增强CT诊断结直肠肿瘤敏感性和特异性Meta分析

刘鸿燕

(天津市静海区医院放射科，天津 301600)

结直肠癌(CRC)是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，75%～95%的结直肠癌病例发生在遗传风险很小或没有遗传风险的人群中[1]。来自全球肿瘤流行病学研究的数据显示，近十年全球CRC发病率呈现上升态势，尤其是我国及东南亚等发展中国家，其发病人数明显增多[2-3]。风险因素包括高龄、男性、脂肪、糖、酒精、红肉、加工肉、肥胖、吸烟和缺乏体育锻炼[4-5]。早期诊断的CRC可接受根治性手术治疗，远期生存率高预后好，可明显提高此类患者的生存期。而晚期则失去手术机会，放化疗为主的综合治疗效果有限，且需要反复住院，占用了大量医疗资源。因此，无论从改善患者预后亦或节约医疗资源较多考虑，CRC早期诊断十分必要。CRC早期诊断并手术治疗预后较好，而晚期转移患者5年生存率较低[6]。增强CT被广泛用于CRC的早期诊断并具有无创快速等特点[7-8]。但其在诊断结直肠肿瘤的临床价值方面各家报道不一，其敏感性和特异性存在一定的差异。本研究采用循证医学的方法对增强CT结直肠成像诊断结直肠肿瘤临床价值进行了系统评价。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准：①研究类型：增强CT成像诊断结直肠癌的诊断性试验,原文献可提取四个表资料，年龄大于18岁、无性别、种族等限制。②诊断试验方法：静脉注射造影剂和口服造影剂增强CT成像技术。③测量指标：敏感度(SEN)、特异度(SPE)和诊断优势比(OR)。

1.2文献检索：以Computed tomography,colorectal tumors,diagnosis,sensitivity and specificity检索Medline 、EMBASE、Cochrane Library 英文数据库。以“增强CT、结直肠肿瘤、敏感度、特异度、诊断等”检索中国期刊全文数据库、万方数据库。

1.3文献纳入和数据提取：文献评价及纳入采用交叉核对方式，根据相关纳入排除标准对文献进行题目、摘要及全文的逐次阅读，并最终决定是否纳入。对纳入的文献进行数据提取，包括基本数据如作者信息、研究地点、发表杂志、研究人群等。对诊断学数据进行四个表提取，并双人交叉核对。

1.4统计学分析：阅读文献、整理数据，对数据进行定量合成。如果I2>50%，认为各研究间存在统计学异质，采用随机效应模型进行数据分析。计算增强CT扫描诊断结直肠肿瘤诊断方法的敏感度、特异度和SROC曲线下面积。按静脉注射造影剂和口服造影剂分为两个亚组，分别计算两个亚组的敏感性、特异性，并比较两个亚组诊断试验敏感度和特异度有无差别。所有统计应用Meta-DiSc 1.4 和SPSS16.0统计软件包完成。

2 结果

2.1文献纳入结果：通过初步电子检索2 036篇相关文献，进一步通过摘要和标题排除明显不符合要求的文献1 956篇。阅读全文排除72篇不符合要求的研究。最终纳入8个研究[9-16]，共4 737例受试者(表1)。发表时间为2000年～2008年，8篇文献中4个研究采用的增强方法为静脉注射造影剂，另外4个研究[6-9]所采用的增强方法为口服造影剂。

表1 纳入研究的基本特征

2.2独立研究结果异质性检验:分别以增CT成像的敏感度、特异度为效应指标，I2统计量分别为：94.0%和88.7%。敏感度和特异度I2>50%，均存在不同程度的统计学异质性，合并分析采用随机效应模型。

2.3数据定量合成:采用随机效应模型对数据进行定量合成，结果显示：增强CT成像诊断结直肠肿瘤的敏感度、特异度分别为73%(95%CI:69%～76%)(图1)和 86%(95%CI:85%～87%)(图2)，诊断试验的曲线下面积为0.89(95%CI:0.86～0.91)(图3)。按造影方法的不同将纳入研究分为两个亚组，静脉注射造影剂增强CT扫描的敏感度为0.53(95CI:0.46～0.61)，特异度为0.89(95%CI:0.86～0.92)；口服造影剂增强CT扫描的敏感度为0.78(95%CI:0.74～0.81)，特异度为0.86(95%CI:0.84～0.87)。两种造影方法比较敏感度(P=0.13)和特异度(P=0.10)差异无统计学意义。

图1 增强CT成像诊断结直肠肿瘤敏感性的森林图

图2 增强CT成像诊断结直肠肿瘤特异性的森林图

图3 增强CT成像诊断结直肠肿瘤敏感性的SROC曲线

2.4发表性偏倚的识别：Begg作图法检测发表偏倚，以诊断优势比(DOR) 的对数(logDOR)为纵坐标，以logDOR的标准误SElogDOR为横作标绘制漏斗图。图中各点沿中间水平线均匀分布，且均位于预计95%置信区间内，结果提示不存在发表偏倚。

3 讨论

来自全球肿瘤流行病学研究的数据显示，近十年全球CRC发病率呈现上升态势，尤其是我国及东南亚等发展中国家，其发病人数明显增多[17]。究其原因可能与近年来该地区经济发展迅速进而影响该地区人口的生活(尤其是体力劳动)和饮食习惯(由谷物为主转变为蛋白为主)改变有关[18-19]。由于CRC高发且有年轻化趋势，因而大规模或普通人群的早期CRC筛查就显得尤为重要。早期诊断的CRC可接受根治性手术治疗，远期生存率高预后好，可明显提高此类患者的生存期。而晚期则失去手术机会，放化疗为主的综合治疗效果有限，且需要反复住院，占用了大量医疗资源[20-21]。因此，无论从改善患者预后亦或节约医疗资源较多考虑，CRC早期诊断十分必要。

增强CT扫描快速、无创和价格相对低廉的特点成为了CRC早期诊断的重要方法。增强CT扫描可以评估CRC的位置及与周围组织的关系，不仅能够提供诊断信息，同时也为后续手术评估提供了丰富的信息内容。但不同增强CT诊断CRC的诊断试验由于试验设计本身、人群特点、扫描技术指标等的不同，各研究结果间存在一定的差异。因此，本研究对相关诊断试验进行了综合并对P值进行了合并，以为临床增强CT诊断CRC提供更为可靠的证据。

本系统评价纳入8个研究，共4 737例受试者。研究结果显示，增强CT成像诊断结直肠肿瘤的敏感度为73%，其漏诊率为17%，即100个结直肠肿瘤患者中通过增强CT检查可能有17个患者被漏诊为正常；特异度为86%，误诊率为14%，即100个增强CT诊断为结直肠肿瘤的患者中可能有14个患者没有肿瘤而是被误诊的。诊断试验的SROC曲线下面积为0.90。研究结果提示增强CT成像诊断结直肠肿瘤的敏感度和特异度均较高，是临床上诊断结直肠肿瘤有效可行的方法[8,22]。该研究也有一定的局限性，首先，对于敏感性和特异性指标由于各个研究间由于诊断方法、金标准、扫描参数设置等的差异导致产生一定的异质性。本研究虽然采用了随机效应模型对上述异质性进行了纠正，但其仍会对结果产生一定的影响。其次，本Meta分析纳入的原始研究主要为队列研究，这种队列研究较前瞻性诊断而言，临床证据级别相对较低[23]。

总之，增强CT扫描诊断结直肠肿瘤具有较高的敏感性和特异性，可作为临床上诊断结直肠肿瘤有效可行的方法；同时研究结果也提示静脉注射造影剂与口服造影剂相比在诊断的敏感性和特异性方面无明显差异，因此在对怀疑结直肠肿瘤的患者行增强CT扫描时应优先考虑口服造影剂检查，该检查方法可以降低医疗成本，缩短检查时间，同时不影响诊断的敏感性和特异性。