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凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者孕晚期胎盘位置、MRI信号征象特点和产前诊断价值

2023-03-01潘婷夏蕾石容容邵海磊

中国CT和MRI杂志 2023年2期
关键词:前置胎盘剖宫产

潘婷 夏蕾 石容容 邵海磊

东南大学附属中大医院江北院区放射科(江苏 南京 211500)

近些年,由于国内生育政策有所变化,二胎和多胎产妇数量明显上升。部分产妇因无法忍受自然分娩的痛苦,选择进行剖宫产手术,因而剖宫产产妇数量亦随之增加。子宫损伤和瘢痕子宫是剖宫产术后常见问题,二次妊娠时子宫蜕膜基底层发育不良,可能导致胎盘附着于子宫切口瘢痕处,形成凶险性前置胎盘(Pernicious placenta previa,PPP)。临床上PPP主要指经过剖宫产后再次妊娠发生的胎盘前置,同时PPP大多合并胎盘植入[1],易产后大出血,增加危险性。有文献指出[2],PPP是孕晚期的严重并发症,导致不良的母婴结局。不但给产妇生命健康安全带来严重威胁,还可能导致剖宫产时子宫切除率上升[3]。因此产前诊断PPP合并胎盘植入,对产妇的安全分娩至关重要。目前临床的影像学检查如产前超声、磁共振成像(MRI)应用较多[4-6],其中MRI具有高分辨率、多方位成像,对子宫肌层、胎盘显像清晰的优势,早前Algebally[7]研究表明,MRI是评估胎盘植入以及诊断PPP的理想手段,获得临床认可。本研究通过观察PPP伴胎盘植入患者孕晚期胎盘位置和MRI表现,分析其产前诊断价值,有望为PPP的影像学检查方式补充理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年4月至2021年4月于本院收治的139例PPP孕晚期患者,均行MRI检查,以手术病理结果为“金标准”[8],患者年龄22~40岁,平均年龄(30.57±7.38)岁,其中115例有1次剖宫产手术史,24例有2次剖宫产手术史,28例有1次人工流产术史,本研究获得医院医学伦理委员会批准。

纳入标准:妊娠胎盘位于子宫切口瘢痕处,产检提示孕晚期胎盘前置,无盆腔其他疾病;有既往剖宫产史;患者及家属对研究知情了解。排除标准:合并其他妊娠并发症;合并恶性肿瘤;患有免疫系统疾病;患有精神类障碍;临床资料不齐全;图像质量不清晰。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患妇检查前经医师叮嘱放松身心、调整呼吸,膀胱适度充盈,之后行MRI检查。MRI检查:患者取仰卧位,使用Philips Ingenia Ⅱ、联影1.5 T超导MRI扫描仪,序列包括T1WIquick3d增强扫描、横轴面、矢状位和冠状面T2WI。①T1quick3d增强扫描序列:TR4.94ms,TE2.25ms,层厚5.5mm,层数32,翻转角10°,FOV400mm×340mm;②横轴面T2WI序列,TR1400ms,TE91.44ms,层厚5mm,层数40,翻转角180°,FOV400mm×350mm;③矢状位T2WI序列,TR1400ms,TE92.82ms,层厚4mm,层数50,翻转角180°,FOV400mm×310mm;④冠状面T2WI序列,TR1500ms,TE101.6ms,层厚5mm,层数29,翻转角170°,FOV500mm×375mm,扫描范围由宫底至耻骨联合处。

1.2.2 图像分析 由两位高年资的影像科医师采取双盲法进行阅片,诊断胎盘位置、厚度、信号均匀情况,以及前置胎盘类型,有无胎盘植入的MRI表现。

1.3 统计学方法应用IBM SPSS Statistics 24.0软件行统计学分析,对偏态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU检验;对正态分布的计量资料以()表示;计数资料用率或构成比表示,采用χ2检验进行比较,P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同检查方式的诊断结果比较结果显示,以手术病理结果为金标准,139例患者手术诊断133例,病理诊断17例(其中6例因手术无法确诊而根据病理诊断),MRI检测PPP的灵敏度为96.99%(129/133),特异度83.33%(5/6),准确率为96.40%(134/139),误诊率为16.67%(1/6),漏诊率为3.01%(4/133),见表1。

表1 不同检查方式的诊断结果比较[n]

2.2 不同方法对前置胎盘位置检查结果比较结果显示,由手术病理检查结果可知,MRI检查结果139例患妇中胎盘附着前壁、前壁及右侧壁、后壁和前后壁及左侧壁分别为89例、25例、12例和6例,符合率分别为98.89%、86.21%、85.71%和100%,见表2。

表2 不同方法对前置胎盘位置检查结果[n]

2.3 两组患者的MRI信号征象及其诊断结果结果显示,经手术病理诊断,单纯PPP患者37例,PPP伴胎盘植入患者102例,而PPP伴胎盘植入患者胎盘信号不均、胎盘内血管影,子宫局部外凸和膀胱壁突起例数明显多于单纯PPP患者(P<0.05),见表3。

表3 两组患者的MRI信号征象及其诊断结果[n,%]

图1 女性患者 27岁,胎盘置入累及浆膜层,冠状面T2WI显示子宫下壁肌层较薄,与膀胱间脂肪间隙模糊不清。图2 该患者矢状位T2WI显示胎盘覆盖于宫颈口,胎盘下端信号不均匀。图3 女性患者,29岁,矢状位T2WI成像,子宫下壁肌层不清。图4 该患者,冠状面T2WI,胎盘大部分位于左侧壁,信号不均匀。

3 讨 论

国内外均有报道认为[9-10],PPP及胎盘植入的主要致病原因来自于剖宫产手术。同样,彭冬梅[11]在研究中发现有既往剖宫产手术史的患者发生PPP及胎盘植入的风险显著高于无剖宫产手术史的患者。而本研究结果显示,139例PPP患妇中,102例PPP伴胎盘植入,其中24例有多次剖宫产手术史,与上述研究报道结果保持一致。同时,PPP是导致患者产后大出血以及子宫切除的重要因素。有临床研究显示[12],合并胎盘植入的PPP患者子宫切除率可达58.1%,远高于普通胎盘前置的切除率。故而进行准确地产前诊断和病情评估,对后期手术方案的制定有非凡的临床意义。目前临床的PPP影像学诊断方式主要有MRI和超声以及CT,本研究通过观察MRI对PPP伴胎盘植入的检查结果,分析其产前诊断价值,以期丰富临床PPP的影像学检测手段。

本研究结果显示,MRI检查的诊断灵敏度96.99%,准确率96.40%,提示MRI有助于PPP的产前诊断,且具有较高的灵敏度和准确率。张宪亮[13]在MRI介入治疗凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果观察中亦发现,MRI的诊断准确率高于其他影像学检查手段,建议患者结合具体情况给予MRI检查,与本研究结论不谋而合。同时,在前置胎盘位置检查结果的比较中,以手术病理结果为“金标准”对比,发现MRI诊断胎盘位置符合率均较高,说明MRI可有效判断PPP患者胎盘位置,张振华[14]、连旭波[15]在相关研究中亦持类似观点。分析原因,推测主要是MRI对软组织的分辨率高,视野较大,能较精准地显示各层面胎盘和子宫位置,另外MRI的特殊成像序列扫描速度快,可有效减少胎儿呼吸的伪影,去除干扰因素。此外,研究还发现MRI诊断PPP伴胎盘植入的漏诊率、误诊率分别为3.01%,16.67%,与既往研究的结果存在一定出入,可能是样本量偏少以及纳入研究样本存在选择偏倚所致。而MRI的误诊情况主要存在于植入性胎盘,原因主要是PPP患妇孕晚期子宫受压明显,肌层较薄,与胎盘分界不明,带状结构分辨难度较大,进而造成误诊。石丽莉[16]报道MRI增强扫描有助于提高PPP伴胎盘植入的准确度,但同时也提出增强扫描需对产妇注射药物,尽管对治疗结果无明显影响,仍应该谨慎使用。

另一方面,李秀芬[17]指出PPP伴胎盘植入具有极为典型的MRI信号特征,与之类似,本研究还发现,单纯PPP与PPP伴胎盘植入的MRI信号征象表现比较,存在明显差异,其中PPP伴胎盘植入患妇的胎盘信号不均、胎盘内血管影、子宫局部外凸和膀胱壁突起例数均高于单纯PPP患妇,该结果表明了PPP伴胎盘植入的MRI影像学特征比较明显。追其原因,分析是MRI的多平面成像技术和对血流较高的敏感性,能较好地分辨胎盘粘连、滞留情况[18],子宫和胎盘的关系更为明确。

总而言之,PPP伴胎盘植入患妇的MRI特征较典型,因此MRI可有效诊断PPP伴胎盘植入,灵敏度、特异度和准确率较高,但MRI费用相对高昂,因此临床应结合实际情况,可将其作为辅助手段进行检查判断。同时本研究尚存在一定局限性和不足,未对PPP伴胎盘植入患妇进行有效的分型研究,MRI对胎盘分型的诊断价值尚不明确,有赖于后期进行全面的多中心研究,用以证实MRI在PPP的临床价值。

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