改良Brisson术与传统手术对隐匿性阴茎患儿阴茎指数的影响

金庆元，应剑云，翁玳英

(东阳市妇幼保健院 外科，浙江 东阳 322100)

隐匿性阴茎(concealed or buried penis)是一种儿童常见的泌尿系统疾病，临床上主要表现为阴茎发育正常，但阴茎皮肤及皮下筋膜组织未正常附着于阴茎体而使阴茎隐匿于皮肤组织之下[1]。据报道，我国儿童隐匿性阴茎发病率约为0.68%，患儿因阴茎短小，包皮外口狭窄常无法正常站立排尿，严重者还可引起尿路感染、包皮龟头炎等，不利于患儿成长发育及心理健康[2]。隐匿性阴茎自愈率很低，临床上主要通过手术进行治疗，然治疗效果不一，且国际上对隐匿性阴茎的手术时机、手术指征及手术方式缺乏统一性标准，故临床术式选择仍有待进一步探究[3]。

改良Brisson术是基于Brisson术发展而来的改良术式，可通过松懈异常附着的筋膜组织，从病因上解决隐匿性阴茎病变，相比于Brisson术具有切口大、操作便捷等优势，且不会增加术后并发症危险，目前逐步应用于临床，然其临床疗效仍有待进一步验证[4]。基于此，本研究拟通过对比分析传统手术与改良Brisson术治疗儿童隐匿性阴茎的临床疗效及对患儿阴茎指数的影响，以探究其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月—2020年9月收治的隐匿性阴茎患儿为研究对象。纳入标准：①符合先天性隐匿性阴茎的临床诊断标准[5]；②年龄6～13岁；③符合临床手术指征；④患儿睾丸发育、排尿功能均正常。排除标准：①束缚阴茎、璞状阴茎、小阴茎等其他类型的阴茎发育异常；②既往阴茎手术史者；③随访丢失患者。本研究已获东阳市妇幼保健院伦理委员会批准，所有受试者均经监护人同意并签署知情同意书。共纳入238例隐匿性阴茎患儿，采用随机数字分为对照组118例和观察组120例。观察组年龄7～12岁，平均(9.34±2.21)岁，其中轻度型32例、中度型34例、重度型54例；对照组年龄6～13岁，平均(9.41±3.45)岁，其中轻度型35例、中度型39例、重度型44例；2组一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术治疗 对照组接受传统手术治疗：①患者全麻后取仰卧位，碘伏清洁龟头，先将包皮与阴茎头之间的粘连组织切开，采用1号丝线纵贯阴茎头缝合做牵引，设置导尿管；②从阴茎腹侧中间纵向切开皮肤至根部，距离冠状沟0.5 cm处切开包皮内板，游离阴茎筋膜的浅层组织进行脱套，并切除期间发育异常的组织及多余脂肪，背侧皮肤游离到近耻骨位置，腹侧皮肤游离至茎、囊交界处；③采用5-0可吸收线缝合背侧2点、10点处阴茎及耻骨处筋膜组织，腹侧取4点、8点处皮肤与筋膜进行缝合，于12点、6点处缝合阴茎皮肤与对应筋膜，操作过程中避免伤害神经及尿道组织，若部分患儿有皮肤缺损现象，采用蝶型裁剪包皮，以减少皮肤缺损；④采用吸收线缝合手术切口并使用透气、防水、抑菌的辅料适度加压包扎阴茎术后留置导管4～6 d，而后拆除敷料，去除导管并辅助抗菌治疗预防感染。

观察组接受改良Brisson术治疗[6]：①患者全麻后取仰卧位，手指轻按阴茎皮肤，使狭窄环显露；②于阴茎腹侧正中切开狭窄环，并扩张包皮口，使其上达距系带0.5 cm左右，下至阴囊处，分离包皮与龟头粘连至冠状沟0.8 cm处环切包皮内板，碘伏清洁龟头并留置导管；③游离包皮内膜及与之粘连的Buck筋膜组织至阴茎根部进行分离脱套，背侧游离至耻骨联合下，腹侧游离至阴茎阴囊角，期间切除变性纤维组织及多余肉膜，使阴茎在无张力状态下自然伸展；④采用5-0单乔可吸收线于阴茎腹侧根部3点及9点对称位置将包皮真皮与Buck筋膜缝合固定，于6点位置将尿道Buck筋膜与阴囊肉膜固定一针，尽量确保皮肤对应缝合，重建阴茎阴囊角，使张力松紧适宜，展开背侧包皮，采用冷光源透光实验观察阴茎背侧浅血管分布情况，根据血管走形裁剪背侧包皮，以最大限度保护皮瓣血运，使包皮无张力无扭转覆盖阴茎体；⑤5-0可吸收线缝合切口，采用透气、防水、抑菌的辅料适度加压包扎阴茎，常规留置导管3～5 d，然后拆除包扎并拔出导尿管，抗生素预防感染。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标 记录两种术式手术时间、术中出血量，计算术后1 d阴茎暴露增加情况。手术时间以术中麻醉记录单为准，术中出血量以标准棉纱布块用量为准，每浸湿一块纱布为出血10 mL。

1.3.2 术后并发症 统计两组术后水肿、出血、尿道损伤、皮瓣坏死及阴茎回缩情况。

1.3.3 阴茎指数[7]术后随访半年，随访日期截止到2021年4月，分别从阴茎增加长度、阴茎外观、术后皮肤外观3个方面评估患儿阴茎指数。阴茎增加长度<1.5 cm为1分，1.5～2.5 cm为2分，>2.5 cm为3分；阴茎外观有回缩为0分，无回缩为2分；阴茎皮肤外观中有重度淋巴水肿为0分，轻度淋巴水肿为1分，无淋巴水肿为2分；切口光滑为1分，否则为0分，切口处无瘢痕反应为1分，有瘢痕反应为0分。

1.3.4 手术满意度 手术6个月后通过门诊或电话随访的方式评估两组手术满意度，量表分为生理技能、心理状态及生长发育3个方面，总分100分，>90分为非常满意，80～90分为满意，60～80分为一般，<60分为不满意，总满意度=(非常满意+满意)/总人数×100%。

2 结果

2.1 围手术期指标比较 观察组手术时间、术中出血量均低于对照组，术后阴茎暴露增加长度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 术后并发症及满意度 观察组术后并发症总发生率(3.33%)与对照组(7.63%)差异无统计学意义(χ2=2.124，P=0.145)，见表2。术后半年，观察组非常满意61例、满意48例、一般8例，总满意度为90.83%(109/120)，对照组非常满意48例、满意47例、一般14例，总满意度为80.51%(95/120)，2组差异有统计学意义(χ2=5.180，P=0.023)。

表2 两组术后并发症情况[n(%)]

2.3 阴茎指数比较 术后随访6个月，观察组的阴茎指数总评分及各方面评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 术后6个月2组患者阴茎指数评分比较分)

3 讨论

隐匿性阴茎的致病因素较为复杂，一般认为其包括先天因素和后天因素两个部分，先天因素主要是由于阴茎肉膜、悬韧带发育不全，致使肉膜与深层组织的畸形附着，进而导致包皮发育不良、阴茎外露受限；后天因素主要与耻骨弓上方的脂肪异常堆积有关，临床病例以先天因素为主[8-9]。有学者认为，阴茎短小可影响患儿的心理健康及生理发育，应尽早进行治疗矫正[10]。临床治疗隐匿性阴茎的术式较多，如Shiraki术、Brisson术、Johnston术、Maizels术及各自的改良术式，然各术式效果参差不齐，常引发红肿、出血、尿道感染等术后并发症，加重患儿痛苦[11]，故需选择合适的手术治疗方法以提高临床疗效，促进患儿康复。本研究分别采用传统术式和改良Brisson术治疗隐匿性阴茎，结果显示，观察组手术时间、术中出血量均低于对照组，术后6个月观察组阴茎增加长度、阴茎外观、皮肤外观均显著优于对照组。

手术治疗隐匿性阴茎的关键是使阴茎体充分脱套外伸，皮肤自然覆盖阴茎体，且根部与皮下组织牢固黏连，包皮血供正常等[12]。与传统术式相比，本研究采用的改良Brisson术改进之处主要体现在以下几个方面：①在手术切口方面，改良术式采用阴茎阴囊正中纵切法，切口较大，有利于充分暴露术野，便于阴茎脱套，故而整体手术时间更短，术中出血更少，且腹侧纵切口可更大限度地消除狭窄环，有利于降低术后阴茎回缩、感染出血等并发症[13-14]，提示改良Brisson术安全性更高；②在阴茎表皮重塑与固定方面，临床上对是否采用根部固定仍存在争议，有研究认为单纯利用阴茎与皮肤间的附着力实施固定，可增加愈合过程中回缩事件的发生，且术后阴茎阴囊外观不自然[15]，本研究根据阴茎脱套后阴囊角成型及阴茎外显情况采用根部3点及9点对称位置固定法对包皮和Buck筋膜缝合固定，既可加大阴茎外露，又可避免阴茎矢状面活动受限。针对表皮重塑，观察组患者均采用阴茎腹壁角及阴茎阴囊角成形法缝合，彻底切除阴茎根部多余的脂肪，使阴茎体自然显露，故术后观察组阴茎暴露增加更为显著，回缩发生率更低[16]。③皮肤利用率较大，改良Brisson术阴茎背侧缝合尽量采用原位皮肤覆盖，皮肤不够时可采用阴囊推进皮瓣带动阴茎外露，对皮肤血管和淋巴影响较小，可最大程度维持血运畅通，加快术后恢复[17]。④外观设置自然，采用背侧和腹侧固定法形成阴囊阴茎角和耻骨阴茎角，有利于还原正常的阴茎外观，腹侧纵切后距离冠状沟0.8 cm时环切内板不会过长，且皮瓣及缝合均在腹侧，患儿站立排尿时具有较高的隐蔽性，可提高患儿满意度[18]。

本研究术后随访6个月评价患儿的阴茎指数，结果显示，观察组阴茎增加长度评分、阴茎外观评分、皮肤外观评分均显著高于对照组，提示改良Brisson术可实现对阴茎自然外露的长期固定，且术后皮肤组织更加自然美观，故而手术满意度较高。学者景中民等[19]采用改良Brisson术治疗学龄期儿童隐匿性阴茎患者，发现其有助于患儿阴茎恢复正常状态，促进其正常发育，与本研究结果相似。

综上所述，与传统术式相比，改良Brisson术有助于缩短手术时间、降低术中出血量，改善术后患儿阴茎指数。改良Brisson术以其疗效好、并发症少、外观改造自然等特点，可作为临床隐匿性阴茎治疗的参考术式。本研究的不足之处在于随访时间较短，无法对两组患儿青春期发育差异进行讨论，以待后续研究补足。