促性腺激素释放激素拮抗剂方案黄体支持加用戊酸雌二醇对活产率和早产率的影响*

2023-03-02陈峦峦李斯晨钟鑫琪谭湘萍梅峥嵘司徒冰

中国药业 2023年4期

陈峦峦，李斯晨，钟鑫琪，王颖，谭湘萍，梅峥嵘，司徒冰△

（广州医科大学附属第三医院 1.临床研究管理办公室，2.广东省产科重大疾病重点实验室，3.生殖医学中心，4.新生儿科，5.药学部，广东广州 510150）

近年来，促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）在辅助生殖助孕技术（ART）控制性超促排卵中得到广泛应用。与传统的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）相比，GnRH-ant方案具有起效快、用药时间短和垂体抑制能迅速恢复等优点[1］，但其有一定的溶黄体作用，且会迅速抑制黄体生成素（LH）的脉冲分泌，使LH和雌二醇（E2）水平下降。E2缺乏可能会降低子宫内膜容受性，进而导致妊娠失败[2-4］，在黄体支持中补充E2或可弥补这种不足，但目前尚无定论[5］。补充戊酸雌二醇（EV）对妊娠率的影响[6-8］及其是否会造成潜在不良结局的发生，均有待考证。研究表明，GnRH-a方案补充EV可能增加早产的风险[9］，但关于GnRH-ant方案补充EV对早产的影响仍未知且存在争议。基于此，本研究中回顾性分析了GnRH-ant方案黄体支持中加用EV对活产率和早产率的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《临床诊疗指南：辅助生殖技术与精子库分册（2012年版）》中相关诊断标准[10］；仅用人绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发排卵；行首次新鲜胚胎移植。

排除标准：年龄＞35岁；非初产；染色体异常；子宫发育畸形；多胎妊娠；妊娠期高血压；妊娠期糖尿病；病历资料不完整。

病例选择：收集医院生殖医学中心随访信息系统2018年6月至2019年12月接受GnRH-ant方案治疗的女性患者481例（共经历481个治疗周期）。患者年龄22～34岁，平均（29.29±3.03）岁。按黄体支持中是否加用EV（根据医师经验及患者意愿），分为对照组[予黄体酮注射液（PI），148例］和观察组（予PI+EV，333例）。本研究已经医院医学伦理委员会批准（批件号：2021第012号），患者签署知情同意书。

1.2 方法

两组均于月经周期第2天或第3天起根据患者的年龄、基础性激素水平、窦卵泡数及卵巢反应情况予注射用重组人促卵泡激素（瑞士雪兰诺大药厂，进口药品注册证号S20080030，规格为每支75 IU）皮下注射，75～375 IU/d；接着根据卵泡大小和激素变化水平调整用药剂量，当最大卵泡直径达16 mm时均用注射用尿促性素（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10940274，规格为以卵泡刺激素效价计每支150 IU）肌内注射，75～150 IU/d。当最大卵泡直径达14 mm时予注射用醋酸西曲瑞克（瑞士雪兰诺公司，进口药品注册证号H20100369，规格为每支0.25 mg）皮下注射，0.25 mg/d，直至有2个卵泡直径≥17 mm时换予注射用绒促性素（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H20033379，规格为每支5 000 IU）肌肉注射，5 000～10 000 IU/d，34～36 h后经阴道超声行取卵术。患者均自取卵日起注射黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828，规格为每支1 mL∶20 mg）肌内注射，40 mg/d至孕8周。观察组在此期间加服戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20130009，规格为每片1 mg）4 mg/d。取卵后第3天或第5天行胚胎移植术。

1.3 观察指标

统计患者的年龄、体质量指数（BMI）、不孕因素、HCG日E2值、HCG日子宫内膜厚度、GnRH-ant总量、促性腺激素（Gn）总量、移植胚胎类型、移植胚胎数。参照《妇产科学（第9版）》[11］，由医院生殖医学中心专人在整个孕期直至分娩后第42天进行电话随访，并记录患者的早产（妊娠28～＜37周分娩）率（主要指标）和活产（妊娠＞28周分娩且存活）率（次要指标）。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0统计学软件分析。计量资料以±s表示，计数资料用率（%）表示，以活产和早产作为研究终点，分别进行单因素和多因素Logistic回归分析。自变量中的连续型变量按每上升1个单位计算OR值，将补充EV、母方年龄和单因素Logistic回归分析显著性水平P＜0.1的自变量纳入多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 活产率和早产率

两组均根据是否活产进一步分为活产组和非活产组，再根据是否早产将活产组分为早产组和非早产组。观察组与对照组的活产率分别为36.94%和36.49%，早产率分别是10.57%和9.26%。

2.2 单因素分析

以活产率为因变量，以年龄、GnRH-ant总量、Gn总量为连续自变量；加用EV（1=未加用，2=加用）、HCG日子宫内膜厚度（1为7～14 mm，2为其他）和移植胚胎类型（1=囊胚胚胎，2=卵裂期胚胎）、移植胚胎数（1=1个胚胎，2=2个胚胎）为二分类自变量；BMI、HCG日E2值和不孕因素为多分类自变量进行单因素分析，结果各自变量均非活产率的显著性影响因素（P＞0.05）；同时以早产率为因变量，连续、二分类、多分类自变量不变，进行单因素分析，结果各自变量均非早产率的显著性影响因素（P＞0.05）。详见表1（OR=1.00为赋值，表2同）。

表1 单因素Logstic回归分析结果Tab.1 Results of univariate Logistic regression

2.3 多因素分析

分别以活产率、早产率为因变量，均以加用EV（1=未加用，2=加用）和母方年龄（连续变量）为自变量进行多因素分析，最终确定，GnRH-ant方案中补充EV不是活产率或早产率的独立影响因素。详见表2（其中OR均以年龄和加用EV进行校准）。

表2 多因素Logstic回归分析结果Tab.2 Results of multivariate Logistic regression

3 讨论

3.1 加用EV的作用机制

近年来GnRH-ant方案因更符合生理过程而被广泛用于辅助生殖，但其对胚胎、卵子或子宫内膜的影响仍处于探索阶段。多数研究认为GnRH-ant对子宫内膜有影响[1，12-13］，如BAHCECI等[13］的研究发现，GnRH-ant组在新鲜周期的种植率比GnRH-a组低，但后续的复苏周期种植率和临床妊娠率并未降低[13］。表明使用GnRH-ant可能会对子宫内膜的容受性产生不良影响，但不影响卵子质量和胚胎发育。XU等[1］研究发现，GnRH-ant组患者的子宫内膜厚度较GnRH-a组薄[1］，但GnRH-ant对子宫内膜的影响仍需结合进一步的活检结果判断。另外，在超促排卵中使用GnRH-ant方案注射HCG日E2水平和子宫内膜厚度均较GnRH-a薄[1，14］，考虑到GnRH-ant对子宫内膜容受性影响和卵巢E2生成的抑制作用可能较大，在黄体支持中补充适量的雌激素或可弥补此不足[6］。

3.2 加用EV不影响活产率

本研究中以活产为研究终点进行单因素和多因素Logistic回归分析，结果表明，GnRH-ant方案黄体支持加用EV不影响活产率，这与以往研究结果一致[15］。考虑到年龄＞35岁女性的胚胎质量常较≤35岁者差[16-17］，本研究结果在一定程度上可减少年龄对妊娠的影响。另外，本研究中仅加用EV，排除了加用多种E2时其E2浓度对妊娠率可能产生的影响[15，18］。

3.3 加用EV不影响早产率

国内外迄今未见关于GnRH-ant方案补充EV影响早产率的报道。本研究结果表明，两组早产率均与上海市2004年至2015年和美国2019年行辅助生殖技术单胎婴儿早产率（分别为9.34%[19］和10.23%[20］）相近。单因素和多因素Logistic回归分析结果显示，GnRH-ant方案补充EV不影响早产的发生。但ZHAO等[9］的研究结果显示，GnRH-a方案补充EV会升高早产率，造成结果不一致的可能原因，一是数据分析方法的差异，区别于单因素分析的统计学方法[9］，本研究中采用多因素Logistic回归分析以校正混杂因素；二是超促排卵方案的差异，区别于GnRH-a[9］，本研究中采用的是GnRH-ant方案，不同的超促排卵方案加用EV对早产率的影响可能不同。GnRH-ant对子宫内膜容受性的影响及对卵巢E2生成的抑制作用可能较大，在黄体支持中补充适量EV可能会上调孕激素受体，增加子宫内膜L-选择性蛋白的表达[21］，进而改善子宫内膜容受性及促进子宫内膜发育，使妊娠时子宫内膜容受性的标志物——血管内皮生长因子（VEGF）在母体胎儿胎盘呈较高表达，对受精、着床及胎盘血管形成、胎儿生长发育等有重要作用[22］。VEGF还可诱导ITGAV/ITGB3表达，增强TCL1向内皮分化潜力的功能，促进血管形成，能改善功能欠佳的胎盘，这对于减少早产的发生非常重要[23］。然而，要进一步证实GnRH-ant方案补充EV对早产率的影响，还需进一步引入原理机制研究和多中心大样本验证。