“以平为期”理念在小儿反复呼吸道感染中的应用

程 芳,胡坤敏,朱 珊

(1. 河南中医药大学,河南 郑州 450000;2. 河南省中医院,河南 郑州 450000)

反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTI)作为儿童时期的常见病之一,是指单位时间内上、下呼吸道感染的发作次数超出正常范围的一种临床综合征[1]。年龄多为6个月～6岁的小儿,具有反复发作、病程较长等特点,西医主要采用抗感染、增强机体免疫力等药物治疗,但疗效有限。现代多数中医医家认为本病病机以“虚”为主[2-3],但RRTI患儿临床疾病状态是在多因素复杂病因基础上发生,易反复,单纯补虚的思路无法控制其反复发作。“以平为期”即是在疾病的治疗、调护及预防方面把握好“平衡”理念,恢复幼儿正常生理功能,以达到平和、协调、稳定的状态[4]。小儿为稚阴稚阳之体,气血初旺,极易受到外界因素影响,导致机体失衡,病由此生。因此,笔者认为将中医学“以平为期”的理念来认识小儿RRTI病理机制,将“平”的概念贯穿于小儿RRTI的治疗、调护及预防3个阶段,才能取得更佳的治疗效果,同时丰富中医治疗本病的思路。

1 “以平为期”解释小儿RRTI发病的病理机制

1.1机体免疫力与病毒侵袭力失衡 这是小儿RRTI反复发作的病理机制,RRTI感染发作期就是正邪交争而出现临床表现的过程,而正气的盛衰决定着发病与不发病以及病情的轻重。一般情况下,感染病原体后因宿主的防御机制,感染会被控制而停止发展,小儿有别于成人最大的特点是具有成长性,其对各种疾病的免疫能力及对疾病的反应都还处于不断发育之中。依据儿童呼吸系统解剖特点,小儿后鼻道狭窄,咽鼓管呈水平位,气管、支气管较成人短且较狭窄,且呼吸道黏膜柔嫩、血管丰富,黏液腺分泌不足,气道较干燥,咳嗽反射和纤毛运动功能较弱,致清除能力差,同时,儿童的免疫系统仍处于发育阶段,免疫球蛋白分泌水平极低[5],抗原反复刺激可使免疫反应始终处于疲惫状态[6]。因此,当病原微生物侵袭时,其机体免疫力与病毒侵袭力失衡,不能有效清除病原体,易发生呼吸道感染。而在RRTI迁延期,此时正虚邪恋,机体免疫力与病毒侵袭力维持相对平衡的状态,恢复期以正虚表现为主,机体免疫力虽处于虚弱状态,但病毒侵袭力消失,故不发病。

1.2T细胞稳态失衡 这是小儿RRTI病程较长、缠绵难愈的病理机制,在各种诱因的影响下机体的阴阳双方失去相对的平衡协调。RRTI的发生与体液免疫和细胞免疫功能低下密切相关已经达成共识[6]。研究表示[7],RRTI患儿存在T淋巴细胞功能低下或紊乱,造成B细胞活化的共刺激分子CD40L表达障碍,浆细胞的形成减少,加之反复的呼吸道感染使得免疫球蛋白消耗增加,从而使体液免疫随细胞免疫功能的降低而降低。由此可见,在RRTI的发病过程中,T细胞稳态失衡占主导,体液免疫是继发于细胞免疫功能异常。根据是否表达CD4或CD8,T淋巴细胞可分为CD4+T细胞和CD8+T细胞两个细胞亚群,CD4+T细胞活化后分化为Th细胞,辅助T细胞和B细胞增殖;根据CD28的表达与否,CD8+T细胞分为杀伤性T细胞(CD8+CD28+,Tc)和抑制性T细胞(CD8+CD28-,Ts)[8],Ts细胞被认为能抑制T细胞和B细胞功能,从而负向调节免疫应答[9],Th细胞和Ts细胞之间的平衡状态是免疫系统内环境稳定最重要的指标[6]。有研究显示,在RRTI患儿的T淋巴细胞亚群中,CD8+T细胞数目明显高于对照组[10],且CD8+T细胞数目的升高以CD8+CD28-Ts细胞数目上升为主要原因[11],加之CD4+T细胞数目、CD4+/CD8+比值低于健康体检儿童[10],表示辅助性T细胞功能相对不足,抑制性T细胞功能亢进,Ts细胞和Th细胞之间功能平衡状态被打破,机体细胞免疫功能紊乱。同时在CD4+T细胞亚群中也存在Th1、Th2的迁移状态,表现为Th1比例下降,Th2升高[12]。综上所述,“以平为期”理论崇尚的平衡被打破,RRTI患儿最终陷入“感染-T细胞稳态失衡-感染”的恶性循环中。

2 “以平为期”指导小儿RRTI的治疗

2.1天人相应,病无所生 《素问·阴阳应象大论》曰:“天有四时五行,以生长化收藏,以生寒暑燥湿风。人有五藏化五气,以生喜怒悲忧恐。”古人通过“取象比类”的思维,发现人体五脏的生理和病理会随着自然界的四时阴阳变化呈规律性的变化。《素问·刺法论》云:“正气存内,邪不可干。”作为中医正气的重要物质基础,免疫功能同样存在昼夜节律变化[13],“人天关系失调——疾病——免疫功能失调(正气不足)”三者之间存在特殊内在联系。因本病的发生与季节密切相关,且患儿同时存在免疫功能失调,故天人一理,治病当与四时四季的变化相顺应[14]。《左传疏》曰:“平者,和也。”《素问·六元正纪大论》说:“欲通天之纪,从地之理,和其运,调其化。”天人合一需运作中和,即天人相应,病无所生。

2.1.1顺时施治 《素问·五常政大论》言“必先岁气,无伐天和”,告示我们在辨证论治时,要依据气候变化的规律来考虑用药。即如《素问·六元正纪大论》所说:“用寒远寒,用凉远凉,用温远温,用热远热,食宜同法。”即用寒凉方药及食物时,当避其气候之寒凉;秋天干燥,则宜轻宣润燥等。另外,遵四时之变而预培人体之阴阳,即所谓“冬病夏治”,“夏病冬治”,疗效同样显著。霍莉莉等[15]对RRTI患儿采取冬夏伏九贴经穴透皮疗法,以其“简、便、廉、验”的优势广泛受到医患青睐。《金匮要略》云:“平旦至日中, 天之阳……故人亦应之。”以昼夜而言,人之阴阳比例不同,故正确的服药时间也能够提高药物疗效,如在RRTI发作期需发汗解表,宜于午前服用,在缓解期若主以补阳药,则宜清晨服用[16]。

2.1.2顺时摄养 《素问·上古天真论》提出“虚邪贼风,避之有时”,认为养育小儿应“无风频见日,寒暑顺天时”。《诸病源候论》言:“凡天气和暖,无风之时,令母将儿子日中嬉戏,数见风日,则血凝气刚,肌肉硬密,堪耐风寒,不致疾病。”故患儿面对“虚邪贼风”之时,应不正面相抗,避其锋芒,如夏季要避暑防湿,冬季防寒保暖;若“天气和暖,无风之时”,则应根据时节更换衣着,适当户外活动,常晒太阳,从而增强患儿免疫功能。如此,顺应四时之变化,调适生活起居,可防疾病之生。

2.2因质制宜,病无所居 体质是指不同个体因遗传性和获得性因素在形质、机能、心理上存在的相对稳定的特性。王亚伟等[17]参考30篇研究复感儿的文献,结果发现复感儿体质均具有不同类型及不同程度的偏颇失衡。在体质基础之上,疾病的证候类型同样受到影响,体质偏颇造成复感证型发作亦不同[18]。因体质的差异性在很大程度上决定着病机的从化以及疾病的传变,故掌握RRTI患儿个体的生理特性有利于预知其对致病因素的易感性和易患性,把握疾病的病理变化方向,临床处方用药、日常调护各有偏重,“以平为期”,有针对性地采取一定措施,即因质制宜,病无所居。

2.2.1辨质论治 在临床治疗患儿时,常以其体质状态作为立法处方用药的依据,用药时注重对体质偏倾的调整。袁斌教授[18]认为治疗RRTI时需把握“分期-辨质-辨证”三位一体的原则,强调“急则治标,缓则治本”。小儿为“纯阳之体”,感邪易从热化热,故RRTI急性期小儿多见热证;又为稚阴稚阳之体,对药物较成人敏感,容易产生不良反应,所以要中病即止,剂量不可太重。非急性期本病多无明显临床表现,在无症可辨之时,辨清患儿体质状态,针对体质遣方用药则是一条捷径[19]。RRTI患儿的体质可分为正虚和邪实两方面[20],气虚质病易反复、迁延,当用黄芪、党参、山药等补气之品,属气阴两虚质者,内火易动,治宜清润之品,益气养阴,同时还要根据体质的强弱选择药量[21]。推拿疗法在临床应用广泛,对不同体质类型的RRTI患儿进行不同的推拿手法,能够达到防病、治病的目的,同时可以避免长期服药的痛苦和不良反应[22]。

2.2.2辨质施护 药虽能治病,但过用对人体正气也会带来一定损害。中医药治病的关键是调动机体主动祛邪、抗病的能力,故当邪气衰其大半之时,从饮食、情志培养等方面注意因质制宜调护[23],以促使机体正气的自然康复。饮食方面各体质患儿均需荤素合理搭配,忌大补,忌过饥过饱,使脾胃健运,气血生化有常;饮食禁忌因“质”而异,如热性质避免热性的煎辣炙煿之品,寒性质避免寒冷败胃之品,气虚质避免滋腻碍胃之品等[24]。临床发现RRTI患儿多伴随烦躁易怒、多动、睡眠不安等肝气郁滞的表现[25],要求对不同体质患儿采取不同的情志培养,心理开导教育,使其肝气条达,气血调和,同时这也满足了生物-心理-社会这一现代医学模式的要求。

2.3阴阳自和,病自愈 《素问·至真要大论》曰“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,平即阴平阳秘,其本质在于阴阳自和[26]。《伤寒论》第58条“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈”,指出疾病状态下,阴阳本不和,而自身阴阳互根互用、对立制约,调控着人体自愈[27]。清代柯琴著《伤寒来苏集》中也提到了“阴阳自和而病自愈”。RRTI好发于冬春相交之际,此时阴阳转化、节律变动剧烈,而小儿脏腑功能娇嫩,稍不注意而无法同步适应而生病变,使阴阳失去平衡,《素问·三部九候论》云“无问其病,以平为期”,故治疗时应强调恢复患儿阴阳的相对平衡,病自愈。

2.3.1调燮营卫 营主内守而属阴,卫主固外而为阳,营卫和调,气血充盛,阴平阳秘,腠理致密,开阖有节,则邪无所入。小儿为稚阴稚阳之体,易受外界影响,六淫外邪从皮毛而入,导致阴阳失调,气血不充,营卫失和,故小儿易于复感,辨证当从内因治疗,用药需注意阴阳双补,气血同治,营卫共调以改善人体内环境。另外,几乎所有复感儿都有不同程度的汗出[28],《素问·阴阳别论》曰:“阳加于阴谓之汗。”“汗”虽一物,却系阴阳两面,营卫分阴阳,营卫和调才能维持正常的汗液分泌,因此在调和营卫时也要重视“汗”的治疗,临床多用黄芪桂枝五物汤加减[29]。江育仁教授在黄芪桂枝五物汤的基础上加煅龙骨、煅牡蛎,取其潜阳护阴之功,亦获收涩固表止汗之效,以增强机体的防护功能[28],研究显示黄芪桂枝五物汤能够调整免疫平衡,抑制炎症反应,加强免疫功能[30]。

2.3.2调运脾胃 《道德经》四十二章言:“万物负阴而抱阳,冲气以为和。”阴阳二气在其相互交感及对立中,“冲气”即是其和谐平衡状态的重要条件[31]。黄元吉云:“冲者,中也,阴阳若无冲气,则中无主而神不宁。”故和合阴阳,应重视中土,调理脾胃,使阴阳交合有所依归[32]。RRTI虽为肺系疾病,然脾胃为气血生化之源,阴阳气机升降之枢纽[33],脾旺则生化有源,肺脏之气得以滋养,因此患儿若无脾气虚弱之本,纵有外邪侵袭,也不一定致病,临证多以异功散加减。现代药理研究表明[9],加味异功散能够升高实验性肺脾两虚大鼠血清中IgA、IgG浓度,降低血清IgE浓度,增强其免疫功能,方中单味中药人参[34]、白术[35]也具有抗炎、提高免疫力的作用。

3 小 结

“以平为期”理念出自《黄帝内经》,具有丰富的内涵。在小儿RRTI的发病机制中,机体免疫力与病毒侵袭力失衡,T细胞稳态失衡,均与“以平为期”的宗旨相悖。中医药在综合治疗、调护及预防RRTI时,根据四时变化之特点,达到人与自然的“平”;结合不同患儿的体质,达到人体自身内在的“平”;调燮营卫,调运脾胃,达到治病目标追求的“平”。实践证明,以平为期,从调根本,能够增强患儿的免疫功能,有效减少呼吸道感染的发作次数和程度。《温病条辨·解儿难》曰:“小儿稚阳未充,稚阴未长。”认为幼儿赖阳以生,依阴而长,然阴既未足,阳气未盛,阴阳平衡易被打乱,故“以平为期”理念在未来中医治疗小儿疾病中值得进一步挖掘、充实及发挥。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。