基层医疗机构医保资金内控管理问题及对策探讨

罗旋 本溪市第一人民医院

引言

随着国家经济不断发展，医保体系不断完善，国家卫生医疗健康体系的不断健全，国家卫生健康委多次推进医疗改革，推动医疗资源、医疗卫生工作下沉基层，将更多的医疗注意力、财力、精力和物力都向基层转移，将更好的人才、技术、医疗设备、机制等资源引向基层，加快推进基层卫生健康事业的健康发展，高质量发展。

一、基层医疗机构资金内控管理的意义

（一）责任与使命的必然要求

基层医疗机构资金内控管理，有着非常重要的意义。做好医疗机构资金内控管理，是基层医疗机构的责任和使命。基层医疗机构内控管理中，医保资金管理是非常重要的内容。基层医疗机构形式多样，机构管理运行也呈现出多样化的倾向，因此，基层医疗机构医保资金运行监管存在一定的困难。基层医疗机构医保资金包括的内容非常丰富，包括城乡居民医疗保险，城镇职工基本医疗保险，以及门诊规定的病种等基本的报销业务，同时还包括指导村卫生室居民医保资金业务的工作。因此，基层医疗机构医保资金业务内容丰富。随着国家基本医疗保险制度的全面实施和全面落实，基层医疗机构的医保资金占流动资金的比重呈现出逐步上升的发展趋势。基层医疗机构对医保资金的强有力监管，能够化解基层医疗机构的财务风险，预防经营风险。尤其是在国家财政补偿资金不足的情况下，医保资金管理的重要性是非常明显的。基层医疗机构的医保资金管理，就是尽可能降低医保资金的风险隐患，帮助医疗机构降低成本，提高效益，提高医疗机构的综合实力。加强医疗机构的医保资金管理，能够促进医疗机构更好的发展壮大，更好地为人民服务。所以说基层医疗机构医保资金的内控管理，是基层医疗机构的责任和使命。

（二）避免医保资金违规使用

基层医疗机构加强医保资金内控管理，还能够避免医保资金被违规使用。如果基层医疗机构医保资金内控管理不严，很容易出现医保资金违规使用的现象。例如违反诊疗规范过度诊疗行为，过度检查的行为，违反物价规定重复收费，超标准收费、串换药品，诊疗服务项目和设施行为管理不规范，将不属于医疗保障基金支付范畴的医药费用纳入医疗保障基金结算范围内等等违规现象。甚至还有一些基层医疗机构，或者个别医务工作者、患者存在冒名，或者协助他人冒名虚假就医、虚假购药，提供虚假证明材料等等乱收费情况。加强基层医疗机构医保资金的内控管理，能够避免医保资金违规使用。

（三）医保政策要求

基层医疗机构医保资金内控管理，还是严格落实医保政策，加强医保的审核，加强基层医疗机构的控费管理，充分发挥医保“保命钱”的作用，让居民和职工获得应有的就医社会保障，充分发挥医保的作用。医保体系，就是为了维护公民参加社会保险的合法权益，使公民共享社会主义发展的美好成果，促进社会的稳定和谐。国家建立基本医疗保障体系，就是为了解决居民和职工“看病难，看病贵”的现实困难。在现实生活中，“看病难”是世界普遍存在的难题，很多家庭一旦遇到病，经常没钱治，或者舍不得治疗，最终小病拖成大病，甚至付出生命的代价。而我国的医保政策，就是要解决居民的“看病难”问题。医保资金的内控管理，正是为了医保政策的目的得以实现。

（四）推进医保资金发挥作用

基层医疗机构医保资金内控管理，是推进医保资金充分发挥作用的重要路径。不断强化医保资金的使用导向功能，推进医疗业务更好的展开，促进医疗保险两个核心系统的协同发展，为基层群众提供最基本的医疗服务。加强医保资金的内控管理，能够改善医疗服务设施的环境，不断拓展医疗服务功能，补齐群众在医疗救治中的需求和短板，不断提高基层医疗机构在社会中的整体影响力和知名度，提高群众对基层医疗机构的认可度和信任度，促进医保资金更好的应用，基层医疗机构实现可持续健康发展。

二、目前基层医疗机构医保资金内控管理存在的问题

（一）没有成熟的医保资金内控案例可借鉴

目前，基层医疗机构医保资金内控管理存在一定的问题，没有成熟的医保资金内控案例可以借鉴，非常典型。目前，在全国很多城市已经开始试点实施DRG付费制度，DRG付费是一种病例组合分类方案，根据年龄、治疗方式、疾病诊断、并发症以及病症的严重程度和资源消耗等因素将患者分为不同的管理体系。DRG付费目的是达到医院、医保基金和患者的三方共赢。DRG付费目的是医院方面诊疗更加规范，医保基金不超支，医保基金使用更高效更有效率。同时患者也能够获得高质量的医疗服务，简化结算方式。

尽管医保基金结算方式不断完善，但是基层医疗机构在日常运营中，医保基金依旧占有较多的流动资金，应收的医疗核算款也增多了，账务管理也增加了工作量，影响着医疗机构营运资金的加快流转作用发挥。财务部门在进行医保资金管理过程中，往往会将重点放在医保患者的费用结算和费用核查上，单纯的对基层医疗机构的整体业务进行记账，但是缺乏对整个医保资金运营过程的分析和监管，控制也不足。

由此可见，基层医疗机构医保资金管理非常复杂，涉及的面也比较广，加上医保制度一直在改革，发现问题，解决问题。目前国内还没有成熟的医保资金内控成功案例可以供基层医疗机构参考借鉴，这是基层医疗机构医保资金内控管理过程中存在的典型问题。

（二）财务部门与医保部门信息沟通不畅

财务部门和医保部门信息沟通不畅，也是目前基层医疗机构医保资金内控管理存在的典型问题。财务部门和基层医疗机构以及医保管理部门分别属于三个不同的部门，这三个部门的业务是紧密交叉的，但是并没有联合办公，而是各自独立办公的。因此就会出现工作合作机制不完善。基层医疗机构医保资金的内控管理，需要财政部门、医保部门全面组织参与其中的，要实现总体的把握和相互配合。医保部门和财政部门各自做好自己的本职工作，是难以满足基层医疗机构实际需求的。没有经过合理的，正确地交流和沟通，缺乏深度常态化的沟通交流机制，往往是做简单的资金流动记录，没有形成各个应收账物的明细类别主动核对。财政部门和医保部门在事前事中的日常业务控制中，存在着很多不合理的现象。例如事前问题处理关口前移不到位，事后总结对账不及时，或者发现医保资金支付存在业务错误的情况，也很可能造成的资金管理损失已经难以挽回，不能够真实地反映医保资金垫付和审核支付的全面状况。信息沟通不畅，影响基层医疗机构医保资金的内控管理水平提升。

（三）医疗业务收入增长与医保资金超支管理相矛盾

基层医疗机构医疗业务收入增长与医保资金超支管理相矛盾，控制医保资金支出过度增长，是医保制度保障的重要目标之一，所以要尽可能地减少医保资金不必要的过度消费。但是这一要求，与医疗机构增加医疗收入目标存在一定的矛盾。基层医疗机构财政补偿不足的客观前提下，基层医疗机构要努力找到新的利益增长点，找到基层医疗机构发展的利益平衡点。因此在日常管理中，基层医疗机构既要保障医保资金科学合理使用，不过度增长支出，又要合理地控制医疗费用的快速增长，避免医保资金超支的压力，给病人增加医疗费用的负担。医疗业务收入增长与医保资金超支管理的矛盾，让医疗机构自身的经济运行产生资金压力，陷入发展困境。

（四）内部信息化系统控制更新滞后

基层医疗机构医保资金内控管理还存在着内部信息化系统控制更新滞后的客观问题。在实际运行中，很多基层医疗机构经济科室的任务指标设计和分配，很多基层医疗机构往往将资金调控停留在医疗机构层面，并没有将具体的数据细化到具体的科室，明确具体的负责人。但是在实际实施过程中，基层医疗机构的医保资金内部管理要求将每个科室的医保资金超支都核算出来，目的是更方便地对医疗机构各个科室的任务、绩效完成情况进行统一的核算。但是执行非常困难，而且不够精准，目前基层医疗机构还没有成熟的内部信息化系统来完成这一核算任务，所以导致基层医疗机构医保资金内部控制存在一定的困难和问题。

（五）医保资金使用不注重内控细节

基层医疗机构医保资金内控管理，还存在使用不注重内控细节的客观问题，基层医疗机构忽视加强医保审核管理机制的建设，在做好基层医疗机构的基础资金和管理过程控制等细节管理不足。如很多基层医疗机构的医护人员对医保政策不太熟悉，缺乏统一的知识培训，往往是个别负责经费管理的、财务人员、收费室人员和办理医保手续的相关人员了解医保政策，但是其他相关人员并不懂得，因此很难给患者做好解释和引导工作。此外，基层医疗机构的服务流程也不够明确完善，随意性比较大，诊疗行为不够规范，这些都不利于医保资金的内控管理。

三、加强基层医疗机构医保资金内控的措施

（一）财务部门尽快适应医保资金财务管理

加强基层医疗机构医保资金内控管理，需要多方合力，财务部门要尽快适应医保资金的财务管理方法，积极理顺财务建账的层属关系，做好医疗应收款等科目的建设，科目的管理和设置工作，按照实际管理的需求，对应收款项设立二三级科目。通过科学的科目层级设置，全面及时准确地反映资金的使用情况，做好医保资金的垫支管理，满足医保管理的实际需求。此外，基层医疗机构的财务管理部门还要在应收费相关的报表中增加医保明细账目日报表。在每次结账时，都要对财务的收费报表进行认真核对，看是否与医保的明细报表相吻合，相匹配。要确保财务收费报表数据和医保明细报表一致之后才能够交到财务部门，进行后续的财务处理。财务部门和医保部门要建立定期沟通交流的核对工作机制，对于存在的不合理扣费现象查明原因，对质保金结算，以及长期未收款的实际情况要核对，查找具体原因。

（二）合理规划布局 优化人力资源配置

基层医疗机构医保资金内控优化管理，还要合理对医保管理部门进行规划，不断优化人力资源配置。加强医保部门和财务部门的业务整合，如实行联合办公，或者建立定期沟通交流机制，加强财务部门和医保部门的合作，促进两个部门的信息共享。还可以通过优化管理流程的方法，提高财务部门和医保部门的优化整合管理。建立健全基层医疗机构医保资金管理的相关制度，从制度层面加强对资金的管理，约束管理人员的行为。还要优化人力资源配置，加强对财务部门和医保资金管理部门的人员培训，定期对关键岗位进行专业化考核，业务技能和业务知识的考核。保证关键岗位人员熟悉政策，并具备熟练的业务知识，知晓政策，提高各个岗位的人员工作胜任能力，打造医保资金内控管理人员既具备专业的业务知识，又懂政策的综合型管理人员。

（三）平衡处理医疗收入增长与医保资金超支的关系

基层医疗机构医保资金的内控管理，还要平衡处理好医疗收入增长与医保资金超支之间的关系。逐步提高基层医疗机构在全社会中的形象和政治站位，以满足基层群众的基本医疗服务需求，做好医保资金的内部控制，提高管理水平，这对减轻国家医保费用负担意义重大。同时做好医保资金的内控管理，有利于基层医疗机构更好地防范财务风险发生。基层医疗机构要控制好医保资金的超支总量，及时对财务人员和医保资金管理人员进行综合分析，对医院情况，市场情况，进行适度的预测和适度的调整，将资金超支控制在基层医疗机构经济运行过程中能够承受的范围，在医疗机构经济增长和适当的医保资金超支之间，把握好基层医疗机构的平稳运营和健康发展。

（四）规范设立院科二级绩效考核管理指标体系，有效信息互联互通

基层医疗机构还要结合机构情况，设立科学的绩效考核管理指标体系，综合分析医疗机构各个科室的门诊数量，床位数量，对费用总额和患者的住院情况等等具体的经济数量和经济指标进行综合分析，并按照一定的比例，对这些费用支出和收入在医疗机构收入支出中的总和占比情况进行分析。通过医疗机构的相关信息系统，结合往年的数据，对病人住院的管理费用，医疗费用进行科学的预测和有效的提示和预警，从而更好地规范二级科室的相关诊疗行为。基层医疗机构要积极引进信息管理系统，实现各个科室的信息沟通共享，减少信息盲区，以及因为信息不对称引起的各个部门之间的工作衔接不顺畅。同时针对各个科室的具体工作情况，制定岗位说明书，如对财务部门、医保部门、诊疗部门以及行政管理部门等等，结合岗位的具体工作内容制定绩效考核指标，实现信息的互联互通。

（五）注重医保资金使用的日常控制管理

基层医疗机构还要注重医保资金的使用和日常控制管理。

首先，基层医疗机构应该利用好每个季度的医保资金报销调度会，将医保局下发的，最新的医保政策相关文件和相关制度加以解读，认真分析研究，将基层医疗机构在日常管理中查出的问题，梳理的问题加以汇总分析，落实好各个科室的管理责任，并将绩效考核以医保资金的核算紧密联系起来，从而保障各个科室支持医保资金合理利用，遵守医疗机构制定的相关文件和制度。

其次，基层医疗机构要加大住院患者的检查力度，安排医保科室和财务科室不定期的检查医院患者的住院情况，对患者的身份进行审核，避免出现挂床现象，甚至冒名住院的情况。

再次，要严格控制住院标准，对于不必要住院的患者，不能够给予办理住院治疗的诊疗单和相关安排，从而保证基层医疗机构医保资金的科学使用，提高内部控制管理水平。

最后，基层医疗机构还要加强对药品的审查，联合药剂科、临床科室对使用药品情况进行审查，对于那些价格比较高的药品，要提高筛选力度，剔除医疗机构的高价药品，用平价药替代。加强医保资金支付的审查力度，提高监管力度，对于违规办理医保收费事项和结算票据的，要及时处理，防止骗保现象发生，真正维护好医保和患者利益的和谐平衡。

结语

综上所述，基层医疗机构要正视医保资金管理过程中存在的问题和不足，增强基层医疗机构从业人员的法律意识，红线意识，同时还要加强培训，规范管理，平衡处理好医疗收入和医保资金的超支关系。真正关注群众的医疗健康需求，提高基层医疗机构的医保资金内控管理水平，这样才能够真正发挥好医保资金的作用，促进基层医疗机构能够有序的良性开展，保障国家医保政策得以贯彻和执行，保障人民群众享受到社会发展的红利。