关于“基于《支气管哮喘基层诊疗指南（实践版·2018）》构建支气管哮喘个体化用药知识库”一文的几处商榷

有幸拜读《中国全科医学》2022年第10期刊登的“基于《支气管哮喘基层诊疗指南（实践版·2018）》构建支气管哮喘个体化用药知识库[1]”一文（以下简称为“该文”），获益匪浅，但该文中以下概念或观点或可能存在问题，在此提出商榷。

1 乳糖不耐受与乳糖过敏

该文哮喘个体化用药“预判”知识库中介绍道，“药师选择诊断类别界面，通过‘诊断编码’检索获得13个编码，并对应勾选ICD-10中病名与每个药品‘禁用疾病’关联，其中乳糖不耐受应与布地奈德福莫特罗粉吸入剂关联，后者禁忌栏显示‘对吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的患者禁用’。”乳糖不耐受与乳糖过敏是两个不同的概念。乳糖不耐受是由于小肠乳糖酶缺乏、牛奶中的乳糖不能被分解吸收，进入结肠并被肠道细菌分解后引起的腹绞痛甚至腹泻等症状[2]，并不是对乳糖过敏，更不是对吸入乳糖有过敏反应。因此，乳糖不耐受并非布地奈德福莫特罗粉吸入剂的禁忌证。

2 炎症与感染

该文哮喘个体化用药“预警”知识库中介绍道，“控制药物主要通过其抗感染作用使哮喘患者维持在临床控制状态”；哮喘个体化用药“预知”知识库中介绍到：“哮喘药物吸入装置种类繁多，使用不当会因药物不能到达气道而不能起到充分抗感染和平喘作用……”。这里的“抗感染”提法不妥。炎症是机体对于外界刺激做出的一种防御反应，而感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物侵入机体的过程。感染可能引发炎症，但炎症不等于感染。炎症除了包括感染性炎症外，还包括非感染性炎症。哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，是由多种炎性细胞、炎性递质和细胞因子共同参与、相互作用的结果[3]，并非感染引起，因此哮喘是一种非感染性炎症，抗感染治疗无效。吸入性糖皮质激素/长效β2-受体激动剂（ICS/LABA）、全身性糖皮质激素、白三烯调节剂（LTRA）等药物也不是抗感染药物，不具有抗感染作用。

3 关于ICS的起效时间

该文哮喘个体化用药“预警”知识库中介绍道，“但ICS起效时间较长（规律吸入1～2周后才起效），需长期使用”。哮喘患者需长期使用ICS并非因为ICS起效时间较长，而是疾病本身的需要。基层医疗卫生机构常用的ICS主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松[1]，其制剂有气雾剂、吸入粉剂及混悬液。关于ICS的起效时间，丙酸氟替卡松吸入气雾剂说明书中有“用药后4～7 d内显效”的说明。布地奈德粉吸入剂说明书中有“尽管治疗开始后1～2周、甚至更长时间也未能达到最大效果，但通常在吸入治疗开始后24 h内哮喘控制即能改善”的说明。吸入用丙酸倍氯米松混悬液的起效时间为3 d[4]。吸入用布地奈德混悬液说明书中有“以哮喘症状控制情况为观察指标，起效时间是2～8 d”的说明[5]。因此，虽然ICS起效时间较长，但通常在3～7 d[6]，并非1～2周后才起效。

4 关于社区治疗哮喘的药物

该文在线“预警”医师选用各类平喘药的原则介绍到，“控制类药物首选ICS，可选用缓释茶碱，缓解类药物首选短效β2-受体激动剂（SABA），可用短效茶碱。”在《支气管哮喘基层诊疗指南（实践版·2018）》中，可选用排在前面的控制类药物为LTRA，ICS/LABA是第3、4级哮喘患者长期治疗的首选控制药物，该文中未提及。缓解类药物是指缓解哮喘急性发作的药物，将短效茶碱作为社区医院缓解哮喘急性发作的可用药物是否妥当？值得商榷。茶碱血药浓度的个体差异大，并可能引起心律失常、血压下降等[5]严重不良反应。《支气管哮喘防治指南（2020年版）》[7]只推荐严重发作时考虑静脉使用茶碱类药物；《支气管哮喘基层诊疗指南（实践版·2018）》建议哮喘患者出现中度及以上程度急性发作、经过紧急处理后症状无明显缓解时考虑紧急转诊，而在等待转诊过程中，紧急处理措施是给予吸入性SABA、短效胆碱能受体拮抗剂（SAMA）、氧疗、全身性糖皮质激素，并未提及短效茶碱。

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