冠状动脉慢性完全闭塞病变形成特点及危险因素

林 杰，黎 鹏，叶飞飞

(邵武市立医院心血管内科，福建 南平 354000)

冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)是冠心病的常见类型，其病理演变过程尚未清楚，被认为是冠状动脉侧支循环形成的决定因素之一，该病动脉管腔100%闭塞，且闭塞的病程超过3个月，占全部诊断性冠状动脉造影的18%～25%[1-2]。CTO病变是介入治疗最大的难点和挑战，且对患者远期预后均有重大影响，已成为广发临床心血管介入工作者的研究热点。CTO患者冠状动脉慢性缺血后侧支循环逐渐建立起来，可增加患者心肌供血供氧而出现心绞痛，心脏事件发生率明显高于非CTO患者。但目前对于CTO病变的形成原因、发病机制等尚未研究得十分明了，其临床处理仍是介入心脏病学研究的热点及难点，且对于CTO病变形成特点及相关危险因素同样尚未明确，为此，本研究拟从临床资料、病变影像学特征、生化指标方面回顾性分析CTO病变形成特点及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究经医院伦理委员会批准进行。选取2018年1月～2020年6月邵武市立医院收治的经冠状动脉造影确诊为冠心病的104例患者，其中男70例，女34例，年龄(66.77±10.98)岁。根据冠状动脉造影检查结果将患者分为CTO组52例和冠状动脉单支病变组52例。入组标准：①CTO组患者均经冠状动脉造影证实为CTO，且均符合2009年ACCF /A H A/心血管介入和造影联合会制定的相关诊断标准[2]；②对造影剂不过敏者；③冠状动脉单支病变组经冠状动脉造影提示单支血管狭窄直径大于等于70%，其他血管直径小于50%者，同时不合并左主干病变者；④CTO组患者闭塞血管直径≥2.5 mm，闭塞时间≥3个月；⑤临床病历资料完整；⑥患者及家属均知情本研究，并签署同意书。排除标准：①左主干狭窄≥30%；②年龄<18岁；③两支或多支血管病变；④急性ST段抬高型心肌梗死；⑤存在肝肾功能障碍等疾病者；⑥合并重型感染或感染未控制者。

1.2方法：经皮冠状动脉造影检查方法：采用Judkins造影导管技术，采用多个体位造影，记录时间在6～8个心动周期。造影结果判断标准：采取直径法，左主干狭窄>30%、其他三支冠状动脉狭窄≥50%为阳性，记录为右冠状动脉、左主干、左前降支、左回旋支病变，同时根据阳性冠状动脉血管数目及狭窄严重程度分为：单支病变、双支病变、三支病变、CTO病变。本研究冠状动脉单支病变组仅入选单支血管狭窄≥70%(不包含左主干)，同时其他血管狭窄小于50%，主干小于30%的病例。

资料收集：一般资料包括年龄、性别、身高、体重，计算体重指数(BMI)，检测所有患者三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A、载脂蛋白B、D-二聚体、纤维蛋白原(FIB)浓度、尿酸、肌酐(Cr)、同型半胱氨酸(Hcy)、总胆红素、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、血小板平均分布宽度、血小板压积，同时记录患者是否有高血压、糖尿病、吸烟等病史。

2 结果

2.1CTO病变血管的临床特点：经冠状动脉造影检查有52例存在CTO病变的患者，其中主要累及右冠状动脉25支(48.08%)、回旋支9例(17.31%)、前降支17例(32.69%)，PLV开口1例(1.92)，CTO闭塞段刀切状16例(30.77)，桥状侧支循环形成18例(34.62)，病变近端弯曲>45° 20例(38.46)，钙化9例(17.31)，CTO病变>15 mm 30例(57.69)，CTO在血管远端12例(23.08)，CTO在血管开口24例(42.11)。

2.2单因素分析CTO形成的相关因素：单因素分析结果显示，两组在载脂蛋白A、载脂蛋白B、FIB、WBC水平比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析CTO形成的相关因素[M(P25，P75)，n=52]

续表1 单因素分析CTO形成的相关因素[M(P25，P75)，n=52]

2.3多因素Logistic回归分析影响CTO形成的危险因素：将表2中P<0.3的指标性别、是否有糖尿病、BMI、TC、LDL-C、H-DLC、载脂蛋白A、载脂蛋白B、血肌酐、TBIL、同型半胱氨酸、FIB、WBC作为自变量，以是否发生CTO作为因变量纳入Logistic回归分析模型，结果显示LDL-C、WBC为影响CTO形成的危险因素，载脂蛋白A为保护因素(P<0.05)，模型决定系数Nagelkerke R2=0.298。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析影响CTO形成的危险因素

3 讨论

3.1CTO的病理特点：CTO病变病情复杂，大部分患者存在明显的稳定性或进展性心绞痛等症状，临床医师在判断病变时间时通常通过患者临床症状进行诊断，但仍有部分患者无心肌缺血症状或轻微症状。相关资料[3-4]显示，行冠状动脉造影的患者中约有三分之一患者存在CTO，其存在是再血管化失败的主要因素，进一步增加患者死亡率。相关资料显示CTO影像学特点与其病理演变过程密切相关[5-6]，本研究结果显示，经冠状动脉造影检查有52例存在CTO病变的患者，其中主要累及右冠状动脉25支(48.08%)、回旋支9例(17.31%)、前降支17例(32.69%)，从CTO分布来看，右冠状动脉所占比例最高，接近大多数国内外统计资料CTO病变分布比例。

3.2CTO危险因素分析

3.2.1LDL-C：LDL-C已被许多流行病学研究、孟德尔随机化研究和RCTs一致地证明了其绝对变化与ASCVD风险之间的对数线性关系，同时，LDL-C对ASCVD风险的影响似乎取决于暴露于LDL-C的绝对大小和总持续时间[7]。LDL-C是富含胆固醇及其酯的脂蛋白，已被证实是导致动脉粥样硬化形成的危险因素，其可促进单核细胞的黏附和泡沫细胞产生，引起血栓形成；还可同促进中性白细胞黏附，促进血小板黏附、聚集，引起血管痉挛和血栓形成；此外LDL-C还可增加血管内皮通透性及炎性细胞反应，进而导致内皮损伤。本研究中LDL-C同样证实对CTO发展起到促进作用，故而对于预防单支病变向CTO病变进展而言控制血浆LDL-C的意义不言而喻。2019 年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南坚持“胆固醇理论”与“LDL-C定律”，强调LDL-C为首要干预靶点[8]。所以，预防CTO病变发生控制LDL-C达标尤为重要。

3.2.2WBC：WBC一方面通过蛋白水解和氧化损伤对冠状动脉造成损伤使冠状动脉斑块不稳定，另一方面通过阻塞微血管、促使高凝状态和梗死区延展等参与冠心病的发生[9]。Twig等[10]随访了29 120名表面健康的年轻人(平均年龄31.2±5.5岁)，其基线WBC计数正常(3 000～12 000个细胞/mm3)。这项大规模的追踪研究表明，健康男性的WBC测量单项测量可以独立于其他冠心病危险因素(如血脂升高和家族史阳性)预测冠心病发生率。高于6 900个细胞/mm3的WBC水平与冠心病风险增加约2倍有关，每增加1 000 WBC/mm3观察到的冠状动脉粥样硬化性心脏病发生率显著增加17.4%。同时，有学者在研究中发现，冠心病在无临床症状前的早期形态学改变与WBC计数有相关性，且证实WBC总数与冠心病的类型和严重程度有密切关系[11]。本研究同样显示出WBC计数增高可以预测单支冠脉病变患者进展至CTO病变。故监测、抑制炎性反应可协助延缓粥样硬化进展。

3.2.3载脂蛋白A：血浆HDL-C与动脉粥样硬化性心血管疾病风险之间的负相关关系是观察流行病学中最一致和可重现的联系之一[7]。载脂蛋白A在分子量，免疫性和代谢上具有多态性，且在HDL含量最多。载脂蛋白A是构成血浆高密度脂蛋白的重要组分。本研究中同样证实载脂蛋白A对于CTO病变的形成具有负相关作用。多个临床研究及动物实验证实载脂蛋白A-1注射液可显著降低动脉粥样硬化负担，减低心血管事件风险，是一种很有潜力的治疗手段[12-17]。

综上所述，对于预防冠状动脉单支血管病变进展至CTO病变，除了常见冠心病危险因素预防、控制及生活方式改变之外，需重点控制LDL-C、炎性反应指标，同时提高载脂蛋白A血浆浓度。