扬州地区12 121例女性HPV感染情况及基因型分布研究

张亚芬，丁昌平

扬州大学附属医院检验科，江苏扬州 225100

宫颈癌作为一种常见的女性生殖系统恶性肿瘤，其发病率和病死率在全世界女性肿瘤中居第4位，2018年在全球范围内宫颈癌新发病例近57万，死亡病例约31.1万，对女性的健康和生命构成了严重威胁[1-2]。近年来，宫颈癌在发展中国家的发病率和病死率不断增加，并趋于年轻化[3]。而持续性人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌及其癌前病变的主要原因[4]。迄今为止已经鉴定出200多种HPV基因型，其中40多种与生殖道疾病相关，根据其致病性分为高危型和低危型。HPV疫苗的接种能够预防宫颈癌。但HPV在不同地区和人群中的感染率和基因型分布表现出多样性[5]，因此，统计不同地区、不同时期的HPV流行病学数据对于HPV疫苗策略制订及疗效的评估尤为重要。本研究回顾性分析了2018年11月至2020年7月本院就诊及体检女性的HPV感染情况，以期为扬州地区HPV防控策略提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2018年11月至2020年7月在本院妇科门诊就诊及健康体检中心体检的12 121例女性为研究对象，其中妇科门诊就诊患者9 684例，健康中心体检女性2 437例，年龄16～88岁。纳入标准：扬州地区常住女性；处于非妊娠状态；未注射过HPV疫苗；无全子宫切除史，无宫颈手术史及未接受过盆腔放射治疗。将研究对象按照年龄分为6组：<20岁组(n=108)，20～<30岁组(n=2 410)，30～<40岁组(n=4 346)，40～<50岁组(n=3 463)，50～<60岁组(n=1 467)及≥60岁组(n=327)。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2标本采集 采样避开月经期，采样前24 h无性行为，采样前72 h内避免阴道冲洗及阴道用药。以窥阴器暴露宫颈，宫颈刷置于宫颈口处轻刷并顺时针旋转3～5 圈，取出宫颈刷放入加有细胞保存液的标本管中，立即送检。

1.3HPV DNA提取和基因分型 HPV分型检测试剂盒购自潮州凯普生物化学有限公司，采用聚合酶链反应(PCR)体外扩增结合导流杂交技术对21种HPV亚型进行检测，包括15种高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68型)和6种低危型HPV(HPV6、11、42、43、44和CP8304型)，实验步骤严格按照试剂盒操作规程进行。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行数据处理及统计学分析，计数资料以例数或百分率表示，不同分组间HPV感染率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。使用GraphPad prism 8.0绘制百分比构成图。

2 结 果

2.1HPV感染率及基因型分布 在12 121例女性中，HPV基因型检测显示2 753例HPV阳性，HPV总感染率为22.71%。其中，就诊于妇科门诊的患者HPV感染率(24.68%，2 390/9 684)明显高于健康体检中心体检的女性HPV感染率(14.90%，363/2 437)，差异有统计学意义(χ2=106.19，P<0.01)。

HPV最常见的5种基因型依次为HPV52型(5.06%，613/12 121)，HPV16型(3.70%，448/12 121)，HPV58型(3.14%，380/12 121)，HPV53型(2.66%，322/12 121)和HPV51型(2.26%，274/12 121)，均属于高危型HPV亚型；而最常见的3种低危型HPV基因型分别为HPVCP8304型(1.94%，235/12 121)，HPV44型(0.68%，83/12 121)和HPV6型(0.65%，79/12 121)，见图1。

2.2不同年龄组的HPV感染率 HPV感染率在不同年龄组间呈U型分布，见图2。感染率在<20岁组达到峰值(45.37%，49/108)，随着年龄的增长逐渐下降，在30～<40岁组为最低值(20.52%，892/4 346)，随后逐渐上升，在≥60岁组出现第二个峰值(32.72%，107/327)。不同年龄组的感染率比较，差异有统计学意义(χ2=83.39，P<0.001)。高危型HPV、低危型HPV及高危型+低危型HPV混合感染率与HPV总感染率表现出平行趋势。各年龄组均以高危型HPV感染为主，其中<20岁组感染率最高的是HPV16型(12.96%，14/108)，而其他年龄组，HPV52型均是感染率最高的亚型[按年龄增长依次为5.52%(133/2 410)、4.74%(206/4 346)、4.65%(161/3 463)、5.45%(80/1 467)、7.95%(26/327)]。

图1 扬州地区12 121例女性中HPV基因型的感染率

图2 不同年龄组的HPV感染率

2.3HPV单一和多重感染分布情况 在2 753例HPV感染的女性中，单一感染和多重感染的占比分别为73.70%(2 029/2 753)和26.30%(724/2 753)。在多重感染病例中，双重感染最多，随着多重感染基因型数目的增加其构成比明显下降：双重感染506例(18.38%)，三重感染163例(5.92%)，四重感染36例(1.31%)，五重感染13例(0.47%)，六重感染6例(0.22%)。

在多重感染中，六重感染均为高危型+低危型混合感染，而单纯高危型感染最多为五重感染，单纯低危型感染最多为二重感染。在多重感染中，HPV52、53型合并感染占6.91%(50/724)，其次是HPV16、52型(6.35%，46/724)、HPV51、52型(5.39%，39/724)、HPV52、58型(5.11%，37/724)和HPV53、58型(3.73%，27/724)。

在不同的年龄组中，均以单一高危型感染为主，其次为多重高危型感染，见表1。

2.43种疫苗保护的HPV基因型感染情况 在2 753例HPV感染阳性的女性中，根据目前市售的三类HPV疫苗，分析受疫苗保护的HPV基因型感染率：九价疫苗覆盖的基因型(HPV16、18、31、33、45、52、58、6、11型)感染占比为65.46%(1 802/2 753)，而四价疫苗覆盖的基因型(HPV16、18、6、11型)、二价疫苗覆盖的基因型(HPV16、18型)感染占比分别为25.68%(707/2 753)和21.61%(595/2 753)，见表2。

当按年龄组进行分析时，各年龄组中九价疫苗覆盖的基因型多重感染构成比分别为40.82%、29.53%、18.83%、17.89%、22.61%和35.51%，而各年龄组中九价疫苗覆盖的单一感染构成比分别为28.57%、39.72%、44.39%、44.72%、44.97%和38.32%。

表1 不同年龄组HPV单一和多重感染分布情况[n(%)]

表2 不同年龄组HPV疫苗覆盖的基因型感染率[n(%)]

3 讨 论

近年来宫颈癌在我国的发病率呈上升趋势，并趋于年轻化[3]。中国女性2018年宫颈癌新发病例近11万，死亡病例近5万[6]。HPV持续感染是宫颈癌发生的主要原因。目前，针对宫颈癌有比较完善的三级预防策略，其中HPV疫苗接种和宫颈癌筛查是防控宫颈癌的一级和二级预防措施[7]。我国目前已有3类HPV疫苗批准上市：HPV二价疫苗(覆盖HPV16、18两种亚型)、HPV四价疫苗(覆盖HPV16、18、6、11 4种亚型)、九价疫苗(覆盖HPV16、18、31、33、45、52、58、6、11 9种亚型)。

人群中HPV感染率和基因型分布表现出较大的地域差异，研究不同地区HPV感染率和基因型分布对评价HPV疫苗的有效性有指导意义。本研究调查了扬州地区12 121例女性患者的HPV感染情况，结果表明HPV总感染率为22.71%，与省内其他城市相比，与苏州(22.55%)[8]较相近，高于徐州(20.0%)[9]，低于南京(28.79%)[10]，表明在同一个省份的不同地区之间，HPV感染率同样存在差异，可能与不同地区的经济条件、人群性行为习惯、自我保护意识等相关。此外，本研究中于健康体检中心体检的女性人群HPV感染率为14.90%，目前已发表的2007—2018年系统评价和多中心研究均证实我国大陆普通女性人群HPV总感染率为13.1%～18.8%[11]。

本研究2 753例HPV感染女性患者中，HPV单一感染占比为73.70%，多重感染占比为26.30%，且高危型的检出率远远高于低危型，扬州地区女性人群以单一高危型感染为主，其次为多重高危型感染。在多重感染中，HPV52、53型合并感染是扬州地区最常见的组合，其次为HPV16、52型合并感染。与单一感染相比，HPV多重感染之间是否存在协同作用、HPV多重感染与宫颈病变程度是否相关目前并不明确。HPV多重感染在宫颈病变中可能具有协同作用，从而影响宫颈癌的预后。梅洁等[12]认为HPV16型和其他亚群的混合感染可能在宫颈癌的发生、发展中存在协同作用。有研究发现同一种群的HPV型别之间可能有协同作用：α9种群(HPV16、31、33、35、52、58型)多重感染患者较单一感染患者患宫颈癌的风险高5.3倍，α7种群 (HPV18、39、45、59和68型)多重感染患者较单一感染患者患宫颈癌的风险高2.5倍[13]。而另有研究表明，HPV多重感染与宫颈癌患者存活率呈低相关[14]。同时也有不同的观点认为尽管HPV多重感染在临床上很常见，但并不会明显增加宫颈癌及鳞状上皮病变风险[15]。此外，还有研究者认为HPV多重感染没有协同作用，且多重感染与宫颈病变的严重程度呈负相关[16]，这提示HPV各亚型间可能存在竞争作用，多重感染可能引起机体更有效的免疫反应，这一问题有待今后更多的研究来探讨。

本研究中，扬州地区HPV感染最常见的5种亚型为HPV52、16、58、53、51型，均属于高危型。一项Meta分析指出，我国南方女性人群中最常见感染的HPV亚型为HPV52型，北方女性最常见感染的HPV型为HPV16型[5]，与本研究中扬州地区HPV52型检出情况相一致。

而对于扬州地区HPV感染最常见的5种亚型，我国已上市的3类HPV疫苗均对HPV16型具有可靠的保护效力，同时九价疫苗还能够覆盖HPV52、58型，这两种亚型在扬州地区感染率居第1位和第3位，表明覆盖更多HPV基因型的九价疫苗能够为扬州地区女性提供更多的保护。已有的研究表明，与四价疫苗的保护效力(70%)相比，九价疫苗对宫颈癌的保护效力增加到90%[17]，且对生殖器疣有良好的预防效果[18]，因此，HPV九价疫苗应作为扬州地区适龄女性HPV疫苗接种时的首选。有研究表明，与四价疫苗相比，二价疫苗Cervarix(英国葛兰素史克公司)因其独特的佐剂系统，有更高的免疫原性，能够诱导产生更高滴度的HPV16、18型抗体[19]，并且对疫苗未覆盖的HPV亚型有更广泛的交叉保护作用，二价疫苗Cervarix对α9种群的HPV31型、HPV33型、HPV52型和α7种群的HPV45型有明显保护效果，而四价疫苗仅对HPV31型的保护效果明显[20]；但二价疫苗Cervarix对生殖器疣的保护效力低于四价疫苗[18]，且不良反应略高于四价疫苗。总体而言，二价疫苗、四价疫苗在预防宫颈癌方面具有相似的效力[17]，因此，扬州地区适龄女性在这两类疫苗的选择中可以根据疫苗价格、市场供给等因素综合考虑。

同时，本研究还分析了3类疫苗覆盖的基因型感染情况：在2 753例HPV感染女性患者中，九价疫苗覆盖的基因型感染例数仅占65.46%，说明九价疫苗尚不能保护其他其未覆盖的高危型HPV所致的感染。因此，研发能够覆盖更多HPV基因型的新型多价疫苗具有重要意义，目前由成都生物制品研究所和中国生物研究院联合研发的一类新药“十一价HPV疫苗”已进入Ⅱ期临床试验(临床研究数据库https：//www.ClinicalTrials.gov)，相对于九价疫苗，该疫苗根据HPV在中国的流行特征增加了相应的高危型HPV，有望进一步扩大对宫颈癌等疾病的预防范围。

本研究结果还表明，HPV感染率在不同年龄组间呈U型分布：<20岁组的HPV感染率(45.37%)最高，随年龄的增长逐渐下降，在30～<40岁组达到最低值(20.52%)，随后逐渐上升，在≥60岁组出现第二个峰值(32.72%)。<20岁组的HPV感染率最高，原因可能在于过早的性生活使尚未发育成熟的宫颈组织暴露于某些病毒，导致潜在变异[21]。研究表明，50%以上的年轻女性在开始性行为后的3年内就会发生HPV感染[19]。而HPV疫苗无法消除已存在的HPV感染，因此，推荐早期接种HPV疫苗，以减少HPV感染。根据《HPV疫苗临床应用中国专家共识》，13～15岁女性是接种HPV疫苗的最佳人群，在发生性行为之前接种HPV疫苗才可起到最佳保护效果，并且在年龄较小时接种可产生更高的抗体水平。而≥60岁组HPV感染率高可能是由于该年龄段女性免疫功能下降、病毒清除能力减弱、个人卫生意识薄弱等，更易形成HPV持续感染。因此，应加强健康教育、普及HPV感染及宫颈癌相关知识，重视高危人群HPV感染的筛查。

综上所述，扬州地区女性HPV感染型别以单一高危型为主，且以HPV52、16、58、53、51型为主，其中在<20岁青年女性中以HPV16型感染最常见；应重点加强对<20岁、≥60岁女性人群的干预；推行HPV疫苗的早期接种，同时加强宫颈癌筛查，以有效降低宫颈癌发病率。因本研究是一个单中心研究，样本量较小，需要开展多中心大样本研究，为疫苗策略和疗效评价提供更全面准确的数据。