高敏肌钙蛋白检测在心血管疾病诊治中的应用

王 艺 臻

(成都市第三人民医院，四川 成都 610031)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一种临床常见危重症，通常由冠状动脉病变导致，在血液供应急剧减少或中断的情况下，冠状动脉心肌细胞缺氧性坏死，导致心脏功能受损[1]，如不能及时接受治疗将会危及患者生命。AMI传统诊断方法包括心电图和乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌红蛋白及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)标志物检测[2]，但灵敏度不高，随着技术的发展，心肌肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)被作为AMI的主要诊断指标之一[3-5]。

cTn是骨骼肌和肌小节细丝的组成成分，由3个亚基(I、T、C)组成的结构蛋白，与Ca2+结合参与调节心肌收缩。心肌细胞中，绝大部分cTn以复合体的形式结合在细肌丝上，少量的cTn以游离形式存在于细胞质中，当心肌细胞受到损伤的情况下，cTn会立即释放入血[6]。cTnI和cTnT心肌特异度极高，cTn作为特异性的心脏标志物，其浓度升高反映心肌细胞受损[7]。cTn作为AMI检测的生化黄金标准，但对早期就诊的疑似心梗患者需要连续6 h监测cTn，且无法检测到cTn浓度下限阈值范围，诊断准确性低[8]。随着检测技术的进步和临床诊疗的不断革新，高敏肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin，hs-cTn)作为一种新型心肌损伤标志物，其灵敏度较cTn提高10～100倍[9-10]，在提高AMI早期诊断准确性方面显示出巨大潜力。

hs-cTn因其高敏感性在临床应用日益增多。2021年美国心脏协会/美国心脏病学会把hs-cTn作为急性胸痛评估和诊断指南的首选标志物，2018年欧洲心脏病学会发布了心肌梗死(myocardial infarction，MI)的第四个通用定义，其中诊断生物标志物为hs-cTn[11-12]。hs-cTn能够提高AMI早期诊断率，减少等待时间，辅助危险分层和预后评估[13-14]。但hs-cTn的高检出率也对临床医生判断患者病情造成了一定干扰，因此应综合临床表征，研判hs-cTn升高原因。

1 hs-cTn检测方法

hs-cTn是心肌细胞损伤的特异性标志物，在AMI诊断中具有重要价值。AMI是由于冠状动脉阻塞导致心肌供血不足而引发的心肌损伤。hs-cTn作为心肌细胞损伤的特异性标志物，在心肌细胞损伤后短时间内释放入血，通过检测血液hs-cTn水平，可以快速、准确地诊断AMI。

hs-cTn检测方法主要包括免疫层析法、酶联免疫法和电化学发光法等。hs-cTn的标定应该测量至少50%的参考健康人群，且正常人群的第99百分位值处变异系数不高于10%，与常规cTn测量最低值和第99百分位值比较，hs-cTn检测结果偏低[15]。hs-cTn第99百分位值的确定与参考对象的选择标准密切相关，个体特征和检测方法的不同可能导致检测结果有较大差异[16]。

2 hs-cTn检测的临床应用

2.1 hs-cTn在AMI诊断和评估中的应用

由于cTn检测方法和仪器存在差异，不能达到指南要求的标准，AMI患者血清cTn在心肌缺血早期、胸痛症状出现后即开始升高，1 h内已有所表现，且在较长时间内持续升高，但数小时后才能检测到大多数AMI患者血清cTn明显升高[17-18]。心梗患者cTn浓度较低时，无法检测到血清cTn水平变化，特异性较低，部分患者甚至出现假阴性结果，无法进行有效诊断。及早诊断治疗可以极大提高AMI患者生存几率和预后生活质量。hs-cTn检测灵敏度高于cTn，连续2次[入院即刻(0 h)测定值大于正常参考人群第99百分位数值，并且入院3 h后hs-cTn浓度变化幅度≥20%]hs-cTn检测偏高，结合心肌缺血即可诊断AMI[19]。欧美国家中，hs-cTn在AMI早期诊断和评估中发挥重要价值，辅助临床医生及时做出诊断及治疗决策[20]。2007年美国一所医院的临床研究人员使用2种检测方法对103例cTnI为阴性后呈阳性的系列标本进行检测，结果显示103例患者中66例(64.1%)在cTnI检测结果呈阳性前出现hs-cTn阳性，52%的患者通过hs-cTn检测可以更早确诊AMI，使急性冠脉综合征(acute coronary artery syndrome，ACS)的确诊时间平均提前570 min[21]。德国的一项多中心研究比较hs-cTn、cTn和传统标志物的检测效能，证实hs-cTn在胸痛发作后3 h内诊断准确性最高，AUC(area under curve)为0.95，cTn和传统标志物的AUC均≤0.85，hs-cTn阴性预测值为84.1%，阳性预测值为86.7%，诊断效率优于其他标志物[22]。建议在心肌缺血损伤早期进行hs-cTn检测，使患者得到及时诊断和治疗。

2.2 hs-cTn在急性心力衰竭诊断和评估中的应用

早在2010年，美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)心力衰竭指南已推荐hs-cTn作为急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)患者检测项目之一[23]。虽然hs-cTn不作为AHF的诊断标准，但hs-cTn水平可以从侧面反映心肌健康状态。相关研究证实AHF患者与非心源性急性呼吸困难患者相比hs-cTn水平明显升高，院内死亡率和一年死亡率随hs-cTn浓度增加而增加[24]；西班牙一项多中心研究对621例因AHF第一次入院患者进行hs-cTnT检测，使用负二项回归评估累积再入院风险，发现hs-cTnT值与再入院风险呈正相关[25]。另有研究对705例AHF患者进行跟踪调查，48.4%的患者cTn升高(其中cTnI为25.3%，cTnT为37.9%，hs-cTnT为82.2%)，患者一年内死亡率较高[26]。因此，可通过检测hs-cTn提早对患者进行干预治疗，降低病死率。

2.3 hs-cTn在心肌炎诊断和评估中的应用

hs-cTn作为一种生物学标志物，对心肌炎的诊断、危险分层及预后具有重要意义。江小明等[27]采集72例急性病毒性心肌炎患者入院后1、2、3周血清样本进行hs-cTnT、cTnT、CK-MB检测，并动态观察各个时期检测指标阳性率，结果表明入院时患者hs-cTnT、cTnT较对照组显著升高，且阳性时间较CK-MB明显延长；hs-cTnT入院即刻阳性检出率为87.5%，明显高于cTnT的69.44%，hs-cTnT检测灵敏度明显高于cTnT。王靖等[28]认为hs-cTn升高程度可能与心肌损伤范围及严重程度相关，可能是发生重症倾向的危险因素。持续hs-cTn升高是心肌炎(尤其是重症心肌炎)患者预后不良的危险因素，需积极采取干预措施消除hs-cTn升高的原因或诱因。

2.4 hs-cTn对心血管疾病远期预后的风险评估

hs-cTn检测有助于对ACS患者进行危险分层和预后评估[29]。影响ACS预后的主要因素有心肌梗死面积、左心室重构和心肌微循环障碍等。hs-cTn对ACS预后的影响可能与心肌微循环障碍有关，相关研究结果显示，行血管成形术的心肌梗死患者cTn水平与心肌微血管阻塞严重程度呈正相关[30]。cTn也可用于评估左心室重构及心肌细胞功能恢复[31]。与hs-cTn低水平组相比，hs-cTn高水平组患者死亡风险更高[32]。

3 hs-cTn临床应用存在的问题

hs-cTn检测的临床应用具有一定局限性，需结合其他临床信息和检查结果进行综合评估，以准确判断心肌细胞损伤程度，但由于患者病情的多样性和复杂性以及检测方法的高灵敏性再加之对结果的鉴别诊断存在差异，使得实际临床工作存在诸多疑问。

目前hs-cTn的标定应该测量至少50%的当地健康人群，且正常人群的第99百分位值处变异系数不高于10%，用于AMI的诊断和预后判断[33]。由于hs-cTn诊断临界值受性别、年龄等因素影响，因此，在辅助诊断AMI时应选择适当的参考人群，并建立适合本地区人群的hs-cTn第99百分位值[34]。但实际临床工作中，hs-cTn第99百分位值不能作为AMI诊断的唯一标准[35-36]。对疑似ACS患者，医生需结合临床表征、病历档案、心电图检查、生化结果等进行综合分析。尽管hs-cTn检测具有很高的敏感性，但超高的敏感性将会降低其特异性，导致假阳性患者增加。为避免仅依靠单次检测结果而导致临床错误诊断，可选择基线值和入院后的动态监测变化值对ACS患者进行诊断[37]。正常情况下，由于cTn存在于心肌细胞中并作为隐蔽抗原，不会直接接触机体免疫系统，因此不会产生自身抗体[19]。但疾病状态下，cTn从心肌细胞中释放入血，与机体的免疫系统接触，刺激其产生抗体，导致少数疑似ACS患者因自身抗体的负性干扰而影响cTn检测准确性[38]。

为提高诊断准确率，应综合使用多种检测指标共同诊断，避免因仅使用cTn单一检测指标，造成误诊。心肌细胞损伤后hs-cTn水平迅速升高，但上升的持续时间和下降速度因个体而异。因此，单次测量hs-cTn可能无法全面评估心肌损伤的严重程度，需通过连续监测获取更准确的信息。

4 总 结

hs-cTn可在心肌梗死早期诊断、危险分层及预后判断等方面为医生提供有价值的信息，但在检测方法标准化方面仍存在一些分歧，为规范hs-cTn的临床应用，需解决存在的问题，如确定更合理的诊断临界值等，采取有效措施，使hs-cTn检测在临床中更好地发挥作用。