功能性便秘临床症状与肛门直肠测压特征的相关性研究

徐 岚, 谢 忱, 殷民月, 陈文杰, 许春芳

(苏州大学附属第一医院 消化内科, 江苏 苏州, 215000)

功能性便秘(FC)是一种常见疾病，影响患者日常生活。目前研究报道了便秘症状与病理生理学亚型的相关性，如多数排便障碍患者出现排便费力、排便不尽的感觉[1]，肛门堵塞感对排便障碍型便秘有一定提示作用。高分辨率肛门直肠测压(HR-ARM)能够测定肛门直肠的感觉和动力功能，对于慢性便秘的诊疗意义重大。国内有文献[2-3]报道症状与测压参数的关联性，但无既定统一结论。本研究前瞻性收集FC患者的症状信息，利用HR-ARM识别患者的肛门直肠动力和感觉异常情况，探讨症状潜在的病理生理学异常情况，以提高对便秘的认知。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2020年6月—2021年12月在苏州大学附属第一医院行HR-ARM的FC患者资料。纳入标准: (1) 符合罗马Ⅳ FC诊断标准，且近3个月必须符合以下所有4项者。① 患者必须有以下条目中的2项或2项以上: a. 排便感到费力; b. 干球粪或硬粪(Bristol粪便性状量表: 1型或2型); c. 排便不尽感; d. 肛门直肠梗阻或阻塞感; e. 需要手法辅助排便; f. 每周自发排便少于3次。② 不用泻剂时很少出现稀粪者。③ 不符合肠易激综合征和阿片类药物引起的便秘的诊断标准者。④ 诊断前症状出现至少6个月者。(2) 6个月内肠镜检查结果为正常者。排除标准: ① 年龄<18周岁; ② 继发原因引起便秘(器质性便秘，包括代谢性疾病、神经源性疾病、结肠原发疾病; 药物性便秘); ③ 严重系统性疾病、昏迷、严重精神障碍者; ④ 妊娠期、月经期女性; ⑤ 对球囊、导管探头过敏者。诊断标准: 在初始感觉阈值、初始便意阈值、最大耐受阈值中，当不少于2个直肠感觉阈值高于正常上限时，诊断为直肠低敏感性(RH)。根据罗马Ⅳ功能性胃肠病诊断标准，当FC患者球囊排出时间>1 min且HR-ARM证实肛门直肠排便模式异常，可以被诊断为功能性排便障碍(FDD)。FDD可分为2类。① 不协调性排便: 压力测定显示有足够的直肠推进力，但盆底不协调性收缩; ② 排便推进力不足: 压力测定显示直肠推进力不足，伴或不伴肛门括约肌和(或)盆底肌不协调性收缩。该项研究得到苏州大学附属第一医院医学伦理委员会批准[(2020)伦研批第260号]，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

采用HR-ARM及球囊逼出试验(BET)测试患者排便情况。应用荷兰Medical Measurement Systems B.V.公司生产的Solar GI微量水灌注高分辨率测压系统，通过20通道测压导管行HR-ARM, 使用配套的MMS软件记录并分析数据。检查前1周停用胃肠动力药物，检查前0.5 h使用灌肠剂排空直肠。检查时患者取左侧屈膝卧位，行直肠指检后，在肛门括约肌水平平衡导管零点插入导管并调整高压带在传感器中间位置，根据伦敦方案[4]依次收集患者的静息、收缩、模拟排便和感觉信息。取出导管后行BET。将润滑的球囊置入患者直肠，注入50 mL温水。嘱患者坐于座便器排出球囊，记录球囊排出所用的时间。记录患者一般情况、便秘症状及症状评分系统(CSS)总分。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间差异比较采用独立样本t检验; 偏态分布的计量资料以中位数表示，采用Mann-WhitneyU检验比较组间差异。计数资料以[n(%)]表示，采用卡方检验比较组间差异。采用Spearman相关分析观察CSS与HR-ARM参数相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征

本研究共纳入FC患者79例，其中女59例，男20例; 年龄(54.52±15.96)岁，中位体质量指数为21.53(19.81, 23.56)kg/m2, 有便秘家族史的患者15例。便秘症状中以排便费力最常见，共62例，其次为排便不尽感52例，便次减少50例。CSS总分为13(10, 18)分。根据HR-ARM及BET结果，共诊断FDD患者60例，包括不协调性排便32例，排便推进力不足28例，其余19例患者不存在排便动力障碍。诊断出RH患者15例。不同性别和年龄的FC患者的HR-ARM测压结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 便秘症状与HR-ARM参数

排便费力的患者较无排便费力的患者肛管残余压高(t=2.359,P=0.021), 肛管松弛率低(t=-2.996,P=0.004), 直肠推进压高(t=3.099,P=0.003)。粪便干硬的患者直肠推进压低于粪便柔软的患者，差异有统计学意义(t=-2.440,P=0.017)。需要辅助排便的患者较无需辅助排便的患者肛管残余压高(t=2.249,P=0.027), 急迫便意阈值低，差异有统计学意义(U=451.000,P=0.013)。腹胀患者初始感觉阈值低于无腹胀患者，差异有统计学意义(U=532.500,P=0.016), 见表1、表2。

表1 FC患者不同症状的HR-ARM参数比较

表2 FC患者不同症状的HR-ARM参数比较[M(P25, P75)]

2.3 便秘不同症状患者HR-ARM参数比较

在分析HR-ARM参数的基础上，进一步比较不同便秘症状患者HR-ARM结果差异。与无排便费力患者比较，排便费力患者不协调性排便的发生率较高，差异有统计学意义(χ2=4.697,P=0.030), 见表3。

表3 FC患者不同症状的HR-ARM结果比较[n(%)]

2.4 CSS总分与HR-ARM参数的相关性分析

CSS总分与肛管残余压呈正相关(r=0.263,P=0.019), 与肛管松弛率呈负相关(r=-0.386,P<0.001), 即患者便秘症状的严重程度与高肛管残余压、低肛管松弛率相关，见表4。

表4 FC患者CSS总分与HR-ARM参数的相关关系

2.5 CSS总分与HR-ARM结果

不同测压结果组间的CSS总分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表5。

表5 不同HR-ARM结果的FC患者CSS总分比较[M(P25, P75)] 分

3 讨 论

在便秘的临床诊疗中，医师往往更关注患者的排便次数，忽视了个体核心症状的重要性。不同患者对某些症状的主观反应不尽相同，诊断、治疗和评估应以患者的感知和经验为前提。既往关于FC的研究中，大多简单描述便秘的症状及其频率模式，或与便秘型肠易激综合征(IBS-C)的症状进行比较，较少将症状与肛门直肠测压特征关联起来[5]。本研究中报道的便秘症状与PATIMAH A W等[6]对亚洲成年人便秘症状的系统性综述结果基本一致，准确识别核心症状增加了诊断便秘及其亚型的信心。本研究纳入的病例中，女性患者明显多于男性，这种性别差异被认为与女性妊娠分娩有关，且性激素的周期性波动也对此结果有一定影响[7]。本研究探讨不同性别、年龄患者在FDD及直肠敏感性降低等方面无明显差异。

既往研究[8]认为，不同类型的便秘存在症状重叠，便秘症状群难以确定病理、生理亚型。但这些研究并没有同时进行肛门直肠测压或BET, 诊断患者是否存在排便障碍的依据并不充分。在对患者施行完整检查评估的研究中, PARKER C H等[9]试图使用标准化问题识别排便障碍患者，发现同时具有排便冲动和排便费力时间长于5 min这两种症状的患者有可能患排便障碍。既往报道[1, 10]显示，排便障碍患者占比不等(45%～77%), 各项研究的便秘群体不同，个别研究采用的检查项目存在差异。本研究排除了继发因素导致的慢性便秘患者，在FC群体中，利用HR-ARM及BET诊断出75.9%的FC患者存在FDD。本研究就诊的大多为难治性便秘患者，其排便障碍的患病率高于普通便秘人群。本研究发现，排便费力症状主要与高肛管残余压、低肛管松弛率有关; 对于测得的肛管残余压高的患者，需要手法辅助以帮助粪便排出。此外，排便费力患者的不协调性排便发生率高，排便费力患者直肠推进压更高，考虑是患者机体为了克服较高的肛管残余压而出现的适应性强化。因此, FC患者的排便费力症状主要与不协调性排便有关，与排便推进力不足无关。

粪便干硬通常与结肠传输时间关联，可能与慢传输型便秘相关[11]。粪便干硬的患者直肠推进压低于粪便柔软的患者。直肠内压力的升高主要由Valsalva动作产生，通过关闭声门、收缩横膈膜和腹壁肌肉以增加腹盆内压力。除此之外，低振幅的推进性直肠收缩也发挥了一部分作用。当直肠推进力不足时，粪便被积滞在肠道内，使得粪便变得干硬、难以排出; 粪便堆积会扩张直肠，导致直肠壁生物力学特性的改变，扩张的肠壁收缩力降低，更容易出现粪便排出不完全状况[12]。因此，针对粪便干硬的患者，首先应当指导其增加膳食纤维和水分的摄入，辅以药物治疗改善粪便性状，防止病情进一步加重。当症状改善不明显时，可以考虑对结肠传输功能和直肠推进力进行评估。

直肠壁特性的改变、神经传入通路和中枢处理的异常均有可能引起直肠感觉的变化[13]。既往研究多关注便秘中的RH, 而本研究发现直肠敏感度增高亦与便秘症状相关。本研究结果显示，急迫便意阈值低的患者更需要辅助排便，这可能是由于患者有便意时直肠还未充分充盈。目前研究广泛认为，内脏敏感性异常影响功能性胃肠病的发展，直肠敏感与腹胀、腹痛相关。本研究也发现，腹胀患者有更低的初始感觉阈值。以往对于内脏高敏感的报道多集中于IBS-C, 脑-肠轴等神经生理因素、肠道菌群和胃肠道免疫屏障功能都可能参与介导内脏高敏感[14-16]。在IBS-C患者中，腹部不适的严重程度与焦虑相关，心理因素可能会增强患者对不适症状的感知[17-19]。鉴于FC与IBS-C症状及相关因素的高度重叠，越来越多学者[20-21]认为，两者属于同一种疾病谱。本研究中直肠敏感性增高的FC患者并不少见，今后的研究应重视FC中的内脏高敏感现象。若患者合并精神心理症状，应尽早行相对应的评估与治疗。

虽然肛门直肠测压广泛应用于便秘患者的诊治，但关于便秘症状的严重程度与ARM参数是否具有相关性，国外尚未有这一方面的报道。国内有研究将便秘患者的肛门直肠动力特征与Knowles-Eccersley-Scott便秘症状(KESS)评分进行相关性比较分析，结果发现仅量表总分与第1次模拟排便时的直肠肛管压力差呈低度负相关[22], 无法明确解释KESS评分与肛门直肠动力的关系。本研究采用CSS进行评估，结果显示肛管残余压高、肛管松弛率低的患者CSS总分更高，即患者的症状更严重。因此，对于病情严重的患者，建议早期行肛门直肠动力功能评估。虽然CSS与测压参数具有相关性，但相关系数偏低，考虑为测压参数同样受年龄、性别等因素影响，且CSS仅包含8个条目，有待进一步优化以更为全面地评价症状的严重程度。同时，应继续扩大样本量，验证该相关性的可重复性。本研究认为，肛管残余压和肛管松弛率可能可以更好地反映便秘的病理、生理学异常情况和评估便秘症状严重程度。本研究未评估患者的肠道传输功能，不清楚合并慢传输的具体情况。此外，本研究是一项单中心研究，来就诊的FC患者多为难治性便秘患者，未来值得在便秘群体中开展更广泛的研究。

综上所述, FC患者存在肛门直肠动力和感觉异常，其中直肠高敏感现象同样应引起关注。FC患者的症状以排便费力最为多见，排便费力症状主要与不协调性排便有关，而与排便推进力不足无关。肛管残余压高、肛管松弛率低的FC患者表现出更严重的便秘症状，这2个参数可以更好地评估FC病理生理学异常状况。