问题，还可以减少和解决医患纠纷和医疗信任等社会问题，从而提高医疗效率，节约医疗资源。第三，新冠抗原试剂盒检测阳性的准确率比较高，应加大对新冠抗原试剂盒的审批。鼓励有需求的人员居家隔离，进行新冠抗原试纸盒检测。多次检测仍未阴性的人员，可通过线上诊疗开具处方，将药物配送到家。第四，开启新冠肺炎的线上疫情窗口。经过居家隔离多次检测阴性的普通感冒与其他症状不严重的患者可以通过线上诊疗，将药物配送到家。而针对自测阳性的人员，可以通过新冠肺炎的线上疫情窗口，与就诊的医师进行咨询沟通，确定就近的具有完善救治措施的医疗机构，提供专车与安全通道，为患者提供再次检测、诊断和治疗的绿色通道。

图2 2019-2021年互联网医院及互联网诊疗数据统计

4.3 统一线上诊疗中平台审方、处方流转问题

在现实情况中互联网医院线上诊疗最大的问题是线上诊疗后，开具电子处方但处方不能进行流转。应鼓励具备开具电子处方能力的医疗机构为患者开具处方，加大对互联网医院线上诊疗的投入。将互联网信息技术应用于医联体模式，实现基层初诊、双向转诊、急慢分治、上下联动[13]。第一，明确流转处方对开方医生资质的要求，消除医疗机构的顾虑。对开方医生资质作出统一要求，规定有临床经验的执业医师具有开放资质，将对线上诊疗发展利好；明确流转处方过程中审方义务的归属问题。对认可度高的审方平台、接方药店、开方医院，明确其审方义务，更好地规范审方过程；加大认可度较低的流转平台、部门监管平台的规范与监督。保障流转平台中的公平性、防范平台垄断收费，采用认同度更高的政府与部门监管、社会监督，适当利用竞争机制与行业监管、协商定价。第二，确保医疗中医师与患者双方真实，加强部门协管，杜绝患者为别人开具处方拿药的行为，并对诊疗全过程留痕。由于各大线上医疗平台的运营模式不同、线上诊疗的种类有所差别，互联网医院线上诊疗广泛存在着信息无法流通的现象，患者的就诊信息很难实现互通互联，让线上诊疗始终面临壁垒。在诊疗过程中因时间和信息的不同，理应加强互联网医院的医患信息协同[15]。众多问题都因没有统一的管理政策，这需要国家对多地试点医院的成果总结经验，设计出一套整合性的线上诊疗的底层设计。另外，鼓励推进社区卫生服务中心与乡镇医院的电子处方流转进程，发挥线上诊疗助推分级诊疗的作用，在疫情时代为有效排查与管控提供更多可能。

4.4 加强患者个人信息安全和隐私保护

加强患者的个人信息安全和隐私保护需要医务人员、管理人员及平台、政府多方的共同努力。作为医务人员，进行线上诊疗时，医师无特殊理由不得拒绝诊治病人。在线下诊疗中，医师会对患者详细解释病情，但在线上诊疗方面有所欠缺。所以在线上诊疗中也应公开透明，向患者解释包括检查、诊断、治疗、处理及各个方面的病情，做好就诊病程记录。新医师法中明确支持医生提供线上医疗卫生服务，但要坚决抵制医师带货卖货。作为管理人员，应采取强硬的监管手段来保证患者的隐私只面向其就诊的医师。同时，令利用患者个人信息与隐私进行牟利的不法分子得到严厉处罚。在管理过程中，可采用政府及部门监督、社会监管等方式保障流转平台的公平性、防范平台垄断收费。作为平台，应完善人员与组织架构，在实行线上诊疗服务时，互联网平台也要接受社会监督。平台须建立健全个人信息保护合规的制度体系、定期发布个人信息保护社会责任报告。作为政府部门，明确医疗责任，加强管理，规范医师入行门槛以及行业方式。针对某些平台端口的医护人员私自修改医疗信息等违法行为做出界定[15]。统一各法律条例间对患者隐私的界定，将患者的个人信息安全和隐私保护落实到实处。完善立法加以衡量和保障患者、医务人员、平台、政府部门之间的利益纠葛、矛盾甚至冲突[16]。新医师法还鼓励医疗机构之间的远程医疗合作，但是与非医疗机构的远程医疗合作可能存在法律风险，其中细则还需要进一步界定。

利益冲突无