详解腹腔镜胆囊切除术

黄磊

胆囊切除手术是肝胆外科最常做的手术，临床常用的方法有两种：开腹手术（传统开腹胆囊切除术）与微创手术（腹腔镜胆囊切除术）。开腹手术对患者的身体损伤较大，后期康复也比较慢，且创口容易留疤。微创手术是在腹部开几个小孔，将腹腔镜伸入腹腔内观察胆囊情况，再使用工具将胆囊切除取出，对患者身体造成的创伤比较小，手术时间也短，且具有术后恢复快、疤痕小等优势，近些年越来越多地应用于胆结石等胆囊疾病患者。

20世纪80年代，腹腔镜正式进入了原本以干预治疗为主的现代外科医学，开创了微创外科时代，从此成为外科医生学习和研究的热点。近些年，随着腹腔镜微创手术技术的推广与普及，越来越多的外科医生和患者看到它的优越性而选择腹腔镜微创手术治疗。现在，它已经逐渐成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，是外科手术治疗良性胆囊疾病的首选方法。其主要适应证为：（1）胆囊内有单发、多发性结石，且胆囊壁厚度为1cm以内，结石直径大于3cm。（2）慢性胆囊炎，72小时内发作的急性胆囊炎合并胆囊结石。（3）胆囊结石伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病者要在病情稳定时手术。（4）胆囊结石合并急慢性胆囊炎、胆总管结石、胆源性胰腺炎。

腹腔镜胆囊切除术虽有诸多优点，但有下列情况者并不适合采取该种方法治疗：（1）严重心肺功能不全，无法耐受麻醉，气腹，凝血功能差；（2）梗阻性黄疸，胆囊坏疽，穿孔，膈疝，胆囊癌，急性胰腺炎，腹腔内感染；结石性胆囊炎急性发作期，慢性萎缩胆囊炎，胆囊<4.5cm×1.5cm，胆囊壁厚度>0.5cm；（3）肝硬化伴门静脉高压，中后期妊娠期，病态肥胖症，有上腹部手术史。

因此，为了排除这些禁忌症，确保手术安全，术前会要求患者接受下述检查：（1）使用腹部彩超对胆囊进行观察，了解胆囊的大小，胆囊结石的数量与大小、部位，是否出现炎症，胆囊壁的光滑度和增厚程度，与周围器脏组织的关系，以明确疾病的严重程度，评估手术的操作难度；（2）对身体进行检查，了解以往的病史，胆囊症状发作史，确认无黄疸和身体能耐受全麻手术；（3）有其他合并疾病者需要做心电图、胸部CT检查、血生化、凝血四项以及血常规检查，以明确身体情况，排除手术风险。对有高血压患者，术前要通过药物将血压保持在140～90mmhg才可施行手术。糖尿病患者需术前通过药物使空腹血糖降至8.3mmol/L以下时才可实施手术。

通过上述检查确定可以接受腹腔镜胆囊切除术后，患者要做以下准备：（1）术前饮食以清淡为主，少食多餐，多补充维生素，忌辛辣食物与烟酒，以减少呼吸道分泌物，避免感染，同时避免术前不良饮食引发急性胆囊疾病，增加手术风险。在手术前12小时内禁食，前6小时禁饮水，保持肠道清洁，避免影响腹腔镜视野，同时降低麻醉和手术过程中出现恶心呕吐症状引发误吸与窒息的风险。（2）在术前一天清洗腹部，保持肚脐窝内的干净，手术区皮肤无破溃，防止手术引发感染。女性需要避开生理期手术，生理期身体抵抗力会下降，凝血机制也会有变化，会增加术后风险。禁止术前3天进行性生活，同房时剧烈运动会导致胆囊结石位置发生改变，或引发腹痛加重病情。（3）术前将身上佩戴的金属饰品摘下，排光尿液，不要紧张，保持良好心态。

接受手术时，以仰卧位躺于手术台上。麻醉医生会先施以静脉注射麻醉药物；之后手术医生会在患者腹部肚脐下方1cm处切口，使用气腹针穿刺到腹腔内部，注入二氧化碳建立气腹；然后在肚脐上缘处，右锁骨中间与肋弓交界处下0.5cm、剑突下1cm处，右侧肋弓缘与下锁骨中线结合线处3个地方进行切口，放入腹腔镜与手术器具，使用腹腔镜观察胆囊的位置与情况；最后利用手术器具把胆囊管以及胆囊动脉游离出来，用生物夹夹闭胆囊管或动脉近端后离断远端，再对胆囊进行切除、取出，把孔道的腹腔镜与手术器具取出来后进行伤口缝合。这就是整个手术流程，大概需30～100分钟。

患者在术后要注意以下事项：

（1）麻醉清醒后应采取半卧位，有利于腹部渗液引流。术后第二天可进行肢体活动与翻身，下床走动，防止肠粘连或肠梗阻，但要避免大幅度动作。可用热毛巾热敷伤口处，能减轻伤痛感。

（2）术后当天不宜进食，可通过静脉滴注保持营养支持，促进创口愈合。待肛门排气后遵医嘱食用流质食物，第一、二天先食用清淡易消化的食物如米汤、粥类，不能吃胀气食物如碳酸饮料、豆类、土豆、红薯、萝卜、南瓜、西兰花等，要少食多餐，不宜暴饮暴食。术后第三天先吃松软易消化的食物，此时受胆汁的浓缩与储存影响不宜食用油腻食物，避免造成消化不良。之后可视身体恢复情况逐渐恢复正常饮食，多饮水，多食蔬菜水果，以高蛋白、高维生素、低脂肪的食物为主，不吃生、冷、硬、辣等刺激性较大的食物，禁烟酒。

（3）术后无恶心、发热、腹泻等症状后，在7天左右可以拆线出院。出院后可遵医嘱服用一些抗生素药物，预防炎症；注意伤口的保护，避免揭痂行为，以免造成伤口感染；生活规律，三餐按时吃，保持愉快心情与充足休息；术后一个月病情平稳后可进行散步、慢跑，再根据恢复情况逐渐加大运动量，循序渐进，劳逸结合，保持体重不超标，避免过度劳累与剧烈运动；3个月后返院复查。