婴儿型纤维肉瘤的MR表现和Ki 67表达分析

刘长林 丁 宇 李晓燕 曾凡勇 储彩婷 李文华,,*

1.新华医院崇明分院医学影像科(上海 202150)

2.上海交通大学医学院附属新华医院放射科(上海 202150)

婴儿型纤维肉瘤(infantile fibrosarcomas，IFs)又称先天性婴儿型纤维肉瘤(congenital infantile fibrosarcomas，CIFs)或先天性纤维肉瘤(congenital fibrosarcoma，CFs)，IFs为相对少见的儿童期软组织肿瘤，约占儿童期全部恶性肿瘤的1～2%和婴儿期软组织恶性肿瘤的12%及儿童期纤维母细胞性和肌纤维母细胞性肿瘤的13%[1-5]。尽管IFs组织学上和成年人发生的经典型纤维肉瘤相同，但生物学上IFs却截然不同于前者，IFs肿瘤很少发生转移、手术切除后复发率低、预后远远好于成年性纤维肉瘤。

我们对11例资料完整，均经手术病理和肿瘤基因检测证实的婴儿型纤维肉瘤的MR影像学和Ki67表达资料进行回顾性分析研究，现进行报道。

1 资料与方法

1.1 患者资料收集2012年8月至2020年6月间，临床资料完整，均经手术病理和肿瘤基因检测证实的11例婴儿型纤维肉瘤的MR资料(其中1例有CT平扫检查)影像学资料，包括发病年龄、发生的部位、大小、边界、形态、信号特点、表观弥散系数(ADC)值和强化特征和Ki67表达程度进行回顾性分析研究。11例患者中，男性6例，女性5例；发病年龄最小者5周(该患者出生前胎儿畸形筛查即发现右侧头颈部肿块)，最大者2岁。全部患儿均无明显症状，皆为患儿父母发现肿块或肢体局部增粗就诊。11例患者均进行手术或扩大根治性手术切除肿瘤并随访，均无复发。

1.2 MR设备和技术参数使用GE Signal 1.5T和3.0T超导磁共振机，行横断面T1WI(TR 400～600ms，TE 10～14ms)和T2WI-FS(TR 4000～6000ms，TE 100～120ms)、矢状面或冠状面T2WI (TR 3000～6000ms，TE 100～110ms)，层厚5mm，间隔 1mm，视野(FOV)15～30cm，矩阵256×256，激励次数为2。DWI成像采用单激发平面回波成像序列(TR 8000～10000ms，TE 70～100ms)，行横轴位成像，按各向同性施加扩散敏感梯度磁场，b值取0、1000s/mm2，层厚5mm，间隔1mm，视野15～30cm，矩阵256×128，激励次数为2次。增强对比剂选用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，注射剂量为0.1mmol/kg体重，注射对比剂后行横断面及矢状面或冠状面T1WI扫描。

1.3 ADC测量病灶ADC值的测量：在GE后处理工作站上自动生成ADC图，将感兴趣区(Region of interest,ROI)放置于病灶实性部分，对照T1WI、T2WI及增强图像，避免囊变、坏死及血管区域和化学位移伪影等区域，ROI范围约6mm2～20mm2，每个病灶测量3次不同实性区域并取平均值作为ADC值(ADCmean)。

1.4 Ki67免疫组织化学检查将石蜡包埋的组织标本块切成3～4μm切片，切片去石蜡化，在柠檬酸盐缓冲液(0.01mol/L，pH6.0)中熔融，放入微波炉(98°C)中20分钟。然后取出浸泡在缓冲液中的溶液，冷却20分钟，用3%的过氧化氢处理5分钟。所有病例均行1/100稀释率的抗p53(p53-DO7-L-CE)和Ki67(MIB-1)抗体。KI67染色：细胞核内棕黄色颗粒的细胞为阳性细胞，计数10个高倍视野(×400)阳性细胞。

2 结 果

11例患者中，3例起源于头颈部，见图1，7例起源肢体，其中上肢前臂3例，见图2，上臂1例，下肢腘窝区1例，小腿1例和腹膜后1例。11例患者均进行手术或扩大根治性手术切除肿瘤，组织病理学及分子检测 ETV6-NTRK3融合基因阳性，SMA(-)，DES(-)，CD34(-)，CD31(+)，STAT6(-)等指标确立诊断。11例肿瘤大小从0.7×1.1×1.2cm-3.0×7.0×9.0cm，呈实性者7例，囊实性者4例，全部边界清晰规则，对邻近结构无明显浸润，其中1例CT和MRI显示尽管肿瘤巨大，肿瘤仅推压邻近颅骨而不破坏颅骨。肿瘤实性部分T1WI(与邻近正常肌肉对比)呈等或稍低信号，T2WI呈高信号；弥散加权成像(DWI)呈高信号和ADC图呈低信号，表明肿瘤组织内水分子弥散明显受限，肿瘤实性部分ADC值范围为0.75～1.12mm2/s。增强后肿瘤实性部分呈明显强化，囊壁部分强化程度低于实性部分的强化程度。11例患者中，Ki67阳性表达程度为15%～30%，均值为21.73 ±6.08% 。

图1 右侧头颈部婴儿型纤维肉瘤。图1A：横断面T1WI显示肿瘤呈等信号。图1B：横断面T2WI肿瘤呈囊实性，实性成分与头皮软组织比较呈稍高信号。图1C：横断面增强T1WI显示肿瘤呈明显强化，肿瘤实质内可见强化减弱的纤维成分,肿瘤推压颞骨和脑膜而未侵入颅内。图1D：横断面DWI显示肿瘤实质成分呈高信号。图1E：肿瘤横断面ADCMap上实质成分呈低信号，表现水分子弥散受限。图2 右前臂(男，8周)IFs。图2A：冠状面T1WI显示肿瘤呈等信号。图2B：冠状面T21WI显示肿瘤(与肌肉比)呈高信号，肿瘤内可见流空的血管。图2C：冠状面增强T1WI显示肿瘤呈明显强化。横断面DWI显示肿瘤呈高信号。

3 讨 论

婴儿型纤维肉瘤(IFs)为纤维母细胞性和肌纤维母细胞性肿瘤的一个亚型，是一类起源于间充质细胞，主要由恶性纤维母细胞构成的恶性肿瘤。文献也曾报道其为幼年性纤维肉瘤(juvenile fibrosarcoma)、婴儿髓样纤维瘤病(medullary fibromatosis of infancy)、侵袭性婴儿纤维瘤病(aggressive infantile fibromatosis)、婴儿促结缔组织增生性纤维肉瘤(desmoplastic fibrosarcoma of infancy)等[1-5]，IFs或CIFs为一种相对少见的儿童期非横纹肌性软组织低级别恶性肿瘤,约占儿童期全部恶性肿瘤的1-2%，占婴儿期软组织恶性肿瘤的12%及儿童期纤维母细胞性和肌纤维母细胞性肿瘤的13%[1-6]。该肿瘤的发生发展可能与染色体平衡易位t(12;15)(p13;q25)，使位于12p13的ETV6与15q25神经营养酪氨酸激酶受体3(NTR3)融合，形成的ETV6/NTR3融合基因激活肿瘤的下游和生长通路有关,同时ETV6-NTR3融合基因表达也是组织病理学上IFs区别于儿童纤维母细胞/肌纤维母细胞和成人型纤维肉瘤的特异性指标[4-6]。文献报道绝大多数IFs发现时年龄小于2岁，其中小于1岁者占80%以上[1-8]，男性发病率略高于女性，而且研究发现IFs尽管和经典成人型纤维肉瘤有相近的组织学特征，但IFs没有明显的侵袭性，肿瘤完全切除后复发率低、预后好，10年生存率高达80%～90%。我们的11例患者中，术后随访均未见复发及转移，其中1例随访时间接近6年未见复发迹象。

IFs可发生于全身的任何部位，又以肢体为常见部位，约占IFs起源部位的70%以上，我们的11例资料中，7例(66.7%)起源于四肢，肿瘤多位于皮下或肌间，这其中，下肢多于上肢，远端多于近端，其次为头颈部，IFs很少发生于躯干，与文献报道一致[1-14]。

IFs的影像学表现与其他软组织肿瘤的表现具有一定的相似性，文献总结没有特异性的影像学诊断特征[3,15]。我们的11例资料显示，除1例右侧眼眶外皮下肿瘤较小外，其余10例发现时均为较大软组织肿块，肿瘤为实质性,4例肿瘤呈囊实性肿块。与邻近的肌肉比较，肿瘤于T1WI上呈等或略低信号，T2WI和DWI上呈高信号，肿瘤边界清晰、推压而不侵犯邻近结构，增强后肿瘤实性成分呈明显强化或许是IFs(除发病年龄外)具有一定诊断价值的影像学特点，此外肿瘤内形成过多或明显纤维组织时，可导致肿瘤内该区域强化减弱或导致非均匀性强化。文献报道IFs血管造影为血供丰富，这与我们MRI资料上肿瘤呈明显强化一致[3,8]。

IFs需同婴幼儿期发生的血管瘤、血管外皮细胞瘤、横纹肌肉瘤、肌纤维母细胞瘤等肌纤维母/肌纤维母细胞肿瘤类肿瘤鉴别。血管瘤可与IFs一样于出生时即存在或于生后发生，在1～2岁内有快速生长的过程，MRI增强呈明显强化肿块，尽管血管瘤强化可存在不均匀性，但T2WI上呈明显高信号，很少有较大坏死或许不同于IFs，其次血管瘤触诊呈柔软性肿块，而IFs呈坚硬肿块也有助于两者的鉴别。IFs与肌纤维母细胞瘤的临床表现具有相似性，但肌纤维母细胞瘤以头颈及躯干为好发部位，发生于肢体者少于IFs,无论是单发(孤立)性或多中心性肌纤维母细胞瘤，典型呈乏血供肿瘤且易发生中央坏死而不同于IFs呈明显富血供肿瘤的特点。MRI表现上，IFs与血管外皮细胞瘤、横纹肌肉瘤或其他软组织肿瘤的表现具有相似性，鉴别困难，甚至IFs与其他纤维类良、恶性肿瘤如成人型纤维肉瘤等组织学也具有相似性和难以鉴别，分子生物学检查ETV6-NTRK3表达对IFs具有一定的特异性，也是同其他具有类似组织学特征的软组织肿瘤的鉴别点，再结合SMA(-)、DES(-)、CD34(-)等指标可最终确立诊断[4-13]。

Ki67是目前最能反映细胞增生的核抗原标记物，其表达的程度与多种肿瘤的发生、发展、转移和预后密切相关。越来越多的研究证明它的高表达往往预示肿瘤预后差、易于转移和术后复发。尽管目前仍没有一个国际统一的Ki67阈值标准，可准确用于独立判断不同肿瘤患者的临床转归，也没有一个Ki67表达的高低程度范围用于判断IFs的生物学行，但依据Ki67的表达程度，将其分为低表达(≤15%),中表达(16%–30%)和高表达(>30%)。而且，一项对64196例乳腺癌Ki67表达的meta(荟萃)分析显示，当用Ki67表达>25%时，可以作为一独立指标用于乳腺癌总体生存率的预判。本组11例IFs患儿中，仅3例Ki67表达大于25%，提示肿瘤细胞增生的活跃程度并不高，Ki67的总体低表达也是IFs患者预后比较好的一个可参考指标[14-16]。

总之，IFs是以发生于婴儿，出生即存在或于2岁内尤其是1岁内出现肢体或其他部位肿块，肿块生长快，血供丰富，很少破坏邻近结构和发生转移是其比较具有诊断价值的表现。