我国重特大疾病医疗保险与救助制度政策文本分析

吴亭瑶，张 莹

（1.苏州大学 政治与公共管理学院，苏州 215123；2.苏州大学附属第二医院，苏州 215004）

我国重特大疾病风险发生率较高［1］，带来的经济负担也在不断加重。为有效缓解灾难性卫生支出导致的因病致贫返贫现象，2012 年我国开启重特大疾病医疗保险与救助试点工作，2015 年发布了《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，2021 年《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》要求“建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障”，从精准确定救助对象、强化三重制度综合保障、夯实医疗救助等方面，系统构建了聚焦重特大疾病高额医疗支出的保障体系。我国重特大疾病医疗保险与救助制度体系进入新发展阶段，在减轻大病患者的医疗费用负担、防范因病致贫返贫方面发挥了积极作用。但有研究表明，我国的重特大疾病医疗保险与救助制度并未完全达到政策预期［2-3］，仍存在诸多挑战与风险［4-6］。

政策工具理论常被用于医疗卫生与健康领域的政策文本量化分析［7］。政策工具主要是指政府以其政治权威为基础，通过一系列政策手段，最终达成其政策目标的手段［8］。依据不同的划分标准，学界主要存在四类理论观点：一是依据政府主观能动性影响程度，将政策工具分为自愿性、强制性和混合性；二是依据原动力的功能和作用，将政策工具分为命令、激励、能力建设和系统变革；三是根据引导政策目标群体执行政策目标的角度，将政策工具分为权威型、激励型、符号劝导型、能力建设型和学习型；四是依据供需影响角度，将政策工具分为供给型、需求型和环境型。本文基于政策工具理论，从政策工具类型、政策发展阶段和政策目标三个维度，构建重特大疾病医疗保险与救助制度的政策分析框架，对2015 年以来中央层面全面推行的重特大疾病医疗保险与救助制度相关政策进行量化分析，发现其中存在的问题，以期为相关政策的调整和完善提供参考。

一、资料与方法

（一）资料来源

以“重特大疾病”“医疗救助”“大病保险”等为关键词，从国务院、民政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局官方网站上检索对外公开的意见、通知、纲要等文件，时间范围为2015年1月至2023年3月，最终纳入分析的文件共21份（见表1）。

表1 部分重特大疾病医疗保险与救助制度相关政策文本

（二）研究方法

采用内容分析法和政策文本量化分析法，使用Nvivo 11 软件对纳入的政策文件进行编码和摘录。以政策文本中的句子作为分析单元，并采用“政策编号-章号-节号∕具体条款”的编码原则，将政策文件中定性资料转换为定量资料（见表2）。所有的编码结果运用EXCEL 对编码内容进行描述性统计和内容分析。

表2 部分政策文本编码情况

（三）基于三维框架的政策分析

政策工具的正确选择是顺利实现政策目标的基本保证，亦可增加政策制定的科学性，改善政策执行过程与结果［9］。以政策工具为主的分析框架并非首次运用于医疗保障相关政策领域，但很少涉及三维分析框架。基于此，本研究尝试将政策工具、政策发展阶段、政策目标分别作为政策文本分析的三个维度，将政策工具作为X轴、政策发展阶段作为Y轴、政策目标作为Z轴，构建我国重特大疾病医疗保险与救助制度的政策三维分析框架（见图1）。

图1 重特大疾病医疗保险与救助制度的政策三维分析框架图

1.基于政策工具维度（X维度）的分析

由于重特大疾病医疗保险与救助制度需要关注政策制定者和政策执行对象的主体行动逻辑，因此本研究采用ROTHWELL 和ZEGVELD［10］政策工具分类法，在对政策文本内容分析的过程中采用供给型、需求型和环境型三种工具，对重特大疾病医疗保险与救助制度的政策进行归纳与分类。三类政策工具的关系如图2 所示。供给型工具具体包括人才支持、信息支持、公共服务和资金投入；需求型工具具体包括统筹层次、政府购买、价格补贴和服务外包；环境型工具具体包括目标规划、技术∕考核标准、法律法规、税收优惠、医保支持和政策宣传。政策工具所含项目的定义详见表3。

图2 重特大疾病医疗保险与救助制度的政策工具

表3 政策工具含义

2.基于政策发展阶段维度（Y维度）的分析

2015 年7 月22 日，我国确定全面实施城乡居民大病保险；2017 年1 月16 日，民政部提出医疗救助和城乡居民大病保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分；2018 年，我国开启全国三年脱贫攻坚战，并把重特大疾病医疗保险与救助政策列为开展健康脱贫攻坚的主要目标。随着脱贫攻坚战的胜利，帮扶的主要方向集中于防止返贫，健康扶贫转变为常态化帮扶。因此，本研究将重特大疾病医疗保险与救助制度的发展阶段分为全面推行完善期（2015—2017 年）、三年攻坚行动期（2018—2020年）、常态化帮扶期（2021年至今）。

3.基于政策目标维度（Z维度）的分析

政策目标是政策制定与政策执行的预期目标，决定着政策工具的使用目的［11］。本研究中政策目标的子维度主要根据中央政策文件、学者研究以及政策的实践意义来确定。一方面，随着该制度的制定实施，对重特大疾病救助对象的确认、救助范围界定、救助标准和比例确定有了明确的要求，强化了三重医保制度的保障作用和大病救助制度的托底作用。另一方面，随着健康帮扶的开展，对有关部门也提出了更高要求。因此，本研究将重特大疾病医疗保险与救助政策的目标分为提高救助精确性、强化制度保障与托底、提高精细化管理三部分（见表4）。

表4 政策目标描述

二、分析结果

（一）政策工具维度（X维度）分析

对21 个政策文本进行X 维度政策工具分析，共获得81 个分析单元。其中环境型政策工具使用最多，共46 条，占比56.79%。从内部构成来看，供给型政策工具中，应用最多的是资金投入和信息支持工具。需求型政策工具中，价格补贴占比最高，达到11.11%。值得注意的是，政府购买的相关政策条例并未涉及。环境型政策工具中，占比最高的是目标规划，达到38.27%。税收优惠、法律法规、医保支持的相关政策涉及较少（见表5）。

表5 政策工具分配比例（X维度）

（二）政策工具-政策发展阶段（X-Y 维度）分析

根据政策发展阶段，基于政策工具维度，将我国重特大疾病医疗保险与救助制度的相关政策按照发展阶段引入Y 维度分析，具体如表6 所示。可以发现，三个阶段中全面推行完善期政策工具使用数量最多（43.21%）；常态化帮扶期的政策工具使用数量最少，占比仅为24.69%。除了一些政策工具未得到应用以外，在全面推行完善期和常态化帮扶期，目标规划工具占据主导地位；三年攻坚行动期则是价格补贴工具使用最多。

表6 政策工具-政策发展阶段交互分析（X.Y）

（三）政策工具-政策目标（X-Z维度）分析

在政策工具维度的基础上，纳入政策目标进行交互分析，结果如表7 所示。总体而言，重特大疾病医疗保险与救助政策在提高救助精确性、强化制度保障与托底、提高精细化管理三个目标的频次分别是21（25.93%）、35（43.21%）、25（30.86%）。环境型政策工具在所有目标维度中均占有主导地位，且主要是目标规划工具发挥作用。在提高救助精确性目标中，供给型政策工具占比最低；在提高精细化管理目标中，需求型政策工具占比最低。

表7 政策工具-政策目标交互分析（X.Z）

三、存在的问题

（一）政策工具使用存在失衡

政策工具的选择不能单一，各项政策工具的使用要协调均衡，进而使政策效力能够更好地发挥［12］。从整体来看，我国重特大疾病医疗保险与救助制度的环境型政策工具使用最为频繁，供给型和需求型政策工具使用适中，这与郝兴敏等［2］、吴升华等［3］的研究结论相同。

供给型政策工具中资金投入使用较多，这可能是因为重特大疾病医疗保险与救助制度的实施对象是因病致贫返贫类人群，其需要财政提供更多的资金以实现政策倾斜以保障保险机构具有足够的赔付能力，实现风险共担［3］。但对资金运行的相关配套服务的关注较少，如人才培养［13］。这可能是因为重特大疾病医疗保险的工作人员也是社会保障或医疗保障的工作人员，其业务培训内容并不在重特大疾病医疗保险与救助制度的规定范围内，因此未涉及研究。

需求型政策工具中统筹层次涉及较少，服务外包使用适中，未涉及到政府购买服务。目前我国三重保障统筹层次不均，各地全面将基本医疗保险和大病保险统筹层次提升至地市级，四个直辖市和青海、西藏、宁夏等省份实现医保基金省级统筹；医疗救助统筹层次仍为县级。值得注意的是，医疗救助力度不足与医疗救助统筹层次偏低密切相关，重特大疾病医疗保险与救助制度统筹层次不均必将带来新的问题［14］。服务外包被使用的主要原因是各统筹地区通过招标的方式确定商业保险公司为大病保险的经办机构，负责城乡大病保险的具体运行。

在环境型政策工具的使用中，目标规划类工具应用最多，法律法规类工具使用最少。虽然目标规划类工具在鼓励社会多元主体共同参与医疗救助、扩大医疗救助资金池、保障医疗救助的可持续性等方面有所要求，但对于调动社会主体的积极性，比如商业保险机构的积极性方面尚有不足。目前法律法规层面，《中华人民共和国社会保险法》仅涉及基本医疗保险与大病保险的相关规定，而医疗救助多依赖于政府政策规范，主要依据国务院及各部门的政策文件，法律的介入十分有限。

（二）政策目标与工具使用匹配度不足

结合“政策工具-政策目标”交互分析结果可知，政府侧重于运用需求型及环境型工具实现强化制度保障与托底的目标，在提高救助精确性与提高精细化管理两个目标中，政策工具运用次数较少，存在不平衡现象。这表明运用各类政策工具参与重特大疾病医疗保险与救助的过程中可能存在两大挑战：其一，强化制度保障与托底实现大病救助，但救助精确性不足、救助人群无法精准锚定，削弱了大病救助作用；其二，强化制度保障与托底推动政策落实，但管理精细化程度不够，导致救助程序、经办规程缺乏标准，缺乏救助资金保障体系等，从而削弱了大病救助作用。

（三）政策可持续性发展缺乏有效保障

结合“政策工具-政策发展阶段”交互分析可知，三年攻坚行动期，政府注重对贫困人群，尤其是因重特大疾病致贫返贫人群，通过倾斜保障待遇，或在三重保障框架外以财政兜底、自费费用封顶等形式叠加帮扶，提供医疗保障政策支持。帮扶资金来源于民政、卫健、残联、扶贫办等多个部门，资金来源的多元性和差异性导致保障不足和保障过度的局面并存。常态化帮扶期，一方面政府关注对象转变为防止返贫监测人群，政策推行中减少了价格补贴和资金投入的部分，导致帮扶资金的可持续性缺乏有效保障。另一方面政府要求整合各种保障资源，让多重保障制度回归三重制度保障的框架下，同时待遇保障不整体滑坡［15］，但推进过程中存在部分地区医疗保障政策“退坡”严重的现象，容易引发患病困难群众的质疑。这些“打补丁”式的医疗保障政策也缺乏长期可持续性。

（四）三重保障政策衔接不畅

结合“政策工具-政策目标-政策发展阶段”三维分析框架，可以发现我国重特大疾病医疗保险与救助制度的三重保障政策衔接不畅。目前该制度主要实行的是政府主导的“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”的三重保障模式。其中基本医疗保险与大病保险均属于保险体系，在国家医保局的管理与监管之下，通过基本医疗保险基金统筹和风险共担实现重特大疾病的保障。而医疗救助从属于救助体系，在民政部门的监管运行下，通过地方财政资金实现重特大疾病的救助。二者体系的不同和资金来源的不同，决定了政策衔接的困难。如基本医疗保险的保障功能与再分配能力不足，将重特大疾病的压力传导至大病保险与医疗救助；而医疗救助的筹资能力不足、救助对象不清，也削弱了其托底的作用。此外，大病医疗保险具有准公共产品属性，资金来源于基本医疗保险统筹部分，本应同归医保中心办理，却在运行过程中引入市场竞争机制，选择商业保险机构经办大病保险。这既增加了经办费用的支出，也因经办主体的不同而影响政策的有效衔接。

四、政策建议

（一）优化政策工具使用结构，助力重特大疾病医疗保险与救助制度稳步发展

为推进重特大疾病医疗保险与救助制度的完善，切实满足因病致贫返贫对象的诊疗与健康需求，适当增加需求型和供给型政策工具，探索机制完善的实施路径是未来我国完善重特大疾病救助体系需要重点关注之处。一方面，政府要适当调整环境型政策工具的使用比例，减少“高压式”行政手段，强化与各约束性政策的衔接［16］。另一方面，政府应重视对人才支持、公共服务的投入，发挥供给型工具对政策的拉力作用；探索推进统筹层次改革，发挥需求型工具对政策的推动作用。

（二）建立统一机制，提高政策目标与工具使用匹配度

政策执行应考虑其目标的实现，当重特大疾病医疗保险救助制度存在目标与工具的匹配度不足时，会影响救助的精确性。因此要完善顶层设计，建立统一机制。首先，应当建立和完善与大病医疗保险与救助制度相关的法律法规，明确医保基金的筹资、运行主体和管理方式，规范医疗救助的对象、实施方式等，实现二者的有效衔接。其次，医保局应当与民政、乡村振兴局等部门加强协作，统一救助对象确定标准，健全救助人员信息共享机制，实现救助对象精准锚定。一方面需要结合救助对象的家庭收入、医保补偿情况、突发重特大疾病医疗费用等综合因素，识别其医疗负担能力，建立困难群体识别和清退的动态管理机制，确保救助对象应进必进、应退必退；另一方面应当建立互联互通的互联网统一平台，打通医院与医保、民政等部门关于重特大疾病救助患者的信息渠道，科学、及时调整救助对象，提高救助精确性。

（三）科学整合现有资源，为政策可持续发展提供有效保障

第一，在现有帮扶资金的基础上，转“普惠型”政策为“精准型”政策。一方面要在不增加财政负担的基础上，通过调整保费补贴政策、调整重特大疾病医疗保险与救助制度和基金结构，制定科学分层的救助标准，有效平衡各类人群医疗保障福利；另一方面，人才支持是推动大病保险制度有效运行的关键因素［17］，需要加强专业人才队伍建设，发挥其效能并满足各类救助对象的服务需求，以推动政策的持续发展。通过提高人才培养的质量，确定专项医疗救助资金计算、发放队伍，对各类救助人群进行互认，及时发现负担较重的重特大疾病患者并对其展开救助，提高主动帮助的服务意识与效率［18］。第二，需要加强对资金的监管，合理划分监管和运营主体关系。以政府为监管主体，医保中心为经办主体的方式，不仅可以解决政府既是“运动员”又是“裁判员”的问题，还可以规范人才队伍，实现管办分开，提高管理水平，推进重特大疾病医疗保险与救助制度的完善，最终实现从“人找政策”转变为“政策找人”，从“粗放化管理”转向“精细化管理”［17-18］。

（四）促进多元主体参与，发挥三重保障作用

在大病保险依附于基本医疗保险筹资的现实下，扩大大病保险资金规模，需要政府、社会、商业机构等多元主体参与，共同拓展筹资渠道。一方面，应当协调大病保险、医疗救助和基本医疗保险的统筹层次，强化省级政府对省域内不同区域医疗救助资金的统筹调剂，改变医疗救助支出横向不均的局面［5］，推进基本医疗保险省级统筹，做好三重保障制度衔接工作。另一方面，可以在政府领导下推动医药企业、慈善组织及社会个人共同助力重特大疾病医疗救助领域。通过提供税收优惠、考核奖励等措施提高多元主体积极性，拓宽筹资渠道，扩大大病保险与医疗救助的资金池；鼓励商业保险机构为发生重特大疾病经济负担群体量身定制普惠型保险产品，或将社会慈善救助纳入重特大疾病救助的保障体系中，形成“重特大疾病医疗救助+社会慈善救助”模式［19］，引导社会力量针对罕见病等经济负担重的疾病设立慈善基金，促进多元主体参与，发挥三重保障作用。