肺脏超声在新生儿肺部疾病诊断中的应用进展

封在李，王明艳，徐 冉，尹兆青

(昆明医科大学附属德宏医院 新生儿科，云南 芒市 678400)

新生儿肺部疾病较常见，如新生儿呼吸窘迫综合征(newborn respiratory distress syndrome,NRDS)、新生儿肺炎(pneumonia of the newborn，PN)、胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome，MAS)、新生儿肺出血(pulmonary hemorrhage of the newborn，PHN)等，严重者常并发新生儿肺不张(neonatal pulmonary atelactasis，NPA)、新生儿肺实变(neonatal pulmonary consolidation，NPC)而影响肺功能[1-2]。因肺脏超声检查无放射性损伤，近年来有学者研究肺脏超声诊断肺部疾病取得一定成果[3-5]。为了更好地将肺脏超声应用于新生儿肺部疾病诊断中，本文对肺脏超声的检查基础、诊断价值及临床应用综述如下。

1 常见新生儿肺部疾病的诊断

NRDS、PN、MAS、PHN等常见新生儿肺部疾病的临床特点见表1，临床需要综合患儿病例特点和辅助检查进行诊断，仅从患儿症状、体征难以鉴别。如：NRDS患儿常出现呻吟，但呻吟不是NRDS专有症状，当机体为了增加呼气末正压通气，在呼气时启动保护机制，会厌关闭，产生呻吟，多见于早产儿，可见于引起呼吸困难的相关疾病；NRDS患儿因肺不张导致肺充气低下常出现胸廓扁平，但胸廓扁平不是NRDS专有体征，较大面积肺不张患儿均可存在；MAS患儿常出现胸廓饱满，但胸廓饱满不是MAS的专有体征，气胸、肺气肿、胸腔积液时可存在胸廓饱满；湿啰音不是PN的专有体征，新生儿刚出生3天内，肺部疾病导致呼吸道内分泌物存在，或小支气管壁因分泌物附着而陷闭，可有湿啰音，新生儿支气管炎、新生儿肺炎时存在湿啰音。呼吸系统疾病严重者可出现呼吸窘迫、呼吸衰竭，未及时好转者可出现多器官衰竭。这些疾病仅从超声影像表现或X线胸片表现也难以鉴别[6-7]，但影像学表现是这些疾病诊断的重要辅助依据。

表1 常见新生儿疾病的诊断与鉴别诊断

2 常用肺部疾病检查方法

目前临床检查肺部疾病的常用手段有X线胸片、胸部CT、胸部核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、肺脏超声，这些检查手段各有优缺点。X线胸片具有很强的穿透能力，成像为平面重叠影，它是观察骨骼简便、便宜的检查方法；但X线胸片具有放射性损伤风险，孕妇、备孕人群不建议做X线胸片检查，需要反复检查的新生儿、尤其是早产儿尽量减少和(或)避免X线胸片检查。胸部CT检查是利用X线对身体一层一层地拍很多张照片成像，相对于X线胸片检查受外物干扰小，图像分辨力更高、更清晰，对胸部骨骼、肺部组织疾病、肺部血管检查也有很大的价值；但胸部CT辐射较X线胸片明显增大，检查价格明显增高。胸部MRI检查是利用强大的磁场，让身体中的水分振动起来，利用不同组织里水分的震动差异形成影像，用以区分正常组织和患病组织；MRI检查无辐射，对软组织的检查结构更清晰，优于X线胸片和胸部CT；但MRI检查价格昂贵，且对肺部、骨骼、钙化、骨折的检查不如CT敏感度高，体内留有金属物品者、带有心脏起搏器者不宜进行MRI检查。Liu等[3]研究提示肺脏超声可诊断肺脏疾病，准确率不低于X线胸片， Hiles等[8]建议将肺脏超声作为肺部疾病医学影像学检查的首选方法；肺脏超声无放射性损伤、可实时检查，适合在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)中应用[4-5]。

3 肺脏超声检查基础

肺脏超声是利用声波遇到人体组织时会产生反射波，利用反射波成像进行诊断，对人体无放射性损伤，尤其对人体软组织的探测和血管内血流情况的观察有其独到之处。肺脏超声检查方便，可实时、多切面反复检查，适合于不同人群，费用与X线胸片相当。超声设备人工设定了超声波传播速度为1 540 m/s，超声波在肺脏中传播速度约为440 m/s，当没有胸膜-肺病变时，超声波被全反射，无法进行肺脏检查[9]，此时的肺脏超声影像表现被定义为正常肺表现特征，此时如果肺组织内存在病变无法被检查出来。当胸膜-肺发生病变，如NPC、NPA时，肺泡内气体被非气体物质代替(NPC)或肺泡塌陷无气(NPA)，超声波在病变区传播速度与在软组织中相近，可进入病变的肺区完成检查。由此可见，胸膜-肺病变是肺脏超声检查的基础，超声可用于肺脏检查，但存在检查盲区，可能导致误诊误判，建议结合其他影像学检查使用[10]。新生儿肺脏超声检查探头频率范围为5～15 MHz，9.0 MHz以上高频探头效果更佳，检查时必须对整个肺区进行连续扫描，防止遗漏[11]。

超声下NPC、NPA区域影像呈“肝样变”是新生儿肺实变、肺不张疾病最主要的影像特征，超声下实变区可见支气管充气征或支气管充液征提示病情严重，若见动态支气管充气征和/或肺搏动时提示病情危重[12]。肺滑提示肺呼吸运动存在，可排除气胸[12]。B线或“彗星尾征”随呼吸运动提示呼吸运动存在，当肺滑与B线或“彗星尾征”一起随呼吸运动时排除气胸可靠性更高[12-14]。气胸时肺脏超声无法检查气胸区域深部的肺脏影像。所以，气胸时气胸区域深部肺组织若存在肺部病变肺脏超声无法检查出来。

胸膜线是超声下胸膜-肺界表面声阻抗差异所形成的强回声反射。由于超声物理特性、器械超声波速度的人为假设、超声换能器的频率、患儿体重指数等导致高回声胸膜线人为增厚。新生儿肺脏超声下正常胸膜线厚度测量值应<0.5 mm，NPA、NPC时胸膜线异常，如增粗、模糊、消失。胸膜线是A线存在的基础，A线位于胸膜线下方，彼此间距相等[15]，A线与胸膜线、机械功率、探查深度有关。A线、胸膜线、肺滑异常反映检查区域内胸膜和/或肺组织(结构/功能)异常。胸膜线、肺滑、A线是肺脏超声正常且不可或缺的超声影像特征之一[12]。

因新生儿胸廓、肺组织、肺气、肺液等特殊性，正常新生儿生后7天内可存在B线或“彗星尾征”[16],但无肺间质综合征(alveolar-interstitial syndrome，AIS)、胸腔积液和NPA、NPC等超声征象[9]。其他情况出现B线或“彗星尾征”为病理性，提示肺液增多、肺水肿、肺内渗出、血性液体等，若聚集呈肺积液、肺液化。超声可以评估吸气和呼气运动，彩色多普勒血流显像(CDFI)可描述病变区血流丰富程度，评估病变的肺组织是否能够恢复正常肺生理功能；如果病变区肺血流消失，则该区域肺组织无法恢复正常肺生理功能[12]。

肺脏超声检查中不同含气量肺组织的声阻抗表现出不同回声响应，其中部分影像是诊断和鉴别诊断所需的伪像，并非病变影像，如果不能正确识别超声伪像，就会得出错误的超声诊断。因成像原理不同，不能用CT、X线胸片、MRI检查的影像特点与肺脏超声影像特点进行类比，否则会得出错误的结论[17]。

4 常见肺部疾病的肺脏超声影像学特点

NRDS、PN、MAS、PHN等常见新生儿肺部疾病的超声影像特点见表2，表2提示：这些疾病超声影像特点除PHN以碎片征为主要征像外，都有肺实变伴支气管充气征，伴有胸膜线异常、A-线消失；可出现非实变区异常B-线、AIS样改变、胸腔积液等表现。可见，仅从肺脏超声影像学特点上很难区别这些疾病[18]。查阅文献可知，仅从胸片影像表现同样难以对以上疾病进行鉴别[19]，每个疾病的诊断需要结合患儿发病年龄、起病方式、病因与诱因、临床表现、辅助检查、治疗效果等进行综合诊断，且不能持有唯临床论或唯影像论的片面思维。

表2 常见新生儿肺部疾病的肺脏超声影像特点

5 肺脏超声的诊断价值

新生儿肺脏疾病大多在肺周围，导致胸膜-肺病变，胸膜-肺病变是肺脏超声检查的前提。NRDS指因肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏导致肺泡萎陷，肺泡壁至终末细支气管壁表面形成嗜伊红透明膜，导致肺泡肺不张，临床典型特点为出生后不久(12 h内、6 h内多见)出现进行性呼吸困难、呼气性呻吟、发绀和呼吸衰竭。病理上(光学显微镜下)主要表现为广泛性肺泡萎陷和嗜伊红透明膜形成。X线胸片改变不是NRDS诊断的必备条件,X线胸片影像可能存在滞后[17]，X线胸片具有放射性损伤风险和误诊率高等缺点，肺脏超声可减少误诊率，NRDS的肺脏超声诊断敏感性为100%，特异性为99%，肺脏超声对NRDS具有确切诊断价值，该疾病适合应用肺脏超声反复检查评估肺是否复张，指导PS使用。

MAS因胎儿窘迫、宫内缺氧，诱发胎儿排便及呼吸，导致在宫内和/或分娩过程中吸入了被胎粪污染的羊水，胎粪颗粒导致气道机械性堵塞、气道化学性炎症，可继发性PS缺乏、肺部病原菌感染，从而导致患儿呼吸困难和呼吸衰竭。病理表现为正常肺泡、萎陷肺泡、肺不张、肺气肿可同时存在。MAS的肺脏超声诊断敏感性为90.0%，特异性为88.9%，肺脏超声对MAS具有确切诊断价值[7]。该疾病适合应用肺脏超声反复检查评估肺部疾病变化，指导PS使用，明确诊断。

PN指各种病因、诱因导致的肺部炎症，病变包括终末气道、肺泡腔、肺间质的肺实质炎症，可伴肺不张。病理表现为炎性渗出、充血和水肿、严重者细胞坏死，分泌多者管腔可被黏液、纤维素和细胞碎片堵塞，可发生局限性肺气肿和肺不张。PN的肺脏超声诊断敏感性为100%，特异性为97.2%，肺脏超声对PN具有确切诊断价值[9,20-21]，且超声影像学改变可早于其他影像学和实验室结果。目前报道的PN肺脏超声影像特点为肺实质性肺脏超声影像表现，尚无肺间质性PN的肺脏超声影像特点报道。

PHN临床表现为气道内如口鼻有血性液体流出，对可疑病例应同时做气管内与胃内插管加以证实。PHN不是一个独立的疾病，常是其他疾病的并发症，其病因复杂、起病凶险、病情进展快，病死率高。病理为点状出血、局灶性出血和弥散性出血，以肺泡出血和肺泡结构破坏为主，也可累及肺间质。PHN需要影像学与病因、临床表现结合诊断。PHN的肺脏超声诊断敏感性为96%，特异性为93%～100%，肺脏超声对PHN具有确切诊断价值[22]。仅从超声影像表现或X线胸片表现难以鉴别NRDS、MAS、PN、PHN，需结合病史及其他实验室检查才能明确诊断[19]。

6 肺脏超声的临床应用

肺脏超声除了用于临床诊断，尚可用于指导新生儿肺部疾病的PS应用和新生儿肺部疾病的撤机治疗等。新生儿肺部疾病常并发NPA、NPC，既影响治疗效果，又影响疾病并发症，外源性PS是治疗新生儿因肺部疾病导致的严重呼吸困难常用且有效的药物[23]，肺脏超声在评估是否存在NPA、NPC及指导外源性PS的应用具有无放射性损伤和可实时评估的优势。恰当的外源性PS可降低MAS患儿体外膜肺(ECMO)的需要，恰当的外源性PS有利于NRDS患儿肺复张，恰当的外源性PS有利于PN和PHN患儿NPC、NPA的肺组织恢复正常生理功能[24]。隐匿性NPA时X线胸片检查不敏感，约30%NPA无法检查出来，常导致撤机失败，肺脏超声检查是否存在NPA、NPC敏感，临床工作中可用肺脏超声评估指导呼吸机的撤离，当肺脏超声影像提示肺已复张时可尝试撤机，在肺脏超声指导下寻找撤机最适时机，提高撤机成功率[12]。

X线胸片检查新生儿疾病及NPA和NPC等整体感强，典型(较大面积)的NPA与NPC可以从胸片上区别，缺点是存在放射性损伤，不利于反复检查；肺脏超声优势为便捷、无放射性损伤、对X线胸片不能发现的隐匿性NPA敏感，可实时、反复检查，但整体感不如X线胸片强。肺脏超声对常见新生儿肺部疾病及NPA、NPC有确切诊断价值[6，9，25]，建议将肺脏超声检查作为首选方法，CT、MRI、X线胸片检查作为肺脏超声检查的补充，但肺脏超声不能代替X线胸片[26]，可见，部分研究结果提倡的可用肺脏超声代替X线胸片进行肺部疾病检查不一定完全合理。

综上所述， 肺脏超声具有可实时检查，无放射性损伤，易为患儿家属所接受等优势，能恰到好处地弥补X线胸片的不足。肺脏超声可应用于NRDS、MAS、PN、PHN等新生儿疾病中。肺脏超声可作为新生儿疾病的首选检查方法，CT、MRI、X线胸片检查作为肺脏超声检查的补充。