卵巢嵌顿疝致卵巢坏死的危险因素分析

杨 航 ，邹 浩 ，纳 钊 ，陈 莉 ，方 辉

（1）昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外二科，云南 昆明 650101;2）昆明市儿童医院普外新生儿外科，云南 昆明 650228）

婴幼儿嵌顿性腹股沟斜疝是小儿外科常见急诊[1]，大多男性发病，女性发病相对较少[2]。若出生后女性婴幼儿的Nuck 管未闭，就有可能发生腹股沟斜疝，而婴儿的卵巢和子宫位置前倾，靠近腹膜，极易进入Nuck 管。因此，女婴腹般沟疝易发生子宫附件嵌顿，年龄越小发生率越高[3]。若嵌顿的内容物为肠管，大多有胃肠道的症状，如呕吐、腹胀、发热，甚至便血等情况，然而女性婴幼儿发生卵巢嵌顿时基本没有胃肠道的症状，只表现为腹股沟区肿块，婴幼儿大多无法表述疼痛，可能就诊时间相对较晚，若同时发生卵巢扭转则坏死几率明显增高[4]。本研究旨在探索其临床特点及发生卵巢坏死的危险因素，为判断卵巢是否坏死以及手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并分析昆明市儿童医院普外新生儿外科于2018 年6 月1 日至2021 年6 月1 日期间收治的57 例婴幼儿嵌顿性卵巢腹股沟斜疝的临床资料。纳入及排除标准[5]如下：纳入标准：（1）发生卵巢嵌顿需急诊手术；（2）疝内容物为卵巢；（3）女性婴幼儿，年龄0～3 岁。排除标准：（1）行手法复位成功未行手术治疗的患儿；（2）手术证实非卵巢嵌顿的患儿；（3）男性患儿；（4）术中发现为两性畸形的患儿。研究共纳入57 例女性婴幼儿，中位年龄46 d，最小年龄19 d，最大年龄2 岁5 月。本研究经过昆明市儿童医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

所有入选患儿均急诊入院完善术前检查并采集病史、查体，收集临床资料包括：年龄、嵌顿的时间、是否行手法复位等。术前检查包括：血常规、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肝肾功能、电解质、凝血功能检查。完善术前准备后均急诊行开放手术或腹腔镜手术复位嵌顿卵巢，伴卵巢坏死者行卵巢切除术，切除卵巢送病理检查，并行疝囊高位结扎。

卵巢嵌顿疝传统开放手术方法：患儿取平卧位，常规消毒铺巾，取患侧腹股沟取斜切口1～3 cm，依次起开皮肤、皮下组织，在外环口找到疝囊，打开疝囊，探查卵巢有无扭转、坏死等情况，若出现坏死（图1，判断依据：卵巢黑紫色，无光泽，若发生扭转，复位后卵巢血供无恢复）。征得家属同意后切除坏死卵巢后高位结扎疝囊。若术中发现外环口较大，可缝合加强外环口，因女性患儿无精索等通过外环口，术中可完全缝闭外环口。

图1 卵巢嵌顿扭转坏死Fig.1 Incarcerated torsion necrosis of ovary

卵巢嵌顿疝腹腔镜手术方法：患儿取平卧位，常规消毒铺巾，于脐上做5 mm 穿刺孔做为观察孔，腹腔镜直视下复位嵌顿卵巢，未坏死卵巢大多能复位成功，复位后观察卵巢颜色，若红润无坏死（图2，3），则在脐部右侧再次置入5 mm 戳卡腹腔镜下于内环口用2-0 慕丝线缝合环形疝囊1 圈并结扎。若发现卵巢坏死（图4），征得家属同意后腹腔镜下结扎卵巢近端及输卵管，切除卵巢扩大戳卡切口取出。卵巢发生坏死后比较固定，或同时发生扭转坏死时卵巢肿胀增大，腹腔镜下复位困难，需要中转在腹股沟取做切口切除坏死卵巢，腹腔镜下缝合或开放手术高位结扎疝囊，最后缝合切口。

图2 卵巢嵌顿无坏死Fig.2 No incarcerated necrosis of ovary

图3 腹腔镜复位后卵巢充血水肿无坏死Fig.3 Ovarian congestion and edema without necrosis after laparoscopic reduction

图4 腹腔镜下复位后卵巢扭转坏死Fig.4 Ovarian torsion and necrosis after laparoscopic reduction

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件处理数据，计数资料采用卡方检验或Fish 精确概率法对卵巢坏死进行单因素分析，将单因素分析中有统计学差异的变量纳入多因素logistic 回归模型分析，检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 收集病例的临床特点

57 例患儿均行手术治疗（20 例行常规开放手术，其余37 例腹腔镜手术治疗，其中2 例因肠腔胀气腹腔没有操作空间，进行腹腔镜中转开放手术，并有1 例合并腹股沟脓肿），术中均证实为卵巢嵌顿。卵巢坏死7 例，发生率12.28%，5 例切除坏死卵巢，术后病检均提示卵巢坏死。2 例家属要求保留卵巢未切除，未切除的一例患儿腹股沟疝再次复发，术中发现坏死的卵巢已萎缩。

7 例发生卵巢坏死的有3 例合并卵巢扭转（图1、图4），最大扭转720°，术前白细胞均>10×109/L，4 例患儿CRP >10 mg/L。其余50 例患儿未发生卵巢坏死，4 例合并扭转，最大扭转1440°，嵌顿7 h，未发生坏死（图2，3）。1 例患儿合并腹股沟脓肿，白细胞升高达20.3×109/L，行腹腔镜手术未发现卵巢坏死；1 例患儿合并卵巢囊肿，行常规开放手术，卵巢无坏死。

2.2 卵巢坏死危险因素的单因素分析

研究纳入的相关因素有：年龄、嵌顿时间、是否行手法复位、白细胞、CRP、术中是否有卵巢扭转。单因素分析显示发生卵巢坏死的患儿白细胞、CRP、卵巢扭转比例显著大于未发生卵巢坏死患者（P<0.05），2 组患者其他危险因素均无统计学差异（P>0.05），见表1。

表1 女性婴幼儿卵巢嵌顿疝发生卵巢坏死单因素分析[n（%）]Tab.1 Single factor analysis of ovarian necrosis in female infants with incarcerated ovarian hernia [n（%）]

2.3 卵巢嵌顿疝发生卵巢坏死的危险因素多因素分析

将单因素分析中存在统计学差异的因素进行Logistic 回归分析，多因素分析结果显示白细胞（OR=1.454，95%CI0.963～2.194）、CRP（OR=1.952，95%CI0.075～50.903）、术中发现卵巢扭转（OR=1.390，95%CI1.056～1.829）是影响卵巢疝卵巢坏死的危险因素，见表2。

表2 卵巢疝卵巢坏死危险因素多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of risk factors for ovarian hernia and necrosis

3 讨论

婴幼儿腹股沟斜疝嵌顿的疝内容物以肠管多见，而女性婴幼儿卵巢位于盆腔，卵巢相对较游离，特别小婴儿卵巢距离内环口较近，卵巢可进入腹股沟管内，若存在滑动性疝子宫圆韧带较短的卵巢更易进入腹股沟管[6]，婴幼儿腹股沟管狭小，容易发生嵌顿，若同时发生扭转则卵巢迅速发生缺血，短时间即可出现坏死。婴幼儿输卵管、卵巢扭转的病因可能是：（1）输卵管或输卵管系膜过长，特别是幼女输卵管系膜的螺旋状改变成为扭转的易发因素；（2）卵巢因生理性囊肿略增大时，易引起扭转，体位改变或子宫增大可以成为发病的诱因；（3）胎儿时期的卵巢囊肿[7]。

女性腹股沟管较男性短[8]，女性患儿的滑疝和嵌顿率较男性高，尤其在0～1 岁的患儿[9]，本研究均为婴幼儿，然而没有发现小于30d 的患儿卵巢嵌顿坏死，因此小年龄并不是卵巢坏死的危险因素。同时卵巢坏死与嵌顿时间的长短并无统计学差异，嵌顿时间超过12 h 的病例（36/50，72%）未发生卵巢坏死，其中一例最大嵌顿时间11 天手术未发现卵巢坏死，原因可能为即使嵌顿时间长，卵巢已在腹股沟管外，皮下疝囊内，狭小的腹股沟管未压迫卵巢，输卵管较细小，即使位于腹股沟管内，没有发生扭转卵巢血供也无明显影响。女性卵巢嵌顿疝卵巢活动度大，不易找到外环口，因此不易手法复位[4]，特别发生坏死后卵巢淤血肿大难以复位，卵巢坏死组只有1 例（1/7，14.3%）尝试手法复位，因此临床腹股沟疝卵巢嵌顿的患儿，特别高度怀疑卵巢坏死的应尽早手术，避免手法复位[10]。

本研究单因素分析提示白细胞、CRP、术中卵巢扭转是卵巢嵌顿后发生卵巢坏死的危险因素，卵巢坏死后出现炎症反应，可有白细胞和CRP 的升高[11]，对于术前预测有无卵巢坏死有一定的价值，本组病例7 例发生卵巢坏死，均出现白细胞升高，其中4 例（57.1%）CRP 升高，所以术前发生白细胞、CRP 的升高应高度警惕卵巢坏死并积极手术探查。

卵巢发生扭转后卵巢血管受压致卵巢实质充血和出血性梗死[12]，特别在卵巢发现嵌顿后加重了卵巢的压迫，加剧卵巢的缺血，更快促进卵巢的坏死。多因素分析统计也发现卵巢扭转是卵巢发生坏死的危险因素，但往往术前卵巢嵌顿疝并不能准确预测卵巢扭转，卵巢来自卵巢和子宫动脉的双重血供，术前超声卵巢血供正常也不能除外卵巢扭转[13]，卵巢扭转后可能静脉回流受阻，卵巢坏死后卵巢肿胀体积增大，术前超声检查发现卵巢体重增大对卵巢坏死有一定的预测价值[14]。术中发现卵巢扭转应首先复位扭转的卵巢，观察卵巢的颜色及血供恢复的情况，若发现卵巢血供未恢复，提示卵巢坏死，考虑到生育的保护，目前是否切除仍有争议[15]，考虑到卵巢有再次扭转的风险，扭转复位后不切除卵巢增加了血栓栓塞的风险而且有可能卵巢萎缩，本研究术中发现卵巢坏死在征得家属同意后均已切除。一例病例家属拒绝切除坏死卵巢，术后因再次复发探查发现既往坏死的卵巢已萎缩。因此，女性婴幼儿卵巢嵌顿疝一经诊断，手法复位失败则应立即手术，尽量挽救嵌顿的卵巢，一旦发生坏死，则会影响患儿生育功能，导致严重后果。手术分为腹腔镜和常规开放手术治疗，开放手术可腹腔镜可直视下复位嵌顿卵巢，若未发现坏死，此时卵巢无明显肿胀，复位相对容易，腹腔镜可同时探查对侧NUCK 管，若未闭合可同时修补避免对侧再次发生腹股沟疝[16]。腹腔镜手术复位失败则需开放手术打开外环口松解腹股沟管复位。

综上所述，女性婴幼儿卵巢嵌顿性腹股沟斜疝卵巢坏死与嵌顿的时间无明显关系，与是否扭转密切相关。白细胞及CRP 升高对于预测卵巢坏死有一定的价值。卵巢发生扭转是婴幼儿卵巢嵌顿性腹股沟疝发生卵巢坏死的独立危险因素。婴幼儿发现卵巢疝，即使已经手法复位成功，仍有再次嵌顿的风险，需尽早手术治疗，以免卵巢嵌顿发生坏死导致生育功能受损。