互联网+预康复在食管鳞癌病人新辅助化疗空窗期的应用

2023-03-02朱思曼艾琼琼徐娇娇易思奇马海萍

护理研究 2023年4期

朱思曼，韩笑，艾琼琼，刘妃，徐娇娇，易思奇，宋钱，马海萍*

1.南昌大学医学院护理学院，江西 330000；2.南昌大学第二附属医院；3.上饶市弋阳县人民医院

我国是食管癌发病及死亡人数较多的国家，且90%以上病人为鳞癌[1]。外科手术是鳞癌的首选治疗方式，但局部晚期食管癌病人单纯手术切除率低，治疗效果较差[2]。新辅助化疗能使肿瘤降期，增加手术切除率，改善病人预后及生存质量[3⁃4]，但化疗导致的营养不良、消化道反应、负性心理状态等不良反应依然存在，部分病人出现疾病进展，导致手术时机延误[5⁃6]。研究显示，术前增强病人的功能储备，能够更好地承受手术应激过程，减少术后并发症及病死率[7]。空窗期又称化疗间歇期[8⁃10]，即病人新辅助化疗后及手术前的居家调养期。预康复是为改善病人预后采取的术前管理新策略，一般包括营养、肺功能、心理3 个方面[11⁃15]。国内鲜见新辅助化疗空窗期预康复及其效果的研究报道。本研究运用互联网+平台远程随访管理病人，帮助病人进行居家预康复，改善了病人的营养、心肺功能及心理状况。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象方便抽取2021 年3 月—2022 年3 月在南昌市某三级甲等医院胸外科住院的食管鳞癌病人80 例。纳入标准：①符合《2021 中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南》的诊断标准，诊断为进展期食管鳞癌并拟进行新辅助化疗的病人；②年龄≥18 岁；③知情同意自愿参加本研究者；④既往无其他系统恶性肿瘤病史；⑤既往及治疗过程中未接受其他抗肿瘤治疗，如放疗、抗血管生成治疗、免疫治疗等；⑥病人本人或其主要照顾者会使用智能手机。排除标准：①意识不清，语言沟通障碍；②治疗前合并其他系统肿瘤，如肺癌、胃癌等；③晚期食管鳞癌（M1）；④影像学明确T4b 期（肿瘤侵犯其他临近结构），不可切除的病人；⑤精神障碍者；⑥各种原因自行退出者。剔除标准：①病人因其他合并症死亡；②由于各种原因导致病情急性加重，无法按照原方案实施手术治疗者；③问卷填写不完整；④问卷答案呈一致性或波浪式。所有病人及家属均知情同意，愿意参与本研究。采用抽签法进行随机分组，剔除1 例病情转危的病人，观察组纳入40 例，对照组纳入39 例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过南昌大学第二附属医院医学伦理委员会批准（审批号：临研审2021 第019 号）。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 观察组方法

1.2.1.1 组建互联网+预康复团队包括胸外科医师1 人，胸外科护士3 人（其中1 人为副主任护师），康复师1 人，营养师1 名，心理咨询师1 人，研究生3 人，计算机专业工作人员1 人。计算机专业工作人员通过医院大数据平台研发两个软件——“医为”APP（医护端）与“健康乐”APP（病人端）。研究开始前进行统一培训，讲解研究方案、分工和注意事项。病人同意入组后，胸外科护士和研究生为病人建立档案，包括一般资料、病历资料及检查报告等，干预期间根据病人病情变化及时更新和留存相关资料，并将数据录入数据库。

1.2.1.2 互联网+预康复实施病人入院确诊后，指导病人或主要照顾者下载注册“健康乐”APP，住院期间由责任护士教会其使用方法。“医为”APP 与健康乐APP 内都嵌入病人的基本情况、检查情况及检验情况，医护端可以上传食管癌新辅助化疗预康复的一些文章、视频等，病人如果查看了医护端会有记录，可以起到监督打卡的作用；病人还可以在“健康乐”APP 给医生留言，了解疾病相关问题，由于两个APP 是相通的，医护人员可以在第一时间了解病人的相关情况并给予个体化指导。组建多学科团队、医患微信公众号及微信群，责任护士将病人及其主要照顾者拉进微信群，指导病人或家属关注公众号，微信群成员中包括胸外科医生、护士、康复师、营养师和心理咨询师，为病人提供服务。“医为”APP 增加新内容时要在群内提醒病人观看，定期在微信群中发布促进病人预康复的视频、文字、图片，将有关功能锻炼、营养管理、心理护理的相关内容制成表格，督促病人或家属每天打卡，针对发现的问题进行一对一个体化指导；每天21:00 前统计未打卡病人，21:00 后每间隔15 min 私聊提醒，确认病人是否完成；如病人半小时不回复，护士可电话联系其本人或家属，询问原因并进行针对性健康教育。对完成干预的病人再入院时给予一定的奖励，病人在新辅助化疗间歇期打卡完成度小于60%，则表示依从性差，取消病人的参与资格，且不再纳入其他病人。研究员在化疗间歇期使用“医为”APP 及“健康乐”APP 进行跟踪随访。本研究中无病人退出。

1.2.1.3 预康复策略心肺功能训练：①呼吸训练。吹气球训练，嘱病人先一口气吹起一个小型气球，之后再继续慢慢吹气，持续5 s 以上，每天3 次，每次3 min；腹式呼吸、有效咳嗽训练，病人取坐位，身体稍前倾，深吸一口气，立刻进行短促有力的咳嗽，每天4 组，每次10 组。将训练方案制成表格，病人完成规范性训练后打钩，训练强度由病人依据自身情况进行适当调整，以不增加明显疲劳为宜。②下肢耐力训练。步行训练，根据病人体质每日≥3 000 步为宜；爬楼梯训练，病人以平常速度上台阶，上48 级台阶（每级台阶高约14.5 cm）为一组运动，连续进行2 组或3 组，组间休息3 min，每天2 次，每次30 min（包括休息时间）。运动过程中需要家属在旁陪同，心率应控制在合适的范围[每分钟（170～180）-年龄]内，注意循序渐进，量力而行。训练过程中病人如出现不适，应及时就地休息。营养管理：多学科团队根据病人情况制定个体化营养治疗方案，指导病人改善不良饮食结构，以高热量、高蛋白、高维生素且易消化的食物为主，如鸡蛋、肉类、奶制品、水果及蔬菜等。同时胸外科医师、营养师根据实验室检测指标指导病人进食乳清蛋白粉，适当补充钾、钠、氯、钙、磷、镁等营养素，纠正病人营养不良和负氮平衡，给病人提供详细的饮食指导及营养搭配。心理护理：①正念冥想。研究团队为病人提供正念冥想训练音频。病人确诊后，由其责任护士指导病人及其主要照顾者跟随音频指导语进行正念冥想练习，出院后可在家自行训练。正念冥想时，应以轻柔、舒缓的纯音乐为背景，病人保持坐位后，先进行渐进性肌肉放松训练，由上而下，从头顶至足尖每块肌肉缓慢收缩后再舒张，再进行10 次深呼吸。正念冥想过程中应引导病人集中注意力，感受自身意识及躯体的变化；尝试去接受所有感受的产生和消失，每天1 次，每次约30 min，可在睡前或晨起时进行。②健康咨询。每个化疗疗程结束后的第1 周通过微信或电话随访方式与病人及家属沟通，普及疾病相关知识及化疗后并发症及应对方式，多给予病人关心和鼓励，向其介绍成功案例，增强信心，及时了解病人心理状况，给予心理疏导，缓解紧张、焦虑情绪，使病人积极配合下个疗程的化疗，乐观面对手术。

1.2.2 对照组方法病人住院期间建立医患微信群，胸外科医生及护士入群，为病人及家属解答相关疾病问题，每周上传有关食管癌新辅助化疗后的相关健康教育推文、视频、网页。出院后进行1 次电话回访，了解病人病情，给予饮食等康复指导。

1.3 效果评价干预前（入院时）、干预后（手术前）评估病人营养状况、心功能、肺功能、心理状况。观察病人新辅助化疗不良反应、术后并发症发生情况及住院时间。

1.3.1 营养评价测量病人身高、体重，计算体质指数（body mass index，BMI），采用营养风险筛查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)进行营养状况测评。NRS2002 是住院病人营养风险评估首选工具，被中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)、欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）及美国肠外肠内营养学会等多个营养学会推荐[16⁃17]。NRS2002 评分＜3 分时，表示病人无营养风险，暂不需进行营养支持，仅需每周进行营养风险筛查；≥3 分，表示病人存在营养风险，需要进行营养支持。对于NRS2002 筛查存在营养风险的病人，进一步使用主观整体营养状况评估量表（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG⁃SGA）。PG⁃SGA 是专门为肿瘤病人研制的营养评估工具[18]，是美国营养师协会及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委推荐用于肿瘤病人营养状况评估的首选方法[16]。

1.3.2 心功能评估研究者按照实验操作规范测定病人6 min 步行距离（6⁃minute walk distance，6MWD），并以此判断病人的心功能，可客观评估病人对医疗或手术干预的反应[19]。该测试需在无人干扰的平坦的、测试过长度的走廊上进行，测试前向病人详细讲解试验方法并示范，告诉病人在测试过程中应以尽可能快的速度行走，折返时不要迟疑，当觉得气短疲劳可减慢速度或停下来休息。病人6MWD>450 m 为心功能正常；375～450 m 为轻度心力衰竭；300～374 m 为中度心力衰竭；＜300 m 为重度心力衰竭。测试者需记录病人在6 min 内走完的全部距离。测试过程中病人如出现严重的呼吸困难、胸痛、脸色苍白或大汗淋漓等表现，应立即终止测试并记录终止原因。每分钟结束时提示病人剩余时间并鼓励其继续进行。测试前后测量并记录病人的血压、心率和血氧饱和度。试验数据由研究者在病人干预前后进行收集。

1.3.3 肺功能评估第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one secongd，FEV1）是最大深吸气后做最大呼气，最大呼吸第1 秒呼出的气量容积，正常成年人为80%～100%。FEV1是反映气道通畅性和呼吸肌力量的敏感指标，可以用于评估肺康复锻炼效果。病人初诊以及术前1 d 使用测试仪进行评估，嘱病人尽可能坐直上半身，手握测试仪，保持水平位置，要求病人紧含吹管，不可漏气，尽力在最短时间内将气以最快速度呼出或咳出，仪器上的数值即为FEV1值，重复3次，记录最高值。

1.3.4 心理状态评估 ①采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[20]测评病人干预前后焦虑、抑郁状态。HADS 包括焦虑和抑郁2个亚量表，各7个条目。焦虑和抑郁亚量表0～7分为无症状；8～10 分为可疑存在焦虑、抑郁；11～21 分为肯定存在焦虑、抑郁。以8 分为界，可疑及有症状者均设为阳性。总量表及焦虑和抑郁亚量表Cronbach′s α系数分别为0.879，0.806，0.806，HADS 总体、焦虑亚量表及抑郁亚量表重测信度组内相关系数分别为0.945，0.921，0.932，各条目重测相关系数为0.871～0.988。②简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)：由谢亚宁[21]于1998 年编制，包括积极应对和消极应对两个维度，积极应对维度由项目1～12 组成，消极应对维度由项目13～20 组成。采用自评方式、Likert 4 级计分法，“不采用”计0 分，“经常采用”计3 分，积极应对得分越高，表明被调查者越倾向于采用积极的应对方式；消极应对得分越高，表明被调查者越倾向于采用消极的应对方式。

1.3.5 并发症、不良反应发生情况和住院时间 ①观察两组病人术后肺部感染、胸腔积液、心律失常、低蛋白血症、吻合口瘘等并发症发生情况；②观察两组病人新辅助化疗不良反应发生情况；③观察两组病人住院时间。

1.4 质量控制方法问卷调查时采用统一引导语，避免观察组和对照组病人在同一病区，电话随访采用统一的随访提纲，量表评估和分析过程采用统一标准，保证资料的真实性和准确性。回收问卷时核查有无缺项、漏项及无效问卷，严格核对资料的完整性；数据录入采用双人录入、双人核对。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 统计软件进行数据统计。定性资料以例数、百分比（%）表示，进行χ2检验，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验；如果不符合正态分布，则采用中位数、四分位数[M（P25,P75）]表示，组间比较采用Mann⁃WhitneyU检验。采用P⁃P 图进行正态分布检验。P＜ 0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后6MWD、FEV1值、BMI 及NRS2002 评分比较（见表2）

表2 两组病人干预前后6MWD、FEV1值、BMI 及NRS2002 评分比较（±s）

项目6MWD（m）例数40 39 t 值-4.42-2.63 P＜ 0.001 0.01 FEV1（%）40 39-3.56-0.44 0.001 0.658 BMI(kg/m2)40 39 3.71-1.98＜ 0.001＜ 0.05 NRS2002 评分组别观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P 40 39干预前402.85±96.31 404.95±64.47-0.16 0.872 88.34±14.77 86.93±11.73 0.66 0.508 20.24±2.80 19.38±2.29 1.49>0.05 2.93±0.72 2.90±0.72 0.19 0.85干预后455.56±44.28 428.03±43.76 3.93＜ 0.001 95.96±12.03 87.71±10.30 4.63＜ 0.001 22.18±1.76 20.47±2.51 3.51＜ 0.001 2.12±0.47 2.55±0.60-3.51＜ 0.001 5.89 2.30＜ 0.001 0.02

2.2 两组病人医院焦虑抑郁量表、简易应对量表评分比较（见表3）

表3 两组病人干预前后医院焦虑抑郁量表及简易应对方式量表评分比较单位：分

2.3 两组病人术后并发症发生情况比较（见表4）

表4 两组病人术后并发症发生情况比较单位：例（%）

2.4 两组病人新辅助化疗不良反应发生情况比较（见表5）

表5 两组病人新辅助化疗不良反应发生情况比较单位：例（%）

2.5 两组病人住院时间比较（见表6）

表6 两组病人住院时间比较[M(P25,P75)] 单位：d

3 讨论

食管癌早期首选外科手术，中晚期病人手术治疗效果不佳，预后差，生存率低[22⁃23]。新辅助化疗是新兴的化疗方法，可以缩小病灶，创造良好的手术条件，有利于降低转移率和复发率[6,24]。一般新辅助化疗7～10 d 后骨髓抑制等不良反应才会出现[25]，采用互联网+预康复模式对病人进行护理干预，有利于空窗期病人自我护理，提高治疗依从性，保障病人安全，提高病人的生存质量及对医护人员满意度，促进后续治疗顺利进行。

3.1 互联网+预康复有助于改善食管鳞癌病人的营养状态营养不良是食管鳞癌病人常见的并发症之一，发生率为60%～85%，居恶性肿瘤并发症发生的首位[26]。营养不良导致抗癌治疗并发症和死亡率的增加，同时降低病人对抗癌治疗的反应[27⁃28]。营养干预能改善病人临床结局，提高病人生活质量，对促进病人顺利康复具有积极意义[29⁃30]。有研究指出，将营养护理纳入食管癌全面管理是有价值的[31⁃32]。Xu 等[33]研究显示，对食管癌新辅助放化疗病人进行以护士为主导的步行-饮食干预研究，病人行走能力得以保持，营养状况改善，体重下降减少，静脉营养支持和轮椅使用需求显著降低。一般情况下，病人在院期间能较好地遵循预康复模式，在化疗间歇期则较难完成预康复营养计划，在健康乐APP 及微信群的监督下，病人的依从性提升，病人饮食方面的问题通过健康乐APP、微信群也能得到及时回应，增加了病人的满意度。目前，我国延续性护理研究主要以不同随访方式的干预效果研究为主，不同病人对随访人员、随访方式及随访内容的需求存在差异，标准化的延续性营养管理模式仍在探索中，未来还需多学科协作，进行多中心、大样本研究，以探讨更适合食管鳞癌病人的延续性营养管理模式。

3.2 互联网+预康复能改善老年食管鳞癌病人的心肺功能肺部并发症是食管癌病人常见的并发症之一，肺功能锻炼可增强肺活量，增加气体交换，是预防肺部并发症的关键[34⁃35]。肺功能锻炼的重点是呼吸锻炼，主动的膈肌锻炼和深慢呼吸训练能够增加呼吸肌力量，通过一段时间的训练，病人通气过度的情况得以纠正，改善肺功能，利于痰液排出，增加肺活量，提升其呼吸效能及动脉血氧饱和度，有利于加速术后恢复并减少并发症的发生[36⁃37]。空窗期循序渐进的体能锻炼包括有氧运动和无氧运动，以有氧运动为主。蹬自行车、快走或慢跑是比较适宜的有氧运动，老年人易于实施。爬楼梯和握力训练，以病人耐受为原则，适时、适量、不急于求成，并坚持训练。下肢大肌群活动可增加呼吸肌力量和耐力，改善肌肉功能和运动能力[38⁃39]。有研究发现，术前合理运动及肺功能锻炼对病人是安全有利的，尤其是术前肺功能低下的病人，预康复组6MWD 值、FEV1值的增加可能为原本没有手术机会的食管癌病人增加手术机会[40]。甘春娥等[41]研究发现，病人术前进行肺功能锻炼有助于改善肺功能，血气分析显示，训练后病人二氧化碳分压明显下降，血氧饱和度、氧分压明显提高，肺功能明显改善。与本研究结果一致。

3.3 互联网+预康复有助于改善老年食管鳞癌病人焦虑、抑郁状态我国大多数食管癌病人发现时已为进展期，5 年生存率仅为30.3%，预后较差[42⁃43]。由于病人常伴随进行性吞咽困难、哽噎感、贫血、声音嘶哑、胸骨后疼痛等[44⁃45]，疾病本身及其治疗均会影响病人的外表和社会功能，增加不良情绪和心理应激反应，降低生活质量[46]；大多数病人对焦虑、抑郁等精神疾病缺乏认知，忽略其严重性，随着数字医疗平台的发展，病人可利用在家时间完成一些医疗干预，接受新的医学信息[47]。心理护理可以最大限度地减轻病人心理压力，增强病人战胜疾病的信心，改变病人对疾病的应对方式，提升生活质量，从而更好地配合治疗[48⁃51]。干预后，观察组和对照组病人的焦虑、抑郁情况均有明显缓解，简易应对评分的增加说明病人面对疾病的处理方式也较干预前更加积极。互联网+预康复模式干预有利于早期发现病人的焦虑、抑郁倾向，引导病人积极面对困难，做到早干预、早治疗，改善食管鳞癌新辅助化疗病人空窗期的疗效和预后，对降低病人死亡率、提高生活质量、整合医疗资源具有十分重要的意义。

3.4 互联网+预康复能缩短老年食管鳞癌病人的住院时间，降低并发症发生率本研究发现，观察组病人的住院时间较对照组短，说明病人功能状态的提升在一定程度上利于其手术及恢复，这与邱田[52]研究结果一致。本研究结果显示，两组新辅助化疗不良反应及肺部感染、胸腔积液、心律失常、低蛋白血症、吻合口瘘发生情况比较差异均无统计学意义，考虑原因：①在随访并发症时只关注病人是否有这个症状，而忽略了其严重程度，接下来的研究可以从此方向深入研究；②预康复只干预到病人术前，并没有对病人术后恢复进行预康复，全程预康复是否会减少术后并发症值得研究；③本研究样本量相对较小，不能很好地评价预后指标。