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不典型胶质母细胞瘤1例MRI征象分析

2023-03-01何业银何春凤张学平

中国CT和MRI杂志 2023年2期
关键词:泗阳脑膜瘤栅栏

何业银 杨 维 何春凤 张学平

1.江苏省泗阳医院影像中心(江苏 泗阳 223700)

2.江苏省泗阳医院病理科(江苏 泗阳 223700)

患者女,29岁,1月前因头晕不适,在外院查头颅CT示:右侧额、顶部占位,考虑脑膜瘤,为进一步诊治,至本院门诊行头颅MR平扫+增强,示:右侧额、顶部占位,考虑脑膜瘤。与外院CT诊断相同,平素体健,个人史、家族史无特殊。临床诊断脑膜瘤收治入院,术中取右侧额颞顶入路,额颞顶部“U”形口长约15cm,逐层切开,游离皮瓣,将皮瓣翻向眶侧固定,颅骨钻孔,用铣刀形成骨瓣约5cm×6cm,悬吊硬脑膜于骨窗缘,弧形切开硬脑膜,见脑组织张力较高、额叶凸起暗红色肿块,沿肿瘤边缘电凝并切开额叶皮层,见鱼肉状、灰白色肿瘤组织。显微镜下仔细辨别肿瘤边界,完整切除肿瘤组织大小约4cm×5cm。仔细止血,观察瘤周均为正常脑组织,温盐水反复冲洗,查无活动性出血,瘤腔内覆盖速即纱,适量明胶海绵压迫,缝合硬膜,取人工硬脑膜做硬脑膜修补,颅骨瓣复位。术后病理:胶质母细胞瘤(WHO Ⅳ级)。免疫组化标记:GFAP(+)、S-100(+)、CD34(血管+)、CKpan(-)、P53(-)、IDH-1(-)、H3K27m(+)、Ki-67(90%+)。

讨 论

胶质母细胞瘤是中枢神经系统最常见的恶性肿瘤,起源于神经上皮,恶性程度高,WHO分级为Ⅳ级[1-2],以46-65岁好发,男性发病率多于女性,30岁以下罕见[3-4],好发于幕上额、颞、顶叶深部白质区,典型的影像学表现常为形态不规则、边界不清楚、花环状周边强化病灶,周边见不规则形或火焰状水肿区。

本例患者女性,29岁,病灶位于皮层区,形态较规则,周边未见水肿区,以上特点均与典型胶质母细胞瘤不相符,故术前诊断定位、定性均错误。术前定位为脑外病变,考虑脑膜瘤,主要受限于年轻女性,MR平扫病灶形态规则,局部呈“白质塌陷”样改变(图1~图2),宽基底与硬脑膜相连,周围未见水肿,基于以上特点定位为脑外良性病变,考虑脑膜瘤,但笔者仔细分析后,发现如下特点与脑膜瘤不符:(1)外院CT片骨窗未见邻近骨质增生改变;(2)MR平扫病灶内可见增粗流空血管信号(图1),此征象脑膜瘤少见;(3)增强后病灶中心见多发线样强化信号,呈“栅栏样”改变[5-6](图4),此征象为胶质母细胞瘤的较特征性改变,病灶边界较平扫显示不清,邻近未见脑膜尾征[7],而脑膜瘤增强后多呈较均匀强化,边界较平扫显示更清晰,邻近硬脑膜呈“脑膜尾征”。本例经免疫组化确诊为胶质母细胞瘤(WHO Ⅳ级),显微结构显示坏死灶周围瘤细胞呈栅栏状排列(图6),笔者考虑此病理特点正是病灶增强后呈“栅栏样”改变的基础;Ki-67(90%+),Ki-67是反映肿瘤细胞增殖能力的指标,阳性率越高,预示恶性程度越高,预后越差,本例显示90%阳性,说明肿瘤细胞增殖能力强,灌注成像CBF显示病灶壁呈斑片状高灌注(图5),病灶恶性程度很高,但MR平扫为何显示为形态规则、边界清晰、无瘤周水肿等良性病变特点,笔者查阅相关资料,未得到较合理解释,是否与患者年轻、基因分型有关,具体原因还有待进一步研究[8-9]。

图1~图2 分别为T2W-TRA、T1W-TRA序列,示右侧额顶部见类圆形稍长T1稍长T2信号,信号不均,中心见斑片状长T1长T2信号,病灶形态规则、界清,周围未见水肿区,局部呈“白质塌陷”样改变(粗箭),内部偏外侧见增粗流空血管信号(细箭),图3 DWI序列病灶近白质侧弥散受限,皮质侧不受限,图4 增强横断位,病灶周边呈中等度强化,白质侧欠光整,内部见多发线样强化信号,呈“栅栏样”改变(箭头),图5 PWI-CBF示病灶壁呈斑片状高灌注,图6 密集的小型瘤细胞增殖,见大量核分裂和多灶坏死灶,坏死灶周围瘤细胞呈栅栏状排列。

总结本例误诊经验,笔者认为对于MR平扫倾向于颅内脑外肿瘤,尤其考虑脑膜瘤者,增强后仍应仔细分析图像特点,如发现部分征象不相符,还应想到具有不典型表现得胶质母细胞瘤,有利于术前制定更精确的手术方案和患者预后评估[10]。

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