陈琳：乙肝女性孕产全程管理

本刊记者：陈词

人物档案

陈琳：医学博士、副教授。兰州大学第一医院感染科副主任，主任医师，硕士研究生导师；主要研究方向为肝癌发病机制及诊疗，细菌耐药监测。全国肝胆病咨询专家；亚太医学生物免疫学会学术委员会全国委员；全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员；甘肃省医师协会感染科医师分会副会长兼秘书长；甘肃省医师协会肝病专业委员会常委；甘肃省地方病防治委员会专家。长期从事传染病科、教、研工作；多次在突发公共卫生事件一线工作；主持参加科研项目10余项，在国内外学术期刊发表论文20余篇。

记者问：什么是乙肝妈妈？

陈琳教授：“乙肝妈妈”指的是乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性的孕产妇。也就是患有乙肝或者体内携带乙肝病毒的孕产妇。

记者问：乙肝育龄期妇女应该如何备孕?

陈琳教授：母婴传播是HBV感染的重要途径，同时婴幼儿时期状态，很HBV感染易形成慢性感染不能孕育多乙肝女性都担忧自己能健康宝宝。首先孕前全面检查是必不可少的，需要检查乙肝两对半定量、HBV DNA定量、血常规、肝肾功能、腹部彩超等，结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估是否需要启动抗病毒治疗。其次，对于无抗病毒指针的乙肝育龄期妇女，要注意在日常生活中保持精神愉快、合理饮食、适度运动等，同时做好常规孕前检查。最后，对于有抗病毒指针的育龄期妇女，可在妊娠前应用干扰素治疗，以期在妊娠前6个月完成治疗，在治疗期间应采取可靠的避孕措施。若不适合应用干扰素或治疗失败，可应用妊娠B类药物如富马酸替诺福韦酯（TDF）抗病毒治疗。妊娠前或妊娠期间开始服用抗病毒药物的乙肝孕产妇，产后应继续抗病毒治疗，并根据病毒学应答情况，由专科医生决定是否更换治疗方案。

记者问：乙肝妈妈孕期要做哪些检查？

陈琳教授：乙肝妈妈在孕期除了要进行常规孕检以外，还要定期进行乙肝相关的检查，动态观察身体变化及病情发展，从而做好母婴阻断，保障胎儿的健康。乙肝妈妈孕期需要做以下几方面的检查：

第一，需要定期监测肝功能，例如转氨酶，胆红素等指标。乙肝孕妇在妊娠期间乙肝病毒随时有活动的可能。同时，妊娠导致血容量增加，导致肝脏负担加重。通过动态观察肝功能指标来判断其是否存在异常变化。如果肝功能异常就要及时评估肝脏病情，必要时应该使用药物进行保肝治疗。第二，需要做肝脏B超评估肝脏大小及肝脏的回声，对肝脏的功能进行进一步的判断，从而了解肝脏是否出现明显病变。对于其他疾病，也可一同检测出来，例如可以及时发现妊娠急性脂肪肝。第三，HBV DNA定量也是乙肝孕妈妈需要进行的检查项目，判断患者是否存在传染性以及对孕期母婴阻断进行指导。高水平HBV DNA是母婴传播的高危因素，妊娠中后期如果HBV DNA定

量＞2×105IU/ml，建议在专科医生指导下，应用妊娠B类药物抗病毒治疗，以防止传染给宝宝。

记者问：乙肝妈妈一定要抗病毒治疗吗?

陈琳教授：不一定。乙肝妈妈是否需要抗病毒治疗要根据其HBV DNA定量、ALT等相关检查结果综合评估。具体分为以下几种情况：

1.若HBV DNA定量阳性，出现ALT显著异常（≥5×正常值上限(ULN）），排除导致ALT升高的其他相关因素（如药物和脂肪肝等），或诊断为肝硬化者，经感染病或肝病专科医师评估及患者知情同意后，建议给予富马酸替诺福韦酯(TDF)抗病毒治疗。

2.若HBV DNA定量阳性，ALT为（1～＜5）×ULN，且总胆红素＜2×ULN时，可继续观察，如果观察期间ALT≥5×ULN，或总胆红素≥2×ULN，则按上述“1.”部分处理；如果ALT＜1×ULN，则按“3.”部分处理；如果随访至妊娠24周ALT仍为（1～＜5）×ULN，经患者知情同意后，给予TDF进行抗病毒治疗。

3.若HBV DNA定量阳性，ALT正常，无肝硬化表现，可以暂不治疗，继续观察肝功能情况。在随访期间，如果出现ALT持续升高（ALT≥1 × ULN），则根据ALT水平按“1.”或“2.”部分处理，注意总胆红素和PTA的检查结果，用于判断肝脏损伤的严重程度。

4.若HBV DNA定量低于检测下限，表明患者可能处于非活动期，建议于妊娠24周复查HBV DNA定量，若仍低于检测下限，则无需干预。

对于出现乙肝活动而需要进行抗病毒治疗的孕妇，治疗药物首选TDF，如果患者存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的危险因素，可选用富马酸丙酚替诺福韦(TAF)治疗。以上需在专科医生指导下使用和观察副作用。

记者问：在抗病毒药物治疗的情况下意外怀孕怎么办？

陈琳教授：由于慢性乙型肝炎患者需要长期抗病毒治疗，临床上在此期间意外妊娠的患者并不少见。遇到这种情况，一定要到专科医院咨询，根据所用抗病毒药物的种类而采取不同的处理措施。

我国最新版慢性乙型肝炎防治指南针对妊娠相关情况处理指出：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若正在服用TDF，建议继续妊娠；若正在服用恩替卡韦(ETV)，可不终止妊娠，建议更换为TDF继续治疗；若正在接受干扰素-α治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若决定继续妊娠则要换用TDF治疗。

抗乙肝病毒药物对于乙肝妈妈的影响并非大家想象的那么严重，遇到意外怀孕的情况，积极寻找专科医生检查评估，进行及时有效的干预，从而阻断乙肝病毒母婴垂直传播，避免将乙肝病毒传递给下一代。

记者问：乙肝妈妈一定需要剖宫产吗？

陈琳教授：不一定需要剖宫产，剖宫产应按照剖宫产的指征严格执行。关于分娩方式与HBV母婴传播的关系，目前的研究结果不一致。虽然有研究显示，剖宫产可以减少高病毒载量孕妇所生婴儿的HBV感染，但是荟萃分析的结果表明，分娩方式与HBV母婴传播风险没有确切关系，剖宫产并未降低HBV母婴传播的发生率，因此我们不建议根据HBV DNA水平或HBeAg状态选择分娩方式，建议根据产科指征决定分娩方式。

记者问：乙肝妈妈生产后自己怎么办？

陈琳教授：乙肝妈妈生产后如果在妊娠期服用抗病毒药物，需要考虑是否需要停药，而停药时机取决于妊娠期抗病毒治疗的目的：（1）若是以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的妈妈，分娩后需要检测HBsAg和HBeAg定量，如果HBsAg和/或HBeAg水平显著下降，提示抗病毒治疗效果良好，可以继续抗病毒治疗。如果HBsAg和/或HBeAg水平下降不明显，应在生产后立即停药。（2）若是以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的妈妈，产后不能停药，应长期抗病毒治疗。

部分乙肝妈妈生产后可能出现ALT升高。产后继续服用抗病毒药物的乙肝妈妈，分娩后在1年内需要每3个月复查肝功能、HBV DNA定量；每6个月复查乙肝血清标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查。产后停药及未服用抗病毒药物的乙肝妈妈，在产后6-8周需要复查肝功能生化学指标和HBV DNA定量。如果肝功能正常，分娩后每3个月复查肝功能、HBV DNA定量。如果肝功能异常并且符合抗病毒治疗指征，应启动抗病毒治疗。

记者问：乙肝妈妈的新生宝宝怎么阻断？

陈琳教授：对于乙肝妈妈的新生宝宝，需要使用乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白（HBIG）进行阻断，首剂乙肝疫苗和HBIG的接种时机非常关键。在新生宝宝出生后12小时内应尽快注射乙肝疫苗10μg/0.5 ml+HBIG 100IU进行联合免疫，于1和6月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10μg/0.5 ml。低质量儿或早产儿或危重新生儿：于出生12小时内尽快完成联合免疫（乙肝疫苗10μg/0.5 ml+HBIG 100IU），于1、2和7月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10μg/0.5 ml。在完成乙肝全程免疫接种1-2个月后，宝宝需抽静脉血检测HBV血清学标志物，至少包括HBsAg和抗-HBs，建议采用定量检测方法。如果HBsAg阳性，还需进一步检测HBV DNA定量和肝功能生化学指标，以后每6个月随访1次，复查肝功能生化学指标和病毒学指标。

记者问：乙肝妈妈可以母乳喂养吗？

陈琳教授：乙肝妈妈如果没有服用抗病毒药物，新生宝宝在接受规范的联合免疫之后，可以进行母乳喂养，没有必要监测乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA定量。以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的乙肝妈妈，分娩后停药，宝宝接受联合免疫之后，可以母乳喂养。以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的乙肝妈妈，分娩后应该继续用药，如果服用TDF治疗，因TDF在乳汁中药物含量很少，也可以母乳喂养。