镇痛镇静谵妄集束干预在降低机械通气患者谵妄发生率中的作用

王燕华,郭 兰,蒋苗苗

(南京医科大学附属无锡人民医院重症医学科,江苏 无锡 214000)

ICU中患者机械通气治疗概率较高，随着机械通气时间增加，患者出现并发症可能性较高，降低其治疗效果及生存质量。ICU获得性神经衰弱、谵妄等均为ICU中患者机械通气治疗常见并发症，会导致患者机械通气时间延长，增加ICU中住院时间[1]。其中谵妄主要表现为意识障碍以及异常认知功能，此病发病突然且较为迅速，发展较快，死亡风险因其增加。当前临床ICU管理中对于如何预防机械通气患者出现谵妄，促进患者治疗安全性的研究较为重视[2]。集束化干预策略是一种以循证医学理念为基础，结合相关临床实践对护理干预措施集束化后进行实施的护理模式，可有效优化治疗效果[3]。本研究主要针对机械通气患者中镇痛镇静谵妄集束干预预防价值进行探讨，借此对患者预后进行改善。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取南京医科大学附属无锡人民医院2020年3月～2021年12月收治的ICU中机械通气患者80例为研究对象，随机分为对照组与研究组各40例,研究组男25例，女15例；年龄(57.58±4.45)岁；呼吸系统疾病12例，心血管系统疾病10例，消化系统疾病7例，多脏器衰竭7例，重症感染4例；对照组男23例，女17例；年龄(57.39±4.33)岁；呼吸系统疾病13例，心血管系统疾病11例，消化系统疾病8例，多脏器衰竭6例，重症感染2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会批准。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准：①无ICU入住历史；②ICU入住历史超过1 d，机械通气时间超过2 h；③病历资料完整且清晰；④无昏迷；⑤交流能力正常；⑥家属知情。

1.2.2排除标准：①年龄<18岁；②存在脑损伤、神经系统损伤；③入院时有谵妄表现；④严重认知障碍；⑤视听功能严重障碍；⑥精神类疾病。

1.3干预方法：对照组行常规ICU干预：生命指标、病情变化等密切监测与汇报；血气分析定期进行并记录；管道基础护理，确保通常；协助躯体被动运动；面对患者及家属做基础病情说明。

研究组行镇痛镇静谵妄集束干预：①护理小组：选取护士长作为组长，纳入成员包括主治医师及责任护士，纳入成员均具备丰富理论知识与成熟临床经验，组织小组内成员定期接受集束化护理培训，通过理论与实践双重考核后方可参与临床工作，接触患者。②唤醒自主呼吸：患者进入ICU第2天，由责任护士对患者进行唤醒评估，并在安全性试验合格后，由早8点开始尝试减少镇静药物使用剂量，在患者清醒状态下，通过交流沟通评估患者镇痛、镇静状况。由呼吸治疗师对患者状态评估后，进行自主呼吸试验，对患者病情变化及人机协调状态进行密切观察，借此评估患者是否可以脱机或是气管拔除，一旦出现呼吸不协调则需要立即进行药物剂量调整。对患者日间睡眠需要合理进行限制。③谵妄评估及管理：责任护士选择临床RASS量表对患者镇静效果进行评估，间隔4 h进行1次，理想效果评分为0～2分，结合生命体征调整镇痛、镇静药物的使用量，预防谵妄出现。④早期活动：遵照集束干预小组制订护理计划早期引导患者进行活动，在责任护士协助下被动、主动进行床上活动，包括翻身、坐起以及床旁轮椅等，后逐渐尝试床边站立以及行走等早期活动。⑤家庭参与：患者进入ICU 24 h之内需要主治医师、责任护士向家属说明当前患者情况及治疗流程等，并获得家属的配合，对每天探视时间进行合理调整，指导家属对患者进行充满关爱的唤醒方式，同时在护理期间重视家属意见，对护理计划进行合理调整，促进护理质量。

1.4观察项目：①疾病程度：选择急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)，作为干预前、干预后评估工具，分数增加则病情程度加重[4]；②药物使用量，对于丙泊酚、瑞芬太尼的使用量进行记录[5]；③谵妄：对谵妄发生频率，持续时间进行密切观察与记录；④相关指标：准确记录机械通气时间、ICU住院时间、意外脱管以及呼吸机相关肺炎(VAP)发生概率，评估28 d后患者生存率[6]。

2 结果

2.1两组干预前后疾病程度评分比较：比较两组干预前疾病程度，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组干预后疾病程度评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后疾病程度评分情况比较分，n=40)

2.2两组镇痛、镇静药物使用量、机械通气时间及住院时间比较：研究组镇痛、镇静药物干预后使用量、机械通气时间及住院时间均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组镇痛镇静药物使用量、机械通气时间及住院时间情况调查表

2.3两组谵妄发生率、持续时间比较：研究组干预后谵妄发生率及持续时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组谵妄发生率、持续时间情况比较(n=40)

2.4两组干预后意外脱管率、VAP率及28d生存率比较:研究组干预后意外脱管率、VAP率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；同时其28 d生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预后意外脱管率、VAP率及28 d生存率比较[n(%),n=40]

3 讨论

机械通气指在患者出现通气、换气功能障碍时，借助机械装置-呼吸机替代或改变患者的自主呼吸状态，帮助患者逐渐恢复有效通气，并对氧合进行改善的一种呼吸支持方案。ICU中机械通气治疗患者人数较多，同时发生谵妄等并发症的概率也较高[7]。其主要表现为定向力障碍、烦躁不安及注意力无法集中等意识混乱，对于近期、远期患者预后均影响不良。患者出现谵妄会增加机械通气时间，促进死亡风险的增加[8]。ICU患者在离院后较长时间内依旧存在认知障碍，对于预后较为不利。因此通过护理措施预防、改善患者机械通气中具有极高意义[9]。

镇痛镇静谵妄集束干预是给予临床实证基础上结合护理措施，为患者提供多方面护理干预，借此加强护理效果，近些年临床上对其应用价值的认可度不断增加[10]。部分Meta研究指出相比常规ICU护理，镇痛镇静谵妄集束干预可有效预防减少患者机械通气后出现并发症的概率，不过还需要不断提供循证护理证据，进而加强其效果。本研究结果表明在机械通气患者中，镇痛镇静谵妄集束干预可改善疾病程度，促进患者恢复速度，它首先强调护理人员的专业培训及护理质量的加强控制，进行规范化、标准化科室护理。其次要求责任护士更为专业，有效对谵妄等并发症的出现进行预警并处理，从而确保护理效果[11]。镇痛镇静谵妄集束干预的使用可促进镇静药物使用量、机械通气时间减少等效果，分析原因为护理中每天唤醒措施可对患者状态准确及时评估，在确保患者状态同时，减少药物使用量，促进患者觉醒时间增加，改善患者自主护理状态，从而加强对呼吸功能变化的动态监测，促进撤机成功概率[12]。镇痛镇静谵妄集束干预，采取每天唤醒、自主呼吸措施，可避免患者深度镇静出现的可能，发挥高峰值刺激作用，帮助患者身体活动、认知活动，一定程度上对谵妄发生进行预防，并发挥远期保护价值。谵妄的评估与管理是镇痛镇静谵妄集束干预的核心，也是此次研究的重点[13-14]。本研究结果显示，镇痛镇静谵妄集束干预能够对患者呼吸功能进行及时、准确地评估，可以帮助临床对脱机机会、时间进行掌握，确保患者唤醒时的良好状态，避免镇静、镇痛药物使用量过高，造成并发症，从而减少机械通气时间，结合自主呼吸状态的评估，进一步提升撤机成功可能。结合早期活动与家属参与，稳定患者情绪的基础上，引导患者通过活动恢复身体机能，提高免疫力，减少并发症出现可能性，促进恢复效果[15]。

综上所述，ICU机械通气患者选择实施镇痛镇静谵妄集束干预，可减少镇痛、镇静药物使用量，降低谵妄、VAP等出现的可能，缩短谵妄、机械通气等持续时间，缓解患者疾病程度，提高生存概率，临床价值较为明确。