2型糖尿病患者单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值预测冠脉病变程度的价值

廖 钰，李建英，余 力，罗 敏，俞开敏，叶 婷

(广西壮族自治区人民医院全科医学科，广西 南宁 530021)

冠心病是常见的2型糖尿病的并发症[1]，也是其主要死因之一[2]。既往研究普遍认为炎性因子在2型糖尿病患者冠状动脉粥样硬化的发生发展中起着关键作用。目前单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值(MHR) 作为一项新型炎性反应指标，已被提出是动脉粥样硬化发生和发展的预测因子，能预测心血管事件[1,3]，是一项经济有效的、可行和可重复性的炎性反应生物标志物。本文旨在通过研究2型糖尿病合并冠心病患者的MHR及其临床变量进行回顾性分析，探讨MHR对2型糖尿病患者冠脉病变程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：以广西壮族自治区人民医院2018年1月～2020年10月住院行冠状动脉造影检查的200例2型糖尿病合并冠心病患者为研究对象,年龄60～86岁，平均(68.5±6.2)岁，根据MHR中位数将研究对象分为高MHR组和低MHR组各100例。纳入标准：2型糖尿病诊断符合1999年WHO的糖尿病诊断及分型标准。冠心病诊断标准：经冠状动脉造影显示至少一处主要的冠状动脉(在左主干、左回旋支、左前降支、右冠状动脉中)血管狭窄≥50%的患者可确诊为冠心病。排除标准：1型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病、各种糖尿病急性并发症、肾脏病变、视网膜病变、肝功能损伤、短暂性脑缺血发作、脑卒中、周围血管血栓栓塞型疾病、风湿免疫性疾病、血液系统疾病及接受糖皮质激素治疗者、肺动脉栓塞、活动性或感染性疾病、主动脉夹层、严重心肌病、心包炎、心肌炎、严重创伤或肿瘤、近3个月接受心脏外科手术治疗者。本研究方案已本院伦理委员会批准，所有患者均已知情并签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1一般资料：查阅病历收集所有患者的临床资料：年龄、性别、体重、身高、体重指数(BMI)、糖尿病病史、高血压病史及吸烟史(吸烟量>1支/d且吸烟时间≥ 1年者定义为吸烟)等。

1.2.2实验室指标：所有研究对象入院后禁食12 h，至次日清晨空腹采取肘正中静脉血，用全自动血细胞分析仪检测单核细胞计数，用全自动生化分析仪检测高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，计算MHR。并测定血常规、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTNT)、C-反应蛋白(CRP)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)等指标。

1.2.3冠脉狭窄程度评分方法：冠状动脉造影检查由我院心内科介入医师操作，根据美国心脏学会规定的冠状动脉血管图像积分分段评价标准，采用Gensini评分系统定量评估研究对象冠脉病变的严重程度：血管狭窄程度0～25%时计为1分，26%～50%时计为2 分，51%～75%时计为4 分，76%～90%时计为8 分，91%～99%时计为16 分，100%时计为32 分。根据不同病变节段乘以相应系数：左主干×5.0，前降支近端×2.5，前降支中端×1.5，回旋支近端×2.5，前降支远端、回旋远端、右冠近中、远端、第1和第2对角支、左室后支均×1.0，其余均×0.5，Gensini评分=各冠状动脉狭窄程度积分×对应节段的系数之和,其值越高提示冠脉病变程度越严重。根据冠脉造影结果将研究对象分为分单支病变组、多支病变组。

2 结果

2.1高MHR组与低MHR组的临床资料比较：高MHR组与低MHR组在性别、年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压病史、淋巴细胞计数(LY)、TC、CK-MB、LDL-C、HbA1c、TG、cTNT、CRP等差异无统计学意义(P>0.05)。而高MHR组的白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(N)、单核细胞计数(M)、糖尿病病史、FPG、hs-CRP、Gensini评分高于低MHR组，而HDL-C低于低MHR组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 各组临床资料比较[M(P25，P75)]

2.2MHR与冠状动脉造影结果比较：根据Gensini分对冠脉不同分支病变评分，结果显示多支病变组与单支病变组比较,其MHR和Gensini评分显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。Spearman相关分析显示，随着Gensini评分逐渐增加,MHR水平逐渐增加，MHR与Gensini评分呈正相关，差异有统计学意义(r=0.570,P<0.05)。

表2 不同病变组MHR与Gensini评分比较[M(P25，P75)]

2.3MHR与2型糖尿病合并严重冠脉病变的Logistic回归分析以所有患者为研究对象，以是否并发冠脉多支病变为因变量，以各临床指标为自变量进行单因素Logistic回归分析，结果显示WBC、LY、M、MHR、HbA1c是2型糖尿病患者合并严重冠脉病变的危险因素，把上述指标作为自变量纳入多因素Logistic回归进行分析，结果显示MHR、HbA1c是2型糖尿病合并严重冠脉病变的独立危险因素，OR值分别为5.006、1.358，95%CI分别为(1.208,24.866)、(1.014，1.819)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3，表4。

表3 单因素Logistic回归分析

表4 多因素Logistic回归分析

2.4MHR对2型糖尿病合并严重冠脉病变的预测价值:ROC曲线显示，MHR预测2型糖尿病合并严重冠脉病变的AUC 为0.776(95%CI0.711～0.841)，截断值为0.50，灵敏度为64.76%，特异度为85.26%，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。见图1。

图1 MHR对2型糖尿病合并严重冠脉病变的预测价值

3 讨论

既往研究认为冠心病发病机制与慢性炎性反应状态、氧化应激密切相关，炎性指标参与糖尿病和冠状动脉粥样硬化发生、发展过程[4]。MHR是一项新的炎性指标，在反映冠脉病变程度及预测心血管疾病方面有着很高的价值。本研究发现，在2型糖尿病合并冠心病患者中，MHR水平随着冠脉病变的严重程度增加，可在一定程度上反映2型糖尿病合并冠心病患者冠脉病变的严重程度。本研究还显示MHR是2型糖尿病患者并发严重冠脉病变的独立危险因素，当MHR作为预测2型糖尿病患者发生严重冠脉病变指标的最佳临界值为0.5时特异度较高，表明MHR是反映冠脉病变严重程度的可靠指标，这也提示当在临床上发现MHR大于0.5时，2型糖尿病患者可能已发生严重冠脉病变，监测血MHR水平有利于2型糖尿病合并冠脉病变患者的早期预测和诊断，从而提供规范、精准的治疗，对改善患者预后及减少严重心血管并发症的发生有着重要的意义。

MHR作为单核细胞和HDL-C的结合体，综合了二者在冠脉病变中的预测价值。当动脉内皮功能发生障碍时，单核细胞迁移、黏附于血管壁，可分化成泡沫细胞，形成脂质核心，进而形成粥样斑块；而斑块的形成、生长及破裂又能促进单核细胞代偿性增生[5]。HDL-C除了能介导总胆固醇的逆向转运,清除动脉管壁沉积的胆固醇，遏制斑块的进展并能稳定斑块，还能抑制已活化的单核细胞及单核祖细胞的增殖，并抑制单核细胞在动脉壁聚集[6]。既往研究[7-8]表明，在冠心病患者中，MHR水平随着Gensini评分的增高逐渐递增，MHR与冠脉病变严重程度、心功能密切相关。MHR不仅可作为临床上预测冠脉病变的重要参考指标[9-10]，MHR增高还与不良心血管预后有关，可能作为评估急性冠脉综合征患者冠脉病变严重程度及预测远期心血管事件的独立预测因子[11]。MHR水平与糖尿病患者的心血管疾病的发生和预后密切相关[12]。本研究与既往的研究结果一致，MHR与冠脉病变严重程度密切相关。而GAO等研究曾发现，与健康对照组及糖尿病组比较，2型糖尿病合并冠心病组的MHR水平显著升高，MHR是预测2型糖尿病发生冠心病的独立预测因子[13]。本研究也发现，在2型糖尿病合并冠心病患者中，MHR水平同样也能反映患者冠脉病变的严重程度，且高水平MHR增加2型糖尿病患者发生严重冠脉病变的风险，这提示了MHR不仅可用于预测2型糖尿病患者发生冠脉病变的风险，还可能作为评估已发生冠脉病变的2型糖尿病患者冠脉病变严重程度及预后的指标。本研究还发现，HB是2型糖尿病患者并发严重冠脉病变的独立危险因素，高水平MHR组的2型糖尿病合并冠心病患者，其白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数、hs-CRP等炎性指标及FPG更高，糖尿病病史更长，这些结果提示糖尿病患者长期的血糖控制不佳可能导致机体炎性反应及氧化应激加剧，进一步促进了冠脉病变的发生发展。上述结果表明MHR不仅能反映冠脉病变程度，还能反映出患者机体的炎性反应状况、血糖控制程度，高水平MHR提示机体炎性反应更严重、长期血糖控制不佳，既往的研究也有类似的结论。Uslu等的研究发现MHR水平与高血糖正相关[14]，还有研究表明MHR能反映2型糖尿病合并冠心病的患者机体内冠脉狭窄情况、炎性反应状况、血糖控制程度，这都与本研究结果一致，且还有研究表明MHR对冠脉病变的预测评估作用优于单核细胞、HDL-C等指标[15]。MHR可作为反映机体炎性反应程度、长期血糖控制情况的指标，可能的机制为：糖尿病患者机体长多期处于高血糖状态，可加速糖基化终末产物形成，导致机体的炎性反应及氧化应激水平增强，进而导致血液单核细胞活化，并刺激单核细胞增殖，使体内单核细胞增加；糖基化终末产物还加速单核细胞迁移到内皮下间隙，并促进内皮细胞上黏附分子的表达，加速其转化为巨噬细胞；糖化的LDL-C被修饰为氧化型LDL-C或糖基化终末产物修饰的LDL-C，可被巨噬细胞上的清道夫受体识别，导致巨噬细胞转化为泡沫细胞，形成脂质核心，进而形成粥样斑块。此外糖基化终末产物还减少单核细胞上ATP结合膜盒转运蛋白A1和ATP结合膜盒转运蛋白Gl的表达，从而抑制胆固醇逆向转运，促进糖尿病血管并发症的发展[16]。

综上所述，MHR是2型糖尿病并发严重冠脉病变的独立危险因素，对2型糖尿病患者并发严重冠脉病变具有良好的临床预测价值，且MHR具有简单、快速、廉价的优点，可能作为2型糖尿病合并冠心病的高危患者病情的快速评估的指标，为进一步诊疗提供参考。由于本研究为回顾性研究，样本量有限，需要更大样本量、多中心、前瞻性研究来进一步探讨MHR与2型糖尿病患者合并冠心病病情及预后的相关性。