妊娠期高脂血症性急性胰腺炎5例临床病例并文献复习

李 丹，郑秀惠，李 力

(陆军特色医学中心妇产科，重庆 400042)

妊娠期急性胰腺炎(APIP)是妊娠期少见的急腹症，但并不是罕见疾病，主要发病原因与胆源性、高脂血症、甲状腺旁腺功能亢进、酒精、自身免疫、药物、手术创伤、胆管蛔虫等有关。据流行病学统计，国内APIP发病率在1/12 000～1/10 000，国外统计数据表明发病率可高达2.002/10 000[1]。文献显示，2009年以前急性胰腺炎(AP)的发病以胆源性为主，此后则以高脂血症为主，后者的比例甚至可高达80%[2]。大量临床病例表明,高脂血症引起的AP较其他诱因更容易发展为重症胰腺炎，母儿致死率最高。文献数据显示，妊娠期高脂血症性急性胰腺炎(HLAPIP)的产妇和新生儿致死率分别高达5.3%和31.6%[3]。随着医疗技术的发展及多学科合作的加强，HLAPIP的预后已有明显改善，但仍然是困扰临床的一个难题。本研究回顾了本院收治的5例HLAPIP病例特征、治疗效果及妊娠结局等资料，以供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2018年1月至2021年4月本院收治的HLAPIP患者5例，发病年龄23～32岁；初产妇3例，经产妇2例；孕周26+6～40+5周；主要发生在孕中晚期，其中首次发作的4例，孕中期首次发作经保守治疗成功后于孕晚期复发1例。所有患者均签署知情同意书，且通过医院伦理委员会审查。

1.2 诊断标准

由于APIP较非APIP的发生率低且病情隐匿，目前临床无法获得完整的统计资料。APIP没有统一指南，认识难以一致，合并妊娠的认识更加欠缺。APIP的诊断与AP一致，《2021年急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》[4]提及的AP诊断，仍参考了《2012年亚特兰大国际共识》。AP诊断标准为：(1)与疾病一致的腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常上限3倍；(3)影响学表现，胰腺水肿/坏死或胰腺周围有渗出液。以上3个条件满足2个即可诊断。而HLAPIP的诊断是在AP诊断的基础上满足以下条件：甘油三酯(TG)≥11.3 mmol/L，或TG波动在5.65～11.3 mmol/L但合并有乳糜血，并排除其他AP病因。

1.3 方法

由于本样本量较小，主要分析5例HLAPIP的发病临床特点、诊治过程和母婴结局，进行回顾性研究分析，总结病例特点并分享临床救治经验，具体资料见表1、表2。

表1 5例患者的临床资料

表2 5例患者入院时的辅助检查结果

续表2 5例患者入院时的辅助检查结果

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 临床表现

5例病例均从孕早期开始偏高脂饮食，发病前无暴饮暴食，但有高脂饮食，所有病例发病的首发症状均有上腹痛，大部分病例伴有恶心、呕吐，均无发热；5例病例均在首次采血时发现血液呈淡红色乳糜状分层。

2.2 实验室检查

血清淀粉酶为88.50～674.50 U/L，中位数292.70(93.40，522.10)U/L。血清脂肪酶为90.00～624.20 U/L，中位数576.00(91.50，580.75)U/L。TG明显升高为49.69～115.27 mmol/L，中位数82.06(50.935，110.055)mmol/L。血总胆固醇为7.99～25.51 mmol/L，中位数14.55(8.48，20.675)mmol/L。白细胞计数为(12.00～21.47)×109/L，中位数13.42(12.55，18.03)×109/L。中性粒细胞百分比为78.10%～94.5%，中位数85.10%(80.90%,91.10%)。血红蛋白为103～147 g/L，中位数123.0(107.0,141.5)g/L。血细胞比容为30.70%～40.60%，中位数36.30(30.90,39.75)%。超敏C-反应蛋白为1.84～36.2 mg/L，中位数21.38(5.04,29.49)mg/L，其中2例淀粉酶正常范围，且血清脂肪酶轻度升高。尿淀粉酶为481.90～13 992.50 U/L，中位数4 320.60(939.25,10 161.45)U/L。血糖为4.85～13.84 mmol/L，中位数9.05(4.92,11.89)mmol/L。糖化血红蛋白为5.20%～7.60%，中位数5.40(5.25,6.90)%。血钙为2.02～2.32 mmol/L，中位数2.19(2.045,2.30)mmol/L。

2.3 影像学检查

5例均在就诊后立即行肝胆胰脾B型超声检查，其中提示胰腺肿大1例、胰周积液2例，2例提示胰腺及胰周正常。3例未足月患者行腹部磁共振成像(MRI)检查均提示胰腺及胰周改变，考虑AP；1例足月患者剖宫产手术前行腹部64排CT平扫检查提示AP；1例足月患者术前并未行MRI或CT检查，剖宫产术后当天行腹部增强CT提示AP。见图1～4。

A：T1信号图；B：T2信号图；胰腺肿胀，周围脂肪间隙模糊，可见片絮状长T1、长T2信号；MRCP：肝内外胆管未见扩张及充盈缺损改变，胆囊不大，璧不厚，未见充盈缺损改变。

A：T1信号图；B：T2信号图；胰腺肿胀，周围脂肪间隙模糊，可见片絮状长T1、长T2信号；MRCP：肝内胆管未见扩张及充盈缺损改变，胆囊不大，璧不厚，内未见充盈缺损改变。

A：T1信号图；B：T2信号图；胰腺肿胀，胰腺周围脂肪间隙模糊，胰周及双肾前间隙见斑片状长T1、长T2信号影，边界不清，压脂呈高信号；MRCP：肝内胆管未见扩张，胆囊不大，内未见充盈缺损影。

图4 孕37+4周患者CT平扫影像

3 讨 论

AP是临床上常见的急腹症，但在妊娠期却属于少见疾病。随着社会生活方式的改变，以高脂血症为诱因的AP发生率有增高趋势。因其病情变化快，并发症多，有时缺乏特异性临床症状，更容易发展为重症胰腺炎。全身炎性反应综合征及酮症酸中毒等并发症识别有难度，提高了母胎致死率。在临床诊治中，早发现、早治疗可有效降低母胎致死率，改善预后。

AP的典型症状主要包括上腹痛、恶心、呕吐，均为非特异性的消化道症状，且腹痛不容易准确定位，而妊娠期逐渐增大的子宫使腹腔各器官发生移位，胰腺位置更深，反而使患者腹痛的程度、定位较普通人更不典型，会被误认为与妊娠相关。APIP的临床诊断较非APIP更为困难，要与急性胃肠炎、急性胆囊炎、胆总管结石、急性阑尾炎、肠梗阻及上消化道溃疡穿孔等消化道疾病鉴别，也要与妊娠剧吐、胎盘早剥、子宫破裂等产科情况相鉴别。同时，大多数患者首诊于产科，也容易被医生忽视而造成漏诊和误诊。提高产科医生对妊娠相关腹痛疾病的鉴别水平可以减少误诊和漏诊。

5例患者在发病之初均有逐渐加重的上腹痛症状，就诊时所有患者均进行胰腺炎相关消化酶检查。在AP发病过程中，血清淀粉酶通常在6～12 h内升高，脂肪酶在4～8 h内上升，达到高峰的时间为24～48 h，临床应当动态关注腹痛的孕妇。对于部分HLAPIP者，其血清脂肪酶及血淀粉酶有时升高得并不明显，甚至低于正常水平，容易造成误诊及漏诊。同时，酶水平的高低也不能完全评估病情的严重程度，酶的升高不明显可能与高血脂导致的血液黏稠度增加有关。尤其在妊娠晚期，血液的高黏稠度会影响酶的释放，抑制酶的活性，而如果出现胰腺广泛坏死，酶的水平甚至可以低于正常水平。例如，患病的孕妇合并有酮症酸中毒时，血清淀粉酶和脂肪酶也可能出现假阴性[5]。有文献数据显示，血清TG和胆固醇在妊娠晚期明显升高，最高可达妊娠早期的2～4倍[6]，TG>25 mmol/L时会使血液呈淡红色乳糜状分层，这一表现可能早于淀粉酶和脂肪酶的升高[7]。本研究中的5例病例均在发病早期出现血液乳糜状改变，而检验结果也证实了这一结论。

目前，腹部B超仍为腹痛发作时的首选检查，因为B超检查耗时短，结果获取容易。本研究中所有患者就诊时均立即行腹部B超检查，2例提示胰腺完全正常，而1例胰腺肿大、2例胰周积液，但产前行CT或MRI检查的4例孕妇均明确提示AP。如果超声即见胰腺有弥漫性增大、回声不均质，或胰腺实质内有强回声、胰腺周围有渗液等，结合腹痛的临床症状，就可基本明确APIP诊断。孕中、晚期子宫增大，胰腺位置变深，B超漏诊率较大，参考有限。相对于B超，MRI检查及CT检查的准确率更高，有文献表明：MRI检查在AP诊断方面的敏感度、阴性预测值和准确度均较CT检查明显升高[8]，可作为APIP的重要检查方法，有条件可选择行MRCP检查，排除胆源性APIP。但MRI检查腹部脏器时要求患者屏气，需要排队等待且检查时间较长，对于不能配合屏气及有幽闭恐惧症的患者，难以完成此检查。CT目前仍是诊断AP的“金标准”，其优点在于检查要求低，时间短。大量证据表明，1次CT检查的辐射量不足以造成胎儿发育异常，但必须与患者做到充分沟通。造影剂对胎儿的影响不明确，增强CT仍不推荐选择。

HLAPIP确诊后的一般治疗原则包括：禁食水、胃肠减压、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、改善循环、止痛、解痉、抗感染、降血脂、营养支持等，必要时行外科手术，及时掌握终止妊娠时机，快速降血脂是治疗的重中之重。降血脂的方案包括他汀类和贝特类降脂药物，考虑对胎儿的影响不建议孕期使用；胰岛素+肝素联合也可快速降脂，使用时应当密切注意并发症的发生；血浆置换是妊娠期快速降脂的有效方法，一般使用等量血浆置换。文献报道，首次应用血浆置换可使TG下降70%～84%，治疗中TG降至8.34 mmol/L以下可有效预防HLAPIP的病情发展；也有研究提示，降至4.27 mmol/L以下可阻止病情进一步发展[9-10]。本研究中，3例未足月孕妇行血浆置换后血脂下降明显，2例保守治疗成功，预后良好，而1例因腹痛症状不缓解终止妊娠，终止妊娠后病情缓解较迅速。因此，降血脂虽不能绝对阻止病情进展，但能提高母胎预后。HLAPIP母婴的损伤主要是通过大量各种细胞因子、炎症细胞因子释放及血流动力学改变，缓解全身炎性反应也是HLAPIP治疗的关键。同时，根据共识[11]，AP的严重程度分类主要看是否伴有器官功能衰竭，持续时间是否超过48 h，以及是否伴有局部或全身炎性反应综合征(SIRS)，这些是影响预后的重要因素。持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)和持续性血浆滤过吸附(CPFA)是持续性肾脏替代治疗(CRRT)的2种主要模式，血浆置换联合CRRT改善病情效果较单纯行CRRT更有效[12]。数据显示，血浆置换联合CRRT在HLAPIP的治疗中的有效率高达97.14%[13]，治疗过程中行2次CPFA治疗能明显降低炎性细胞因子水平[14]。临床应做好血浆置换不良反应的预防，低血压、荨麻疹、刺痛、中心静脉置管感染等不良反应的发生率为5.7%[15]。目前，生长抑素是普通胰腺炎治疗中非常重要的消化道酶抑制剂，但国内外对于生长抑素在孕妇治疗中的安全性并没有统一意见[16]。本研究中，3例未足月患者均未使用生长抑素，2例保守治疗成功，1例失败，提示生长抑素对保守治疗的成功与否并没有决定性作用。本研究中有1例患者经保守治疗，各项炎症指标均有明显下降，但腹痛始终不能完全缓解，且有胎心变异减速，保守治疗3 d后剖宫产终止妊娠。腹痛不缓解应警惕是否有SIRS发展、胰腺坏死及腹腔间隔综合征。在妊娠期止痛药物选择方面，盐酸哌替啶较为安全，还可以使用阿托品减轻Oddis括约肌痉挛。右美托咪定和瑞芬太尼在静脉分娩镇痛中的应用越来越广泛，未发现产妇及新生儿呼吸窘迫综合征[17]，但妊娠期长时间使用2种药物是否有其他症状，暂缺少更多数据参考。

本研究中2例足月患者入院诊断AP后立即剖宫产终止妊娠。对于足月或近足月的HLAPIP，临床上仍以尽早终止妊娠的治疗方式为主，因为HLAPIP在发病过程中更容易出现SIRS及酮症酸中毒的并发症，更容易对胎儿造成严重影响。足月或近足月时及时终止妊娠对新生儿的预后至关重要，但胰腺炎并非剖宫产手术指征，且终止妊娠后并非都能立即使疾病进程终止，仍应警惕AP的不良反应。

通过对病例总结及文献的复习可见，所有病例均有长期高脂饮食的特点，血脂在达到一定水平后即可发展成为AP，发病后病情进展快且严重。临床应当做到早期识别，抓住治疗的关键时机，提高母胎预后，必要时应尽量转诊到救治条件更好的综合性医院。AP是一种复杂疾病，在妊娠特殊时期出现会大大增加疾病的复杂性，因此治疗应该个体化，尽早联合多学科进行诊治，避免延误最佳治疗时间。产科医生作为APIP的第一关口，应当提高自身对疾病的认识，减少误诊、漏诊，也应当加强对新知识和方法的学习，提高对HLAPIP的识别和治疗水平，以保障母儿安全。