枝江市村庄清洁行动现状与对策——基于健康治理视角

葛松盛，陈飞，严佳辉，陈肖彬，吴素雄

温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江 温州 325000

《“健康中国2030”规划纲要》提出：持续推进城乡环境卫生整洁行动，完善城乡环境卫生基础设施和长效机制，统筹治理城乡环境卫生问题。加大农村人居环境治理力度，全面加强农村垃圾治理，实施农村生活污水治理工程，大力推广清洁能源。到2030年，努力把我国农村建设成为人居环境干净整洁、适合居民生活养老的美丽家园，实现人与自然和谐发展[1]。湖北省枝江市以爱国卫生运动为切入点，积极探索和创新实践，坚持治理为本、宣传为要、管控为基，深入推进村庄清洁行动，作为健康中国行动推进典型经验案例在全国推介，发挥示范带动作用。尽管已经取得了一定的成效，枝江市村庄清洁行动仍存在一定的不足与局限。我们通过查阅政策文件并结合实地调研收集了枝江市村庄清洁行动的相关资料，在此基础上，尝试以健康治理的视角剖析其特点与缺陷，并提出破解当前困境的优化路径，希望以此提炼枝江市村庄清洁行动的成功经验与优化空间，为健康中国在全国的推行提供助力。

1 枝江市村庄清洁行动特点与优势

健康治理的理念起初由世界卫生组织在《世界卫生报告2000》上提出，报告倡导各国家卫生部门应从多个职能和角度对民众的健康进行管理，由这些职能进行管理的本质就是健康治理。而2009年提出的“将健康融入所有政策之中”和2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》则明确并强调健康治理的重要性。枝江市村庄清洁行动调动社会各个领域成员，以利益和责任的分担为内在动力，通过各种正式和非正式措施来提升全体社会成员的生命健康水平，这正是地方性健康治理的表现。因此从健康治理的视角对村庄清洁行动进行剖析，可以更好地帮助我们理解村庄清洁行动的特点与优势，为健康中国行动推进典型经验案例的进行提供理论参考。

枝江市村庄清洁行动在健康治理过程中实现了多元主体在多领域多维度的协同治理，并做到了健康治理的全过程、可持续、常态化，表现出了协同治理的特点。如图1所示。

图1 枝江市村庄清洁行动治理特色图

1.1 多元主体协同治理

治理不同于管理，治理的主体是多元化的，治理主体不仅包括政府组织，还有社会组织及公众、企业、媒体等组织参与其中，由于其主体间有着不同的利益诉求和责任分担，主体间通常会同时保持着合作与竞争两种关系，各治理主体在既协作又竞争的动态关系中达成默契，最终实现治理目标[2]。而健康治理就是协同治理这一理念在健康领域的具体表现[3]。在政府组织层面，枝江市成立村庄清洁行动领导小组办公室，分级落实村庄清洁行动市、镇、村三级指挥长制度，形成市领导包镇、市直工作队包村、镇(街道)包组、村包户的“四包”责任体系，做到了治理主体间的纵向协同；在媒体组织层面开展教育活动，做好对群众的宣传发动，并在电视广播等媒体平台进行循环播放环境治理常识；在公众主体层面，定期聘请专家对全市农村建筑工匠开展乡村建设培训，提升全民抗震防灾及村湾建设等相关知识等；在企业和社会主体方面，推进新型基础设施建设，探索各类市场主体投入项目建设的积极性，使市场与政府形成工作合力。健康治理的优势在于以健康为中心，由多个行动主体参与、以利益责任为互动纽带，共同致力提升卫生服务质量和国民生命健康水平[4]，而枝江市村庄清洁行动积极调动政府各部门、群众、企业、媒体等各治理主体，紧密围绕村庄卫生与民众健康展开村庄治理行动，体现了健康治理多元主体协同治理特点，取得了有效的治理成果。

1.2 多领域多维度协同治理

对于健康治理，不但要理解治理的特点，还要探究健康的定义。随着社会和经济文化的发展，人民对于健康的需求和相应的健康观念也发生了转变，从简单的治疗疾病到重视疾病的预防、健康康复和健康促进等，从“无病即健康”的朴素健康观逐渐开始重视心理健康、生命质量和生活品质等[5]。《健康中国2030规划纲要》对大健康做出了解释，大健康追求的不仅是个体身体健康，还包含精神、心理、生理、社会、环境、道德等方面的完全健康。枝江市从环境健康入手，全地域开展清洁水体、清洁六乱、清洁农业生产废弃物、改庭院以及改陋习的“三清两改一融合”健康环境治理工程；从道德健康展开，枝江市开设三分钟讲堂，并组织专业人员进校园讲解垃圾分类知识，带领学生开展“垃圾清零”行动，让学生切身感受健康生态环境治理的重要意义；在社会健康方面，枝江市持续改善农村水电路气房讯等传统的基础设施条件，推进新型基础设施建设向农村覆盖与延伸；另外，枝江市满足农民对高质量生产、高品质生活的健康生活需要，从心理健康与精神健康方面不断提升农民的获得感、幸福感、安全感。枝江市的村庄清洁行动从健康政策，健康宣传，健康市场，健康参与等多个健康领域协同入手，最终实现枝江市人民的环境、心理、社会、精神、道德等多个维度的健康，实现了多领域多维度的健康协同治理[6]，达到了健康治理目标，做到“将健康融入所有政策，人民共建共享[7]”。

1.3 全过程、持续性、常态化

健康治理是一个全过程、持续性、常态化的过程[8]。因为治理目标属性不是静态的，同样健康治理的需求环境也是复杂多变的，实现健康治理需要形成一种稳定持久的秩序，而这个秩序的具体表现特征就是全过程、持续性、常态化[9]。全过程是指健康治理的理念要贯彻整个活动过程，持续性指健康治理不仅需要保持活动的持久，也要关注当下的健康需求和环境健康，为接下来的社会发展考虑，而常态化则需要将健康治理作为一种趋向正常的、常态的社会活动[10]。枝江市将健康治理理念融入宣传发动，环境治理，教育促动和村庄清洁等各个领域，让健康理念贯彻治理全过程，是全过程的体现；开展农村爱国卫生运动，创新开展周五大扫除活动，广泛发动群众开展环境卫生大扫除，做到持续开展健康治理行动，是持续性的体现；将每月的第4个星期五设置为“村庄清洁日”，组织党员干部下沉乡村，帮助群众“每日一小扫，每周一大扫，每月一整治”，使“一时美”成常态的“持久美”，体现了健康治理行动的常态化。枝江市村庄清洁行动努力让健康的理念贯彻全过程，在变化的时间尺度上嵌入持续的健康治理理念，并使之成为一种常态，提升了民众的生命健康水平，具有一定的示范作用。

2 枝江市村庄清洁行动不足与局限

2.1 主体间互动程度不足

罗西瑙(James.N.Rosenau)提出治理是一种规则体系，各治理主体在分配权力，追求利益和分担责任的过程中，既相互竞争又相互合作，而后在这个动态平衡的过程中确立绝大部分主体都认同的规则，最终实现治理的目标，而在实现健康治理的过程中，重视合作的同时也不能忽略良性竞争的作用[11]。枝江市村庄清洁行动虽然做到了政府、公众、企业、媒体等多个主体参与健康治理，在一定程度上做到部分主体间的横向协同和纵向协同[12]，如在落实村庄清洁行动市、镇、村三级指挥长制度，形成“四包”责任体系，整合财政、交通、水利、住建、环保、城管等部门职能，建立“三员合一”队伍等措施，但这些协同措施大多发生在政府组织内部。企业主体的协同仅表现在参加政府相关项目，社会组织的健康协同仅体现在相应政府号召，媒体主体只与公众发生互动，而企业、公众、媒体、社会组织等主体间的协同互动程度存在不足，不仅如此，村庄清洁行动的内在驱动仅停留在回应政府主体的健康治理政策上，没有用利益诉求与权力分配等互动方式调动其他治理主体的治理积极性，没有形成各主体间竞争与合作动态平衡的规则体系[13]。

2.2 相关配套机制不完善

健康治理要实现全过程、持续性、常态化，离不开健康治理的监督系统与激励系统的保障，因为治理过程不但是资源分配的过程，更是规则分配的过程[14]，而仅有监督和激励系统，对于健康治理这一复杂系统的运行还不够，还缺少重要的评价系统。在激励系统方面，枝江市出台《枝江市“三员合一”工作考评办法》，每年拿出1 000万元对该项工作进行奖补，形成“有人干事、有钱办事、有章理事”的工作激励机制。在监督机制方面，枝江市采取“日巡查、周清单、月通报、季拉练”督导机制，并采取不定期抽查、明察暗访、流动会议室等方式，对各镇(街道)进行监督。从以上可以看出枝江市村庄清洁行动采取了有效的监督与激励机制，但是缺乏了主要的健康治理评价机制。不管是监督还是激励，都需要相应的健康治理的评价指标与评价体系为参考才能继续进行，否则监督与激励没有参考理论和参考标准，如同无根之木无源之水，难以找到“金标准”一般的可靠根据。

2.3 治理过程缺乏动态弹性

作为一个开放的复杂的系统，健康治理自身拥有一种从不平衡状态恢复平衡状态，从无序状态逐渐转变为有序状态的趋向，治理的各个子系统在运动中不断探索自身的位置，相互协同，相互影响，最终达成治理目标[15]。但这个过程同样需要其系统拥有一定的动态弹性，因为系统是开放的，复杂的，动态的，系统内部的各个主体间的利益责任也各不相同，系统外部的环境也在时刻发生变化[16]。同时面对来自内部和外部的风险，健康治理的系统需要具备一定程度上的灵活性与适应性，即动态弹性，或者说是各领域要有吸收抵抗一定风险的能力。在内部风险方面，枝江市在村庄清洁行动中侧重政府主体的职能与权威，当政府主体的相关精力被分散或稀释时，在其他主体的积极性和参与度不高的情况下，村庄清洁行动的整个健康治理系统将会不再紧密有效。在外部风险风险方面，当系统面临其他领域的震荡冲击，如市场的、自然的或社会文化等方面可能存在的风险，村庄清洁的整个健康治理体系也会受到较大影响。

3 枝江市村庄清洁行动优化路径

本文针对上述枝江市村庄清洁行动的相关问题提出优化路径，具体为优化主体间的协同方式、建立完善相应治理机制、形成多元治理联动体系(如图2所示)。

图2 配套机制图

3.1 优化主体间的协同方式

枝江市村庄清洁行动各主体间的互动方式主要为自上而下的单向互动过程，由政府全面统筹，全域治理，主体间缺乏有效的互动治理渠道。治理是对合作网络的管理，这需要主体间形成治理网络，即由横向协同治理体系和纵向协同治理体系共同构成完善的互动网格结构[17]。这不但要求健康治理要有政府主体间的横向纵向协同治理体系，还要求政府与其他主体，其他主体之间都需要有效的协同治理体系。在这个多主体交叉互动的网格中，各主体间的协同将更加紧密，多维度多领域的健康治理行动开展将更加便捷，健康治理的多种难题或得到有效的化解。除此之外，还可通过构建专门的健康治理服务平台、合作交流平台等信息支持系统，为健康治理各主体间的互动渠道提供便捷有效的技术支持。

3.2 建立完善相应治理机制

健康治理是系统性很强的综合性活动，其治理范围包含多个健康领域，从健康政策到健康市场，从健康宣传到健康参与等多个领域都有涉及，因此需要建立一套评价、监督、激励三者相互作用的配套机制，以达到健康治理的持续性和常态化。在村庄清洁行动中，枝江市已在监督和激励两个方面做出了许多努力，而健康治理的监督和激励机制都需要以相应的健康评价体系为前提，因此可以在考虑现有健康治理资源的前提下，从村庄清洁行动的工作支持指标、工作数量指标、工作质量指标和工作效果指标等方面作为依据[18]，建立具有针对性的健康治理评价体系并健全完善健康治理监督激励相关机制，最终形成评价、监督、激励相辅相成的配套机制。评价体系作为理论前提，考核激励机制作为驱使动力，监督机制作为修正准绳，三者形成配套体系，相互作用，长久有效地维持健康治理活动的常态化。

3.3 形成多元治理联动体系

面对枝江市村庄清洁过程缺乏动态弹性的问题，可以形成多元治理联动体系，从健康治理系统内部和外部两个方面着手。健康治理系统内部方面，形成多元主体积极参与的局面来提升系统的适应能力。在目前的村庄清洁行动中，政府主体的权威过于集中，其他主体作的参与程度不高，主体间协同互动程度低，枝江市需要通过利益阐释、利益分配和责任分担等方式真正提升其他治理主体的积极性，如“爱国卫生月”充分调动各治理主体的积极性，取得了硕人的成果[19]，就是一个很好的参考案例。但这不代表要削弱政府主体的作用，协同治理的过程是在各个主体的权力与资源的交换中进行的，这需要政府在其中进行治理目标的确定，保障协同规则的确立并维持治理过程的稳定，其有着不可代替的作用。健康治理系统外部方面则可以与其他系统建立联动关系来增加抗风险能力。村庄清洁行动应该与其他健康系统和社会系统相交叉[20]，形成你中有我、我中有你的联动局面，真正实现有生命力的健康治理可持续和常态化。

利益冲突无