胸膜淋巴瘤的CT表现及其与恶性间皮瘤的鉴别

王林帅 刘芳兵 段世菲 林红雨

青岛大学附属青岛市中心医院放射科(山东 青岛 266042)

胸膜淋巴瘤是罕见的胸膜恶性肿瘤，分为继发性及原发性，大多数系因淋巴瘤侵犯或转移至胸膜所致的继发性病例，原发性病例仅占7%[1]。而恶性胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮细胞的高度恶性肿瘤，发病与接触石棉有关，死亡率高，生存期短[2]。两者的治疗方式及预后状态均有较大差距。CT检查是两者鉴别诊断的重要手段，但两者最常见的影像表现均为胸膜增厚伴胸腔积液，实际诊断工作中易误诊。笔者回顾性分析18例胸膜淋巴瘤患者的影像学资料，并与15例恶性间皮瘤对比，分析胸膜淋巴瘤具有诊断价值的CT征象及其与恶性间皮瘤的鉴别要点，旨在提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象：所有研究对象收集于我院2018年9月至2021年9月经手术、胸腔镜或经皮穿刺活检后病理证实的患者，符合以下标准：临床和CT检查资料完整；检查前未行放化疗等抗肿瘤治疗。排除标准：对比剂过敏患者；合并其他恶性肿瘤；合并结核或其他感染患者；心、肝、肾功能严重不全者。

胸膜淋巴瘤组18例；男11例，女7例，年龄39～83岁，平均年龄62.6岁。经资深临床医师结合病史查体、辅助检查及病理结果综合分析，认定原发性2例，其余为继发性。2例原发性均为非霍奇金淋巴瘤，15例继发性中9例为霍奇金淋巴瘤，7例为非霍奇金淋巴瘤。出现胸背部疼痛9例；胸闷憋气7例；发热6例；咳嗽4例；体重减轻4例；皮肤瘙痒2例；2例无明显症状仅体检发现；入院查体6例有浅表淋巴结肿大，1例肝脏轻度肿大。恶性胸膜间皮瘤组15例；男9例，女6例，年龄43～74岁，平均年龄59.5岁。出现胸闷憋气12例；胸背痛7例；咳嗽5例；体重减轻3例。

1.2 检查方法CT扫描采用Philips256层螺旋iCT。所有患者均行横轴位胸部平扫，自肺尖连续扫描至肋膈角，5mm层厚，管电压120kV，管电流300～400mAs。所有病例均同时行增强扫描。采用非离子型含碘对比剂(碘海醇注射液，碘含量为350mg/mL)，80～100mL经肘前静脉由高压注射器以3.0～4.0mL/s的流率团注增强，延时25～30s扫描。

1.3 观察方法所有图像由三名有经验的放射科医师阅片，结果以其中两名以上医师判定结果为准。观察的CT征象主要包括胸膜增厚的形态、密度、分布特点、增强方式、胸腔积液及伴随征象等。胸膜增厚的形态包括：1.结节肿块状增厚；2.胸膜浸润生长的条带影；3.混合型增厚：胸膜增厚同时表现有结节肿块影及条带影。胸膜增厚的其他征象：1.环形胸膜增厚：胸膜增厚在部分层面上累及整个胸腔；2.叶间裂胸膜受累；3.纵隔胸膜受累。增强方式：均匀、不均匀强化；轻度、中度、明显强化；重点观察病灶中是否出现“血管漂浮征”。胸腔积液分为少量、中量及大量积液。伴随征象包括：胸廓体积缩小、胸内淋巴结肿大(短径大于10mm)、肋骨破坏等。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 18.0统计软件处理，计数资料用Fisher's确切概率法检验，P<0.05提示有统计学意义。

2 结 果

2.1 胸膜淋巴瘤组CT表现原发性2例均为单侧病变。其中1例表现为胸膜多发结节肿块，1例表现为沿胸膜浸润生长的条带影；1例合并胸腔积液；CT平扫均密度均匀，注射造影剂后均呈均匀轻度强化，有1例可见“血管漂浮征”。继发性有8例为单侧病变，8例病变同时累及双侧；3例表现为胸膜多发结节肿块，5例表现为沿胸膜浸润生长的条带影，8例表现为胸膜结节/肿块与条带影共存；16例均合并胸腔积液；注射造影剂后9例呈均匀轻中度强化，7例不均匀强化，可见不同程度的坏死，其中更有2例明显不均匀强化；有9例可见“血管漂浮征”；2例出现肋骨破坏；1例出现胸廓体积缩小；12例合并胸内淋巴瘤肿大。

2.2 胸膜淋巴瘤组与恶性胸膜间皮瘤组CT表现比较间皮瘤组在明显强化、不均匀强化、环形胸膜增厚、纵隔胸膜受累、胸廓体积缩小的发生率明显高于淋巴瘤组，胸内淋巴结肿大的发生率低于淋巴瘤组，没有出现“血管漂浮征”，上述差异有统计学意义(P<0.05)；两组在病变分布、胸膜增厚形态、是否累及叶间胸膜、胸腔积液、肋骨破坏的发生率比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 胸膜淋巴瘤组及恶性胸膜间皮瘤组的CT表现指标比较

2.3 典型病例分析典型影像分析结果见图1～图3。

图1 女，67岁，无明显诱因出现左侧胸壁疼痛，伴季肋区不适。左侧胸膜见多发结节、团块影，轻度均匀强化，主要累及壁层胸膜，可见“血管漂浮征”(白色箭头)，伴随左侧胸腔积液。病理为B细胞非霍奇金淋巴瘤。图2 男，56岁，胸部疼痛多年，近1周咳嗽伴胸痛加重。右侧胸膜弥漫性不规则增厚，轻度均匀强化，广泛累及脏层及壁层胸膜，但仅伴有少量胸腔积液(白色箭头)。病理为弥漫大B淋巴瘤。图3 男，53岁，胸闷憋气1年，加重1周。左侧胸膜环形不规则增厚，不均匀强化，伴随少量胸腔积液。病理为恶性胸膜间皮瘤。

2.4 CT诊断结果18例淋巴瘤患者，9例诊断为淋巴瘤，6例诊断为间皮瘤，3例诊断为转移瘤；15例间皮瘤患者，9例诊断为间皮瘤，4例诊断为转移瘤，2例诊断为结核性胸膜炎。

3 讨 论

胸膜淋巴瘤主要影像表现为胸膜结节、肿块或/和胸膜不均匀增厚而形成的沿胸膜浸润生长的条带影[3]。而恶性胸膜间皮瘤亦可表现为上述类型。但本研究恶性间皮瘤组中环形胸膜增厚的发生率要高于淋巴瘤，且前者也更易累及纵隔胸膜，这被认为是其特征之一[4、5、6]。在病变分布上恶性胸膜间皮瘤组大部分为单侧发病，与文献报道相符[7]，而淋巴瘤组可单侧及双侧发病。

胸膜淋巴瘤的密度及增强特点同其他部位的淋巴瘤相似，CT平扫常表现为均匀的软组织密度，增强扫描呈轻中度均匀强化，出血、坏死、囊变及钙化少见。但当病变范围较大时，病灶内可出现坏死区，强化不均匀甚至可呈明显不均匀强化。而恶性间皮瘤多表现为不均匀强化，可有坏死囊变，且多数强化程度较高，与淋巴瘤组相比有统计学差异。

胸腔积液是淋巴瘤最常见的伴随征象，淋巴瘤是继肺癌和乳腺癌之后引起恶性胸腔积液的第三大原因[8]。同时恶性间皮瘤也极易合并胸腔积液。本研究两组绝大部分病例都合并胸腔积液，比较不同程度胸腔积液的发生率没有明显差异。此外，两组病例中胸腔积液的量与胸膜病变的累及范围并不成比例，部分病变累及广泛但仅有少量积液。

伴随征象中，胸廓体积缩小被认为是恶性间皮瘤的特征性表现，本研究发生率60%，远高于淋巴瘤组。当间皮瘤浸润纵隔致纵隔固定，并伴患侧胸腔体积缩小,可形成“冰冻征”，诊断直接指向间皮瘤[9、10]。而淋巴瘤组胸内淋巴结肿大的发生率较间皮瘤高，组间差异有统计学意义。

“血管漂浮征”是诊断淋巴瘤较具特异性的影像征象[11-13]，对诊断胸膜淋巴瘤亦有很高的价值。因其典型表现为增强后走行自然的血管从胸膜软组织影中间穿过，形似两片面包中的夹心，故又称为“三明治征”。本组病例中，原发性及继发性淋巴瘤均可见到此征象，发生率为55.6%。形成这一征象的主要原因是胸膜淋巴瘤多累及或起源于壁层胸膜，壁层胸膜由肋间动脉供血，故肿瘤易包绕肋间动脉生长；同时淋巴瘤破坏能力较弱，在早期较少侵犯破坏周围血管，其内血管多保有正常的结构及形态。而恶性间皮瘤及其他胸膜肿瘤对周围血管多以推压改变或侵犯破坏为主，出现移位、变形、变窄、截断等征象，很难出现这种典型的“血管漂浮征”。

综上所述，CT检查对胸膜淋巴瘤的诊断有非常重要的价值，其常见的影像特征为胸膜结节/肿块或条带样增厚，密度均匀且轻度强化，常合并胸腔积液及淋巴结肿大。如果胸膜病变出现典型的“血管漂浮征”时，则应首先考虑本病的可能。而恶性胸膜间皮瘤有石棉接触史、多单侧发病、常呈不均匀明显强化、胸廓容积缩小、可有环形胸膜增厚及纵隔胸膜受累的特点，有利于两者鉴别。对怀疑胸膜淋巴瘤的患者，应及时行穿刺活检，最终确诊尚需依靠病理结果。