贵州省城乡居民医保基金可持续运行能力提升研究

王微

1. 贵州大学公共管理学院，贵州 贵阳 550025;2. 贵州大学东盟研究院，贵州 贵阳 550025

医保体系的平稳运行有赖于医保基金的收支平衡[1]。贵州省分别于2003年和2008年启动实施了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度(以下简称城乡居民基本医疗保险制度)。两项制度实施以来，持续提升基本保障水平的基础上，完善医疗救助，建立大病保险，对多层次解决城乡居民看病难、看病贵问题发挥了重要作用。然而，随着覆盖面的扩大、保障水平的逐年提高，医保基金日益吃紧的现象随即产生。因此，如何提高城乡居民医保基金的可持续发展能力成为一个重要议题。本文根据获得的2009—2018年的贵州省7个统筹地市(共有9个统筹区域，有两个统筹区域由于数据存在显著异常，无法用作趋势预测，所以剔除。)城镇居民医保基金收支数据，通过灰色系统模型GM(1,1)，预测各统筹地2019—2028年基金可持续发展能力。接着，以贵州省医疗保险运行报告的数据为基础，结合贵州省城乡居民医保基金的运行实际，分析影响居民医保可持续发展能力的因素，在此基础上提出相关提高基金可持续发展能力的路径。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从贵州省医疗保障局的信息管理系统与人社厅的相关统计报表中收集各市州居民医保2009—2018年基金收入和支出数据。贵州省共有9个统筹区，根据数据可获得性，本文分析其中7个统筹区基金情况。2019年贵州省进行城乡居民医保基金的整合后基金运行报告采用的数据变更为城乡居民医保的数据。作为重要组成部分，用城镇居民医保的数据对城乡居民医保制度的运行情况进行代表性分析是适宜的。基于数据的一致性，采用2018年的城镇居民医疗保险运行报告作为分析城乡居民医保基金实务的基础。

1.2 研究方法

灰色预测模型以微分方程为描述形式，充分利用原始数据序列的有序性及有界性，揭示数据集合所具备的潜在规律[2]。本文采用均值GM(1,1)模型，以2009—2018年城镇居民医保基金收入(包含缴费收入与财政补助之和)和基金支出(指医疗补偿费支出)数据为脚本，经过精度检验，建立模型预测2019—2028年的基金运行情况。数据的处理主要借助南京航空航天大学灰色建模软件第八版[3]。为得到更加可信的预测结果，需要对预测的原始数据模型进行精确度检验，本文运用观测残差、相对误差诊断方法对灰色模型进行检验[4]。

2 贵州省居民医保基金运行状况分析与预测

2.1 贵州省居民医保基金运行现状分析

首先，从城镇居民医保各市州2009—2018年间的基金收入和支出数据来看，绝大部分地区基金收入和支出总体均呈逐年增加的趋势。这一趋势也是2009年新医改推行以来，扩面征缴、分级诊疗、健康扶贫、三重保障制度的完善等的结果。其次，历年基金支出均大于基金收入，出现当期赤字，而且基金支出增加的幅度明显高于收入。基金收入年平均增长率最高是A地区为33.59%，最低是F地区为13.32%。 基金支出年平均增长率最高是F地区为50.29%，最低是A地区为19.38%。 大部分统筹地区基金支出的年平均增长率高于收入的增长率。大多数地区从2010—2014年基金支出增长率大幅度增加，明显超过同期基金收入增长速度。2009、2018年5个统筹地区，2010、2012、2013、2016、2017年6个统筹地区，2011年、2014年和2015年7个统筹地区出现当期基金收不抵支。见表1、表2。

表1 2009—2018年贵州省各地区居民医保基金收支情况(单位：万元)

表2 2009—2018年贵州省各地区居民医保基金收支年平均增长率(%)

2.2 GM(1,1)模型预测精度检验

GM(1,1)模型的精度检验标准是：平均相对误差在0～0.01之间为一级(好)；在0.01～0.06之间为二级(合格)；在0.05～0.1之间为三级(勉强)；在0.1～0.2之间为四级(不合格)[5]。我们利用A地区2009—2018年居民医保基金收入数据进行灰色系统均值GM(1,1)建模，结果残差值在(-4 046,3 121)区间内波动，波动幅度非常大，且平均相对误差为0.15，精度检验结果为四级(不合格)，说明原始模型的建立并非数据越多越好。见表3。

表3 A地区居民医保基金收入GM(1,1)预测模型

所以，根据以上方法，我们筛选出了最优模型(因篇幅限制，此步骤省略，各地模型取值范围均标注于预测结果表格底部)，A地区最终选取了2015—2018年的基金收入数据进行建模预测，相对误差为0，模型精度等级最优。见表4。

表4 A地区基金收入GM(1,1)建模结果

2.3 贵州省居民医保基金运行情况预测

当期结余方面，根据上述GM(1,1)模型精度检验方法，分别建立模型对A-G地区的居民医保基金收入和支出进行预测。如表5所示，2019—2028年贵州省居民医保基金支出增长率普遍高于收入增长率，大部分地区当期结余将越来越少。各地区当期结余不平衡。

表5 2019—2028年贵州省居民医保基金收支存预测情况(单位：万元)

累计结余方面，由《2018年贵州省医疗保险运行情况分析报告》可知，2018年七地区累计结余分别为133 036万元、47 576万元、5 980万元、8 456万元、21 995万元、13 758万元、3 139万元。在2018年各统筹地区基金累计滚存结余的基础上，推算各年度基金累计滚存结余情况。结果显示，A、E、G三地基金收支余情况较好，近年不会出险。2019年C地区基金已经出险，不够支付。 2020—2024年有B、C、D三地区基金出险，2025—2028年有B、C、D、F四地区基金会出险。

2.4 居民医保基金可持续性预测结论

根据对各统筹地滚存结余的预测，C地区2019年滚存结余便为负，基金开始出险，2020—2024年出险地区增加到3个，B、C、D地区一直出险，2025—2028年出险地区增加到4个，B、C、D、F地区一直出险，制度面临日益增大的不可持续性。再结合实际情况，缺损数据的两个统筹区域是因为基金问题异常严重，既有本身为了高水平完成脱贫攻坚任务造成的基金使用超支，又有被地方政府部门挪用造成的空账，所以实际的出险地区应在预测区域的基础上再加上这两个区域，共有6个统筹区域基金赤字，占三分之二。

但另一方面，A、E、G 3个统筹地区基金一直稳健运行，甚至滚存结余越来越多。巨额结余和巨额亏损并存的局面是由各地基金封闭运行，不进行余缺调剂造成的，客观上提示了提高基金统筹层次的紧迫性。

3 影响贵州省居民医保基金可持续性原因分析

3.1 各地的待遇攀比做法

十三五期间，贵州省的城乡居民医保进入了防范因病致贫、因病返贫的攻坚期。为贯彻落实中央发起的健康扶贫工程，贵州省落实了基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗扶助等“四重医疗保障”政策。通过降低起付线、提高报销比例、提高大病保险封顶线、加强医疗救助、附加医疗扶助等多层次的医保扶贫政策，极大地缓解了贫困人口看病的压力[6]。另一方面，对大量贫困人口的大幅度福利提升，也使医保基金短时期内承受了巨大压力，很多市(州)怕在健康扶贫第三方评估中被评为不合格，在待遇保障上层层加码，出台了一些有悖于医疗保险基本原理及基金承受能力的政策，比如大幅度降低起付线、提高报销比例、大病保险取消封顶线等等[7]。以上种种泛福利化做法，加剧了医保基金的收支不平衡。

3.2 居民健康管理意识差

由于制度的便利性和福利性的提升，参保居民就医意愿释放。近年来各项目就诊人次显著提高，既说明参保居民医疗需求得到保障，医保发挥了良好的福利扩散效应，同时也说明基金面临巨大的支付压力。另一方面，从2018年的分项支出占比数据来看，居民医保基金普通门(急)诊(7.3%)和门诊大病(5.1%)支出占比均远低于职工医保(普通门诊支出15.5%；门诊大病支出13.7%)，但住院支出占比(87.6%)却高于同期职工医保住院支出占比(72.4%)。说明和职工相比，很多居民参保人由于文化程度较低，健康管理意识差[8]，平时对健康关注不够，往往小病拖成大病后才就医，进一步加大了基金的补偿压力。

2018年居民医保和职工医保不同医疗项目医保费用占比概况如图1所示。

图1 2018年居民医保和职工医保费用占比概况

3.3 不规范的诊疗行为

2018年普通门急诊、门诊大病和住院的医疗费用分别为3.3亿元、2.3亿元和39.7亿元，共发生医疗费用45.3亿元，比2017年的37.9亿元增长19.4%。2018年次均住院费用4 570元，比2016年的3 786元上升了784元。另外住院率为14.3%，较2017年(11.5%)提高了2.8%；较十二五开局之年2012年(6.2%)提高了8.1%。次均住院床日为11.7天，较2017年的10.2天增加1.5天，2016年以来次均住院床日连续两年增加。医疗费用及就医人次的快速增长是由种种原因造成的，既是医疗卫生事业发展的必然趋势，反映参保人获得了更高质量的医药卫生服务；同时也和部分医疗机构为了盈利诱导需求，开大处方和昂贵医疗设备、使用重复住院和分解住院等方式套取医保基金等不规范诊疗行为密切相关[9]。

3.4 分级诊疗未有效实现

医疗费用快速增长也和参保居民就医流向不尽合理有关。目前贵州省城乡居民医保基金支付比例按不同级别医疗机构拉开了比较明显的档次，但患者 住院仍日趋集中到三级医院。比如2018年的基金运行报告显示，三级医疗机构住院费用占总费用比例仍然继续提高。三级、二级和一级及以下医疗机构的住院费用分别为22.4亿元、11.4亿元和5.9亿元，费用占比分别为56.6%、28.7%和14.7%(2017年分别为46.8%、31.5%和21.7%)，可见一二级医疗机构住院费用占比均下降，而三级医疗机构则上升了近10个百分点，说明趋向三级医院住院的情况更加明显。

图2 2011—2018年居民医保次均住院费用和住院率

2017年和2018年不同级别医疗机构住院医疗费用概况见表6。

表6 贵州省不同级别医疗机构住院医疗费用概况(单位：亿元；%)

3.5 异地就医监管放松

2018年城镇居民基本医疗保险异地就医人数30 225人，异地就医46 944人次，其中住院45 087 人次，占比96.0%；异地次均住院费用 13 733 元，是居民医保全省平均住院次均费用(4 570元)的3.0倍；政策范围内统筹基金支付比例60.0%,低于全省平均70.3%的报销比例。目前异地就医病种目录执行就医地规定，待遇保障执行参保地规定，由于参保地政策规定纷繁复杂，给医务人员履行监管职能带来了一定难度，而且参保人看病是动用的参保地基金，因而也一定程度导致异地就医监管放松[10-11]。

4 提高基金可持续发展能力的建议

4.1 提升医保慢病管理效能

贵州省作为欠发达的人口输出省份，人口老龄化严重，居民健康素养低，慢性病呈多发高发态势，给医保基金造成了巨大的支付压力。为了保障慢特病参保人的权益，提高制度公平性和便携性，2021年6月，贵州省医疗保障局出台了《关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》(黔医保发〔2021〕49号)，并于9月1日起正式实施。贵州在全国范围内率先从省级层面规范统一了全省慢特病门诊保障制度。从近半年的实践看，全省统一的慢特病门诊保障制度以“六统一”的政策设计为核心，在坚持适度保障原则的基础上，切实减轻了参保人门诊大额负担。但为了基金的可持续发展，还需推动医保慢病管理从当前单方费用管控模式向医疗医保患者一体化健康管理模式转变[12-13]。

4.2 持续推进医保支付方式改革

针对不规范的诊疗行为，迫切需要推进支付方式改革。探索与贵州省经济社会发展水平和医疗保障管理模式相适应的支付方式改革，形成多元复合付费方式，引导医疗机构提供价值医疗。DRG和DIP付费可在保证患者获得优质诊疗服务的前提下，减少医疗机构的逐利倾向[14]。为逐步建立更能体现临床技术价值、提升医保基金使用效率的医疗服务付费体系，应坚持推进以按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革进程，在未来三年内在全省铺开。并根据前一阶段的试点，继续优化制度设计和激励引导机制，提升改革成效[15]。

4.3 实行医保基金省级统筹

随着经济社会的发展，异地就医的规模将会日益增大，基金不平衡和监管风险也会随之增大。解决基金不平衡和异地监管风险的办法之一是增大基金盘子[16]和提高统筹层次。2020年1月，贵州省各统筹市(州)的新农合与城镇居民医保正式整合，极大地增大了基金的抗风险能力。但贵州省城乡居民医保制度目前实行的是市(州)级统筹，仍有9个统筹区，异地监管风险仍然较大。2020年3月5日发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，鼓励有条件的省(自治区、直辖市)推进省级统筹[17]。贵州省医疗保障局基于本省实际，开展了关于省级统筹的相关课题研究[18]，并计划于“十四五”期间正式开展省级统筹工作。统筹层次的提升，尤其是实行统收统支形式的省级统筹，必将大幅度地增大基金盘子，提升基金抗风险能力[19]。

4.4 落实分级诊疗制度

由于优质医疗资源过多集中于三级医疗机构，城乡居民基层就诊满意度较低[20]，往往小病、常见病也选择三级医疗机构就医。不合理的就医流向加剧了医疗资源的紧张状况，导致医疗费用不合理增长。要解决这一问题，函需全面落实分级诊疗制度，使基层医疗机构资源得到充分利用。为了落实分级诊疗，需要加强医联体建设，尤其是县域内紧密型医联体，进一步提升基层整体医疗质量[21]；优化医保报销制度，使基层医疗机构的起付线与报销比例和上级医疗机构拉开差距；探索建立互联网分级诊疗平台，通过“互联网+”开展网络化医疗服务，提升优质医疗资源的可及性，缓解大型医疗机构压力。

4.5 进一步强化基金监管

基金监管不到位是造成各地基金运行风险的重要原因之一。经过课题组到各统筹地的实地调查发现部分地区存在欺诈骗保、违规出借医保基金、扩大范围使用医保基金、财政补助资金未足额安排或拨付的问题，对地方医保基金的平稳持续运行产生了巨大威胁。对此，要积极推进医保基金监管制度体系改革，对全省医保基金监管制度体系改革作出规划部署；建立购买第三方监管服务机制，将基金监管部分事务性事项委托给独立第三方；借助智能化技术手段和专业稽核力量提升监管质量和效率[22]；创新基金监管约束机制，将定点医疗机构、定点零售药店、医师、药师、参保人员等纳入信用评价体系管理，强化评价结果的运用，彰显惩戒效应[23]。

利益冲突无