1例以持续性低血糖为首发表现的Kabuki综合征患儿临床与KMT2D基因变异分析*

吴 雪 沈凌花 付东霞 王会贞 陈永兴

郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院内分泌遗传代谢科 (河南 郑州 450053)

Kabuki综合征(kabuki syndrome，KS，MIM#147920 and 300867)是一种先天性多发畸形/智力低下综合征，可有多种特征性表现，如特殊面容、骨骼发育异常、皮纹异常、智力障碍、身材矮小等，常伴有其他多系统畸形[1]。在KS患者中，约0.4～4%发生高胰岛素血症(hyperinsulinism，HI)[1]，表现为持续性和严重性低血糖，对神经系统造成严重损害，早期诊断、及时治疗可改善患儿预后。本研究通过总结1例以持续性低血糖为首发表现的Kabuki综合征临床特征、基因诊断以及治疗过程，以期提高临床医生对该综合征的认识，对疾病诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象 患儿，女，7月8天。以“反复低血糖7月余，间断抽搐3月余”入院。患儿出生时有窒息缺氧史，当地NICU诊断为“缺血缺氧性脑病、重症肺炎、先天性心脏病、低血糖症”，住院治疗1月余，期间有持续性低血糖，予高糖液体持续输注维持血糖(具体血糖情况不详)，出院医嘱交待患儿家长加糖水至奶粉中喂养，患儿家长未执行也未监测血糖。入院前3月开始出现间断抽搐，表现为双眼上翻、口唇发绀、面色发白、四肢内收、呼之不应，持续约1分钟左右自行缓解，缓解后嗜睡，不伴有发热、呕吐、腹泻、流涕、鼻塞、皮疹、肢体麻痹等，间隔1周～2月左右发作1次，共发作5次，未予特殊治疗。患儿系G2P2，孕38+2周剖宫产出生，出生体重3.5kg，生后人工喂养。目前仍抬头不稳，不会翻身及独坐。父母及姐姐均体健，家族中无类似疾病史。

入院查体：身长：63cm(-2SD)，体重：4.5kg(-5.1SD)，头围38cm。神志清，精神反应一般，皮肤弹性差，皮下脂肪厚约5mm。头后仰，有特殊面容(图1)，表现为眉毛外1/3稀疏，睫毛长，睑裂长，下眼睑外翻，睡眠时双眼睑不能闭合，双眼外眦处球结膜充血，鼻孔大、向上，小下颌，高腭弓，招风耳。双侧乳房Tanner II期，乳核约0.5cm，乳晕色素沉着明显(图3)。心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。肺部、腹部查体无明显异常。手掌及足掌可见脂肪垫，皮纹较深，双手小拇指指骨融合(图2)，背部可见数片不规则青斑，骶尾部有1隐窝(图3)。四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高。膝反射、腱反射可对称引出，双侧克氏征、布氏征、巴氏征阴性。幼女型外阴，肛门处无正常开口，会阴部可见1处红色瘘口(图4)。

实验室及辅助检查：血、尿、粪常规未见明显异常；血生化：乳酸脱氢酶340.0U/L(参考范围103～227)，肌酸激酶249.0U/L(参考范围25～200)，肌酸激酶同工酶111.0U/L(参考范围0～24)，余未见异常；静脉血糖1.93mmol/L时胰岛素14.44μU/mL(参考范围2.6-24.9)；C肽2.3ng/mL(参考范围1.1～4.4)；皮质醇18.63μg/dL(参考范围上午>6.0μg/dL)；生长激素19.56ng/mL；胰岛素样生长因子78.397ng/mL(参考范围53～307)；脑脊液：葡萄糖2.0mmol/L，余正常；甲状腺功能、血气分析、血氨、丙酮酸、乳酸、同型半胱氨酸、铜蓝蛋白、血氨基酸及酰基肉碱谱、尿有机酸分析均未见明显异常。心脏彩超：先天性心脏病：室间隔缺损(腹膜)，房间隔缺损(中央型)，左室泵功能正常。头颅MRI+MRA：1.右侧枕顶叶大片状异常信号，考虑细胞毒性水肿；2.透明隔腔未闭；MRA未见明显异常。脑血管超声、脑电图：未见明显异常。

诊疗经过：入院后予持续泵入高糖液体维持血糖(最大糖速13mg/kg·min)，q2h监测血糖仍有频繁低血糖发生(末梢血糖波动于1.2-5.8mmol/L)，因无治疗高胰岛素血症一线药物二氮嗪，首先予二线药物奥曲肽皮下注射控制血糖(初始剂量5ug/kg·d，后渐增加剂量为13.3μg/kg·d，每8小时1次)，家长购回二氮嗪后签署知情同意，开始口服二氮嗪治疗(初始剂量8.3mg/kg·d，2天后增加剂量为11.1mg/kg·d，每8小时1次)，增加剂量期间渐下调高糖液体糖速并停用奥曲肽，糖速降至5mg/kg·min时停止输液观察血糖波动情况，未再出现低血糖。由于患儿存在生长发育迟缓、特殊面容、多发畸形及持续性低血糖等，临床考虑Kabuki综合征可能性大，送检基因检测协诊。

随访：患儿出院后随访至今3.5年，已停用二氮嗪2年，于家中及住院期间监测末梢血糖波动于3.8-8.1mmol/L，9月龄时行“室间隔缺损、房间隔缺损封堵修补术”，1岁时行“肛门闭锁成形术”，手术顺利，恢复良好。

1.2 方法全外显子组测序分析：本研究取得患儿监护人知情同意，并获得河南省儿童医院医学伦理委员会审批(2021-K-044)。用EDTA抗凝管抽取患儿及其父母外周静脉血各2mL，由河南省儿童医院儿科医学研究所利用高通量测序仪(Illumina HiSeq X)对大约20000个已知致病基因的外显子区域及毗邻剪接区域(约50bp)进行测序，然后运用BWA软件与UCSC提供的hg19版本人类基因组参考序列进行比对，数据解读参考美国医学遗传学和基因组学学会(Americal College of Medical Genetics and Genomics，ACMG)遗传变异分类标准与指南[2]。针对已知的、明确的与遗传病相关的基因变异进行分析，采用一代Sanger测序技术对变异位点进行验证，同时对双亲样本进行验证。

2 结 果

高通量测序显示，患者12号染色体KMT2D基因存在1个杂合变异c.13778_13781delGGCinsTGTG(见图5)，转录本编号为NM_003482，该变异为移码变异，可导致氨基酸由丙氨酸变为缬氨酸(p.A4594Vfs)。经家系验证分析，受检人之父、受检人之母该位点无变异，此变异为自发变异。该变异在正常人群数据库频率为0，在HGMD数据库中未有该位点的相关性报道，蛋白功能预测软件REVEL预测为有害，根据ACMG指南，该变异初步判定为致病性变异(PM2+PVS1+PP4)，可导致常染色体显性遗传的Kabuki综合征。

3 讨 论

Kabuki综合征是一组临床和遗传异质性的先天性畸形综合征,1981年首次被Niikawa等[3]和Kuroki等[4]报道，因外貌特征与日本歌舞伎演员装扮相似而被命名为歌舞伎综合征。日本KS的发病率约1:32000[3-4]，澳大利亚和新西兰的发生率为1:86000，所有人群中的发生率几乎与日本相似[5]，因病例数较少，国内目前暂无具体流行病学资料。2010年Ng等[6]通过外显子组测序技术，提出KMT2D(lysine (K)-specific methyltransferase 2D, KMT2D，MIM#602113)基因的杂合变异是KS的主要致病基因，出现于55%-80%患者中[7]，本例患儿即为该基因变异导致。2012年，Lederer等[8]报道了KDM6A(1ysine(K)-specific demethylase 6A，KDM6A，MIM#300128)基因缺失为KS的另一个致病基因，但它仅占患病人群的5%[9]，且基因型与表型之间的关系并不明确[10]。

KMT2D基因位于12q13.12，(NC_000012.12)，cDNA长度约42kb，包含54个外显子,编码5537个氨基酸, 编码一种赖氨酸特异性组蛋白甲基转移酶，它属于一种转录激活因子，通过共价组蛋白修饰诱导靶基因的转录，似乎参与了与粘附相关的细胞骨架事件的调控，影响细胞的生长和存活[11]。目前已报道的KMT2D基因变异有600多个，包括无义变异、移码变异、小片段插入和缺失、剪切位点变异和错义变异，其中约84%的变异会造成 KMT2D蛋白截断，从而导致蛋白功能丧失[12-13]。本研究中患儿经全外显子基因检测，结果提示12号染色体的KMT2D基因存在杂合变异c.13778_13781delGGCinsTGTG，在49424441-49424444位置缺失3个碱基GGC，插入4个碱基TGTG，导致第4594个氨基酸由丙氨酸变为缬氨酸(p.A4594Vfs)，并导致后面蛋白翻译发生移码，翻译提前终止，Mutation Taster预测致病，蛋白功能预测软件REVEL预测为有害，HGMD数据库中有未有该位点的相关报道，该发现拓宽了KS的基因变异谱。

KS患者发生低血糖可由多种原因导致，如生长激素缺乏、肾上腺皮质激素缺乏、HI等。经查阅文献，仅有约二十余例KS患者发生HI[10,14-15]，表现为持续性和严重性低血糖，远远超过普通人群患病率。然而，KS导致HI的分子机制尚不清楚，推测可能与KMT2D和KDM6A基因变异影响启动子和翻译起始区域组蛋白的甲基化有关。本例患儿生后即有严重的低血糖，本次住院期间两次静脉血糖<2.8mmol/L时采血检测胰岛素>2.0μU/mL，生长激素、皮质醇正常反应性升高，提示低血糖时仍有不适当的胰岛素分泌，为维持正常血糖，静脉葡萄糖输注速率高达13mg/(kg·min)，支持诊断HI[16]。但遗憾的是，因在新生儿时期未及时发现患儿存在特殊面容及多发畸形，未能明确诊断，导致后期出现反复低血糖抽搐、脑损伤、生长发育迟缓等并发症。因此，在临床工作中，如发现合并有异常体征的持续性低血糖，应想到是Kabuki综合征性低血糖的可能，早期发现和正确处理低血糖有助于预防KS患者神经系统症状的进展和永久性后遗症。

儿童时期经过合理对症治疗，大多KS患儿可以存活至成人。最新的荟萃分析显示[15]，对于KS合并HI导致的低血糖，90.9%对二氮嗪有效，这一点与本例患儿口服二氮嗪即可维持血糖平稳一致，但其具体机制目前尚不清楚。而对于KS，目前无特异性治疗，主要是对症支持治疗，根据受累系统的不同给予个体化的治疗，尤其是对患儿生活质量造成较大影响的方面进行治疗(如畸形矫正、抗癫痫、抗感染、甚至器官移植等)。本例患儿在血糖稳定后对“先天性心脏病、先天性肛门闭锁”进行了手术治疗，手术顺利，术后恢复良好，极大地改善了生存质量。

综上所述，KS较罕见，合并低血糖的KS更罕见，容易误诊及漏诊。对临床上存在持续性低血糖且有多发畸形的病人，应考虑到为KS的可能，尽早进行基因检测明确诊断，并对KS患者进行优生优育指导，避免后代中再出现此类病人。