单侧双通道内镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床效果及安全性研究

王鹏 陈想伟 王云龙

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病之一，常见症状有腰痛、腿痛，伴随病情加重，可诱导马尾神经功能障碍，给患者造成的损伤较大[1]。据报道，腰椎间盘突出症的发生与年龄及缺乏体育活动、久坐等生活方式有关，症状性腰椎间盘突出症患者经保守治疗后可缓解，当其引起的腰痛、背痛经保守治疗无效时需接受外科手术治疗[2]。经皮内镜下椎间孔入路椎间盘切除术（PETD）是腰椎间盘突出症保守治疗失败后最常用术式，可减少腰背部软组织损伤，但操作器械易受硬质管套限制[3]。随着脊柱内镜技术的发展，单侧双通道内镜下椎间盘切除术（UBED）逐渐发展起来，且逐渐运用于腰椎间盘突出症的治疗中，该术式操作简单，视野清晰，对促进机体功能恢复有积极作用[4]。基于此，北京水利医院对2021 年1 月-2022 年2 月行PETD 或UBED手术治疗的腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，比较两种手术的疗效及安全性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021 年1 月-2022 年2 月本院收治的79 例腰椎间盘突出症患者的临床资料。（1）纳入标准：①影像学检查显示单节段的腰椎间盘突出；②腰腿痛反复发作，且视觉模拟评分（VAS）＞4 分；③直腿抬高试验阳性；④保守治疗失败。（2）排除标准：①合并腰椎肿瘤、感染性疾病；②患有严重内科疾病且无法耐受手术；③神经源性跛行、马尾综合征；④既往有接受手术治疗；⑤中央或外侧隐窝椎管狭窄。根据治疗方式不同将其分为观察组（n=42，UBED）和对照组（n=37，PETD）。研究获得本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法（1）对照组行PETD 治疗。①仰卧，消毒铺单，以0.5%～1%利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071，规格：20 mL∶0.4 g）、罗哌卡因（生产厂家：广东华润顺峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20050325，规格：75 mg）行局部麻醉，利多卡因为50～100 mg 静注，罗哌卡因用量不能超过3 mg/kg，一次最大用量不能超过200 mg；②C 臂机透视下定位穿刺责任节段椎间孔，逐级扩张，形成椎间孔隙，放置脊柱内镜，将椎间盘脱离出；③局部视频消融，对纤维环进行成形，术野仔细止血，将工作管道取出，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。（2）观察组行UBED 治疗。①全麻，气管插管，取胸腹部垫空俯卧位，C 臂机透视定位；②确定责任段并标记，消毒铺单后，于患侧责任段上椎板下缘、下椎板上缘分别建立观察通道，扩张器逐级扩张，置入工作管道；③连接镜下双极射频机、动力系统；④以枪钳、骨刀对椎板上下边缘的突出关节进行处理，黄韧带起止点充分暴露下方硬膜、神经根；⑤经神经根拉钩将硬膜囊、神经根拉至对侧，髓核钳摘除突出椎间盘，对粘连组织分离并射频消融，电凝止血；⑥探查神经根松弛，周围无明显致压物，对纤维环进行成形，止血，取出工作管道，缝合伤口，无菌敷料包扎。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较术后两周疗效。优：较术前症状缓解，日常活动（吃饭、穿衣、洗漱、下床、坐起、如厕）无障碍；良：较术前症状减轻，偶发神经性疼痛，日常活动轻微受限；差：较术前症状未改善或加重[5]。（2）记录围手术期指标情况。包括手术时间、术中出血量、透视次数、住院天数。（3）记录术前、术后7 d 及术后1 个月两组患者VAS 评分和Oswestry 功能障碍指数（ODI）：①用VAS 评分评估患者各时间点腰痛、腿痛情况，总分10 分，得分与疼痛呈反比；②用ODI 评估机体功能康复情况，总分100 分，得分与机体功能康复成反比。（4）统计并发症发生情况。包括硬膜撕裂、神经根损伤、伤口感染。

1.4 统计学处理 选择SPSS 21.0 软件行统计学分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料用率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 （续）

2.2 两组疗效比较 观察组和对照组的优良率分别为95.24%、78.38%，差异有统计学意义（χ2=5.057，P=0.025），见表2。

表2 两组疗效比较

2.3 两组围手术期相关指标比较 两组手术时间、住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量和透视次数均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组围手术期相关指标比较（±s）

表3 两组围手术期相关指标比较（±s）

2.4 两组VAS 评分、ODI 比较 术前，两组腰痛、腿痛评分及ODI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d 及术后1 个月，两组腰痛、腿痛评分及ODI 均较术前降低，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后VAS评分、ODI比较[分，（±s）]

表4 两组手术前后VAS评分、ODI比较[分，（±s）]

*与术前比较，P＜0.05；#与术后7 d 比较，P＜0.05。

2.5 两组并发症比较 观察组和对照组并发症发生率分别为4.76%、21.62%，差异有统计学意义（χ2=3.906，P=0.048），见表5。

表5 两组并发症比较

3 讨论

腰椎间盘突出症属于腰椎退行性疾病，多集中发生于20～50 岁人群，多伴随腰痛、腿痛等症状，对患者的工作、生活均造成严重影响[6-7]。历经40 余年的发展历程，诞生了多种手术治疗方式，目前，临床对于此病的治疗方式正由开放式手术逐渐过渡至微创手术[8]。

PETD 是目前治疗腰椎间盘突出症的常用术式，对软组织、脊柱稳定性的影响均较小，但多年实践发现，其存在一些不足之处[9-10]。如在置入椎间孔镜时会受到髂嵴影响，进而导致操作受限。此外，该术式在操作期间操作器械与内镜需要共享一个通道，因此在减压操作期间仅能用尺寸较小的专用器械，进而导致减压效率降低，且工作通道由于管套的限制，导致可移动的范围较小，不利于向椎管内各方探查，在处理脱出、游离的髓核时存在困难，进而影响手术治疗效果[11-13]。UBED 是近年来逐渐发展起来的一种新型微创术式，该术式将脊柱内镜、显微镜的优点有效结合，避免术中椎旁肌肉剥离，同时规避了传统手术器械受限的风险，因此在临床运用越来越广泛[14]。资料表明，UBED 可借助内镜将视野直接拉入椎管之内，可清晰的进行手术，给予患者充分减压的同时，有效降低神经损伤[15]。对此，本次研究对比了两种术式的治疗效果及围手术期指标情况，结果显示观察组的优良率为95.24%，明显高于对照组的78.38%，且观察组术中出血量、透视次数均少于对照组（P＜0.05），可见UBED 治疗腰椎间盘突出症更理想。这可能与UBED 的操作和观察通道是独立的，能够准确定位责任段，操作相对简单，且放大倍数高，视野清晰，因此在术中无需增大切口，对患者产生的损伤更小有关。

UBED 的双通道，一个用于置入关节镜提供视野，另一个用于手术器械操作，巧妙解决了开放术式的窘境，减少了脊柱生物力学稳定性的破坏[16-17]。本研究显示，术后7 d 及术后1 个月，患者的腰痛、腿痛评分及ODI 均低于术前，且观察组均低于对照组（P＜0.05），究其原因可能与UBED 中无需剥离椎旁肌肉及减少去骨量有关。手术安全性一直以来是临床关注的重点。UBED 最常见的并发症包括硬膜撕裂、神经根损伤等，这些并发症的出现可能与盐水灌洗导致硬膜囊褶皱有关，因此在操作期间应重点关注，尽最大可能减少并发症发生[15]。本结果显示观察组并发症发生率为4.76%，明显低于对照组的21.62%（P＜0.05），可见UBED 治疗腰椎间盘突出症的安全性较高。但需要注意的是：（1）UBED需要连续冲洗才能确保手术视野清晰，故盐溶液的压力必须控制在25～30 mmHg；（2）为避免定位错误，术前除使用C 臂机定位，还应当使用定位器在椎板下缘进行透视确认；（3）硬膜撕裂是这一方法中最易发生的并发症，其发生与术者不适应内镜呈现的二维平面有关，因此在操作期间需谨慎[18-20]。

综上所述，UBED 治疗腰椎间盘突出症可减少术中出血量及透视次数，有效缓解腰痛、腿痛，并促进机体功能恢复，效果理想，是一种安全有效的治疗方式。