高玉瑃教授运用子午流注针法联合中药治疗失眠合并高血压的临床经验举隅

梁 燕,李 佳,多慧玲

(1. 石家庄市中医院,河北 石家庄 050021;2. 邢台医学高等专科学校第一附属医院,河北 邢台 054000)

失眠特征有入睡困难或睡中易醒或醒后难以再次入睡。有学者调查研究发现在成年人群当中有10%～15%符合失眠症的诊断标准,其中严重者症状可连续存在10年以上[1]。失眠人群因睡眠时间及质量无法达到机体需要,交感神经持续兴奋,导致血压增高[2];而高血压是一种复杂的血管综合征,易发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变。有研究表明,在睡眠质量、睡眠时间方面,高血压人群对比非高血压人群更差、更短;睡眠时间少或睡眠质量低是中国成年男性高血压患病的独立因素,且二者可协同促进高血压患病率升高[3]。高血压及失眠均为常见的慢性病,严重影响人们的生活和健康。中医学中失眠为“不寐”,高血压为“眩晕”,皆与心关系密切。中医药在调节血压和改善睡眠上具有独特优势。高玉瑃教授出身医学世家,自幼跟随父亲学习中医,其父曾拜北京名医萧龙友、孔伯华为师,后又拜温病学家郭眉臣,针灸专家王春园为师,尽得其传。在中医临床工作中,高玉瑃教授苦心研读经典,勤恳实践坚持临床工作,弘扬针灸教育,传承燕赵高氏学术思想,申报学术流派相关课题10项,尤其是针刺治疗高血压的系列研究,从临床研究到实验探索,已经获得有意义的研究结果。本文遵循高玉瑃教授“调和脾胃为中心”的学术思想,从脾胃出发论治心系疾病,临证善于应用子午流注针法联合中药达到针药结合治疗痰热型失眠合并高血压的治疗目的,现总结如下。

1 病因病机

高玉瑃教授认为随着社会经济的快速发展,人们的生活水平普遍提高,生活压力不断增大,饮食失合、作息混乱、劳逸失度等问题日渐显露,但多数人未尽早进行干预,久而伤及脾胃,形成脾虚、痰热等病理机制。

1.1饮食失节,脾虚湿盛 随着生活节奏不断加快,患者或是饮食无时,或是过食肥甘厚味、嗜食辛辣食物,或是暴饮暴食等,过度损耗脾胃正常功能,造成脾胃不能运化腐熟水谷,致宿食不化,停滞中焦,郁久蕴生痰热,而痰热之邪最易上扰于心发为不寐、眩晕。

1.2劳逸失度,气机郁滞,火热内生 患者长时间熬夜、作息不规律,劳力、劳神过度,最易耗损内脏精华,日久则致脏气虚少,脾胃功能失调,脾不为胃行其津液,内环境中津液运化布散受到阻碍,致水谷津液不得运化,积而为湿,滞而成痰。痰湿停滞于中,阻遏气机,气机郁滞日久则从阳而化热,因之火热内生,形成痰热,扰乱心神,难以入眠。

2 治疗原则

在临床辨证论治过程中,高玉瑃教授注重掌握病与证、治的关系。首先认识并治疗疾病,既要辨病又要辨证,还要两者相结合。在疾病发展过程中可以出现几种不同的病证,而同一种病证又可以出现在不同的疾病过程中,针对疾病的不同证型采取“同病异治”的治疗原则。针对不同的疾病出现了相同的证,采取“异病同治”的治疗原则,亦是辨证论治原则的具体体现。高血压合并失眠患者结合痰热证的病机,究其治则有二。

2.1调理脾胃,清化痰热 高玉瑃教授为燕赵高氏针灸学术流派继承人[4],深受李东垣“内伤脾胃学说”和“补土”学术思想影响,东垣的学术思想至今仍对临床针刺治疗有重大指导意义,当代燕赵高氏针法究其学术渊源正本于东垣。明代高武先生从《脾胃论》中摘录出有关“针法”的理论内容,收入到《针灸聚英》从而命名为“东垣针法”。高玉瑃教授指出东垣针法阐发《内经》针灸的旨要,采针法之精华。并在长期临床实践中,注重选穴及配穴,调理中焦气机,条畅机体升降出入,用其“导气同精”以达到治疗五脏乱气之证,形成独具特色的燕赵高氏针法。笔者作为名老中医的传承人,临证中亦十分重视调理脾胃功能。《脾胃论》中指出“脾胃受损,原气不补,病就生”。脾胃两者位于中焦,具有运化腐熟水谷,吸纳精微物质,化生气血以奉养周身之功,脾胃两脏,纳化相依、升降相因、燥湿相济,在《黄帝内经》中有“阳明燥土,太阴湿土”的相关叙述。阳明燥土与太阴湿土二者之间存在着一定的对立制约关系。脾胃不和,百病由生。故临床运用方药或针刺,以“调”字为主,纠偏救弊,时刻注意调和脾胃,维持脾胃之气升降平衡,升脾气燥脾湿,同时兼顾降胃浊滋胃阴,刚柔并济、动静结合、阴阳相调,以达到其不燥不湿的和态。人体气血津液不断地得以化生,脉道得以充盈,气血运行通畅,运化有力,清阳升,浊阴降,使得痰热清,痰热清则脑清神安、眩祛晕止。

2.2调畅气机,动中求衡 受“运动是绝对的、永恒的”等古代哲学思维的影响,中医在临证诊疗中,不但应立足整体把控人体生理活动的“平衡”状态,也应掌握疾病的动态信息变化,并在“平衡”与“动态”关系之间把握当前阶段病理生理状态的特点,从而实现对疾病因人而异的诊疗。气机的运动变化是恒动的,而在恒动中保持升降出入的平衡则至关重要。如若气机失调,升降逆乱,气血流注失常,而发不寐与眩晕,故治疗不寐合并眩晕应注重气机条畅。东垣在调理脾胃的同时尤重机体及用药的升降,《脾胃论》有云:“万物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,准绳阴阳。盖胃为水谷之海,……乃浊阴为地也。”说明脾胃将水谷之精气灌溉四脏,滋养周身,同时还推动精气上下周流,可见,李东垣是从脾胃阴阳升降与人体整体关系的角度来展开的。自然界的万物都时刻不停运动, 其运动的主要表现形式是升降浮沉的变化,脾胃居中协调这种升降,并且为这种气机升降提供源源不断的营养。基于以上理论,李东垣对脾胃气机升降非常重视,立法处方中无不体现了这种理论思想。调理升降是临床辨证论治的重要法门。遣方用药重在利用药物的升降浮沉之性,用以纠正气机升降之偏,达到治疗目的。而肝主疏泄的功能正常才能协调脾胃升降气机。疏肝即为补脾,运脾也可疏肝。因此在调理脾胃的同时应辅以疏肝,肝木调达,助脾之运化和胃之受纳腐熟,使津液输布正常,痰热无以化生,如此则清阳之气升发、浊阴之气下降,诸症皆除。

故在临床当中高玉瑃教授多选用黄连温胆汤为基础治疗此类疾患,该方由温胆汤加味而来,是治疗痰热证的首选方剂,温胆汤首载于孙思邈的《备急千金要方》,黄连温胆汤之名出自清朝陆廷珍的《六因条辨》,其曰:“伤暑汗出,身不大热,而舌黄腻,烦闷欲呕,此邪踞肺胃,留恋不解。宜用黄连温胆汤,苦降辛通,为流动之品,仍冀汗解也”。黄连温胆汤主治脾湿内生、气郁生痰、痰浊郁热之证,其具有调和脾胃、清化湿热;疏理气机、通利三焦;化痰清火、清心宁神之功。

3 侧重调督针法的临床实践

燕赵高氏针法的另一核心思想是“调督”。滑伯仁《十四经发挥》言:“督之为言都也, 行背部之中行, 为阳脉之都纲。”督脉主干行于背部正中,入属于脑。“头为诸阳之会”,因此,督脉有督领全身阳气、统率诸阳经的作用。《素问·骨空论》曰:“督脉者……少阴上股内后廉,贯脊属肾。与太阳起于目内眦,上额交巔上,……挟脊抵腰中,入循膂络肾……其少腹直上,贯脐中央,上贯心。”根据其循行可见督脉与冲、任相互交通,下起于胞中,上及于头脑;前贯心,后贯脊。督,有总督、统领之意。督脉总统全身阳气和真元之气。《素问·阴阳应象大论》曰:“阳化气,阴成形。”人身生生之气,皆由阳气化生而来。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,是故阳因而上,卫外者也。”明确提出阳气在人体的重要性,《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气充足,四肢百骸皆得其温煦,神气旺盛,行动矫健有力。八脉之中,督脉为阳脉之海,总督一身阴阳,督脉别下太阳能为足太阳充养背阳,为护外之屏障,故督脉总督诸阳,为卫气之根本;且督脉又归于髓海, 故正如王冰所说:“以其督领经脉之海也。”督脉不仅是“阳脉之都纲”, 还为“经脉之海”,因此可对人体阳经气血进行调节,可督促和统率全身阳经气脉,是全身经络、脏腑气血转输的枢纽[5]。

在循行络属和生理功能上督脉与脑二者有着密切联系。脑的正常生理活动依赖气血濡养,督脉作为运行气血、联络全身上下的路径[6],可以保证清阳得安,使神清脑利,气血调和。心的正常生理活动依靠心火的温煦,督脉主一身阳气,其命门穴与命门相通[7],命门之火为心火之根本所在[8]。调节督脉经气可以使心之气血阴阳达到平和的状态。脑为清窍,有赖于心血的滋养;心为五脏六腑之大主,心主神明,心为神明所出之地,脑不主导神明,而是神明流注之所[9]。心与脑互为体、用,同主神志,这便为不寐与眩晕同治提供了理论基础。

燕赵高氏针灸流派认为失眠合并高血压与心、脑、督之间联系紧密,心脑同病可以通过调理督脉来治疗,取督脉穴位疏通督脉经气,使督脉经气调和,既可宁心安神,使心安能寐,又可令清阳得安,脑清神利眩止。在临床实践中采用高氏“调督安神”针法为基础治疗该疾病,其中神庭穴为督脉经穴,是督脉经气上行会聚的地方,是调神的常用穴位之一,在《针灸大成》中亦提及神庭可治疗“惊悸”“不得安寐”;同时联用神门穴,《内经》云“五脏有疾”可选用该脏原穴以疗疾,而神门穴是手少阴心经之原穴,是临床治疗心脏疾病的重要穴位。神庭、神门两穴联用有调督宁神之效。此外,按治病求本的原则,和脾胃、调升降是治疗痰热型病证之根本,中医古籍中记载“阴阳俱有余,若俱不足,则有寒有热。皆调于三里”“伤忧悁思气积,中脘主之”。足三里、中脘穴作为足阳明胃经的合穴和募穴,起到调理脾胃、燮理中焦的功效。古代医家有着“痰多宜向丰隆寻”的说法,故选用丰隆穴清化痰热。《子午流注·说难》记载太冲穴:“乃足厥阴肝所注之俞穴……太冲又为九针十二原之原穴,五脏禀受六腑水谷气味精华之冲惧,故曰太冲。”原穴即本源的意思,是人体生命活动的原动力,而太冲具有调节肝经气血的功能,为疏理肝气之要穴。故在临床治疗痰热型失眠合并高血压患者时可采用神庭、神门、中脘、丰隆、太冲等腧穴为基础方进行配伍加减,效果显著。

4 重视中医时间理论应用

时间医学在我国有悠久的历史 ,经典著作中有详细的论述。《伤寒论》曰“太阳病欲解时,从巳至未上”“阳明病欲解时,从申至戊上”,《针灸大成》十二经纳地支歌“肺寅大卯胃辰宫”用时间诊断脏腑疾患是有实用价值的。 高玉瑃教授在家传和进修学习的基础上,对子午流注的研究深入,临证时结合患者实际情况,选择与治疗原则相关的开穴进行针刺,绝不能生搬硬套、不讲辨证。且在针刺顺序上,凡运用以上针法,均予先刺开穴,以针领气,疏通经络气机。

有学者研究认为心血管系统功能表现出的昼夜节律变化同时间基因有关[10],而该变化与中国时间医学中的脏腑气血流注规律相符合。中国时间医学最早可追溯到《灵枢经》的“子午”和“流注”,其将年、日各划分为十二个单位,以“子午为经”表示时间的极点。“子午”是地支的第一个和第七个的代表数字,是两个对立的名词,子时在半夜,一日之阳从此开始生长,午时在中午,一日之阴由此逐渐增盛。在农历以“子”为十一月,在十一月中的“冬至”节,一阳开始生长。“午”为五月,夏至节在五月,从夏至一阴始生。一天之中、一年之中,均可由子午两个不同时间划分出阴阳的盛衰,从子至午,从午至子,川流不息地运动。“流注”,古人将人体之气血运行比喻如水之流行灌注,子午流注理论借江河湖畔中的水流类比人体内气血的运行,认为随着自然界季节、时辰的变化,人体经脉气血亦产生相应的改变。子午流注是根据时间,结合人体气血运行的情况进行开穴,其理论始自《黄帝内经》。其开穴的核心乃是由于经气旺盛于某一点,此点即是应开之穴位。全身借经脉运行气血,各条值经时经脉则均有气血旺盛于某一点,此点即是应开之穴位。故清代名医徐灵胎认为人体气血的运行应当从自然界时间的周期变化中考虑,若有所变化时,治疗也当从此思考,即“五脏之病……刺穴当从时”,故在临床当中可选用子午流注理论治疗相关疾病,其中子午流注纳子法,为《难经》补母泻子法推衍而来,又与一日十二时辰中十二经脉气血流注相结合。纳子补泻以每天十二时辰作为选配穴位的标准,并在相应穴位上补母泻子,施以补泻手法,实际上属于配穴补泻的范畴。如李实等[11]在辰时运用该法治疗高血压患者,发现较单纯应用西药能更有效改善患者血压水平。故针对痰热型失眠合并高血压患者选用子午流注纳子法,该病属于心系疾病,根据“实则泻其子”的原则,心在五行配属中为火,其子穴为属土之神门穴,故心经邪气实,可在心经气血旺盛之午时(11:00—13:00),取心经的子穴神门穴行泻法。

5 病案举隅

患者,女,43岁,干部,主诉“失眠4个月加重伴头晕1个月”,于2022年5月10日11:00就诊。患者于2022年1月初因家庭矛盾致心绪烦乱,失眠,以入睡困难为主。2个月前就诊于某市级医院检查未发现明显异常,诊断神经官能症,予口服酸枣仁胶囊、安神补脑液等,效果不佳。1个月前因情绪波动,失眠加重,并出现头晕,测血压120～145/80～95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),目前每日口服安定2片方可入睡,且多梦,易醒,由此来诊。刻下:失眠多梦,易醒,头晕,心烦,急躁易怒,右胁肋部胀痛,纳食可,小便黄,大便调,舌边尖红,苔白稍腻,脉弦数。诊断:失眠。辨证:痰郁化热,热扰心神;治法:理气化痰,清心安神。首诊处方:①针刺取穴神门(双)、神庭、安眠(双)、中脘、足三里(双)、丰隆(双)、太冲(双)。因恰逢患者来诊为午时,先逆经针刺神门穴并行泻法,随后按照顺序针刺其他穴位,行小幅度捻转,平补平泻,得气后留针30 min。针刺隔日1次,共7次(随证略有加减)。②中药处方:陈皮10 g、清半夏10 g、茯苓10 g、胆南星9 g、枳壳10 g、栀子10 g、黄连9 g、合欢皮15 g、旋覆花15 g、茜草10 g、炒谷芽12 g、炒麦芽12 g、钩藤30 g、百合30 g、玉米须20 g,7剂,每日2次温服。

二诊:舌边尖红稍减,苔白,脉弦略数。上诊后每日服安定1片可入睡,但第2天易困倦、没精神;仍易情绪紧张、遇事急躁;纳可,二便可。上方加龙骨30 g、牡蛎30 g、玉米须加至30 g,7剂,每日2次温服。

三诊:舌淡红,苔白,脉弦。上诊药后前5 d未服安定,睡眠较好;第6天再次出现入睡困难,服安定1片后入睡;第7天未服用艾司唑仑,能较快入睡,但2:00醒后未再入睡,入睡困难时常有烦躁;遇事易着急生气的情绪较前有所缓解;纳可,二便调。上方减栀子,加酸枣仁24 g,加知母10 g,炒麦芽加至20 g,14剂,每日2次温服。 后回访患者,睡眠可,头晕去,诸症消,血压正常。嘱患者经常测量血压,不适随诊。

[按] 患者因情绪不畅而患失眠,诊其脉弦数,考虑肝气郁滞,郁而化火。舌边尖红,苔白稍腻,说明心肝火旺并有痰湿征象。肝气郁结,气机不畅,则右胁肋胀痛;肝郁化火,痰郁化热,火扰心神,则心烦急躁,失眠不寐;痰火上壅清窍导致眩晕。综上脉症,辨证属肝郁痰阻火热,扰动心神所致。治宜理气化痰,清心安神,故依据子午流注纳子法中子母配穴法“实则泻其子”的原则,取心经的子穴神门穴行泻法,以清心安神;神庭穴为督脉经穴,针刺神庭穴可以起到调理督脉、宁心醒脑的功效;安眠穴是治疗失眠的常用经外奇穴,与阴跷脉、阳跷脉之间经气相交通,具有安神定志之功效;选用足三里、中脘,体现出燕赵高氏针灸流派“合募相配”的调和脾胃的特色,两者合用,能够起到调和脾胃、运化痰湿的功效;选用足阳明胃经络穴之丰隆穴健脾和胃、清化痰热;取太冲针刺以疏肝解郁,清热理气。组方选用黄连温胆汤治之,加南星清热燥湿化痰;栀子、黄连、百合清心安神;旋覆花、茜草、合欢皮以疏肝理气、解郁安神;钩藤泄肝经郁热;玉米须使热从小便出,以给邪以出路;恐方中寒凉之品碍胃,加用炒麦芽、炒谷芽为佐制之,疗效尚佳。二诊根据患者脾胃的受纳情况尚可,加入重镇潜降类药物加以调治;三诊热渐去,遂加入酸枣仁、知母亦有酸枣仁汤养心安神之功效。诸药合用,共奏疏肝理气、清热化痰、调畅气机之功效。

6 小 结

随着生活节奏日渐加快,饮食无度,作息无时也逐渐成为常态,痰热型失眠合并高血压患者亦随之增多,针对此类患者高玉瑃教授认为可从调理脾胃、清化痰热、调畅气机、动中求衡治疗原则出发,联合时间医学,通过针药并用治疗手段调理脾胃、疏理气机、和调督脉,使脾胃腐熟运化正常,脾升胃降,则脾能为胃行其津液,痰热得化;使气机畅达,肝木调达,气血运行畅通,则气血调和,神魂安宁;使督脉经气调和,清阳得安,则脑清神利,心神得养,心安神宁。针药结合,疏肝、理气、健脾、化痰、清心、安神于一体,考虑综合全面,故能收取良效。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。