血清TNF-α、SAA在脓毒症休克预后评估中的价值分析*

刘向龙，陈剑明，杨 玲，郝翠英，刘 莎，张质彬

(1.河北省张家口市第一医院急救中心，河北张家口 075041；2.首都医科大学附属北京中医院，北京 100069；3.张家口市第二医院手术室，河北张家口 075031)

脓毒症是因感染引起机体反应失调，进而威胁生命的器官功能障碍。脓毒症休克是脓毒症合并严重细胞代谢紊乱[1]，它是脓毒症最严重的疾病程度，会导致患者的免疫功能紊乱，机体微循环出现严重障碍，血管调节功能失调，严重威胁患者健康[2]。报道显示，脓毒症休克是引起危重患者晚期死亡的主要原因之一，平均致死率可达40%[3]。近年来，寻找简单、可靠的早期生物学指标，早期预估脓毒症休克预后成为临床研究热点。血清淀粉样蛋白A(SAA)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)是临床上常用的炎症检测指标。SAA可参与机体感染、炎症刺激时的调控过程，与脓毒症严重程度密切相关[4]。王玉华等[5]研究显示，SAA在脓毒症休克中呈高表达，是脓毒症休克预后不良的危险因素。TNF-α是促炎因子，可加重机体炎症。ZHUANG等[6]研究显示，SAA可增强脓毒症心肌细胞中TNF-α表达上升。基于此，本研究探讨TNF-α、SAA在脓毒症休克不同预后患者中的表达及其对脓毒症休克预后评估的价值，以早期预估脓毒症休克患者预后，为临床及时调整治疗方案提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至2021年5月河北省张家口市第一医院收治的脓毒症休克患者100例纳入脓毒症休克组，其中男59例，女41例；年龄50～85岁，平均(62.85±8.27)岁。脓毒症休克组纳入标准：(1)符合《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》中关于脓毒症休克的诊断标准[7]；(2)组织灌注出现不良反应；(3)患者配合本次随访试验。脓毒症休克组排除标准：(1)合并血液疾病、免疫系统疾病、高血压、糖尿病；(2)合并严重肝、肾功能障碍；(3)长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂；(4)合并病毒感染。收集脓毒症休克组患者的一般资料，包括感染部位、入住重症监护室24 h内急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分。同期选取河北省张家口市第一医院接受治疗的脓毒症患者86例纳入脓毒症组，其中男52例，女34例；年龄45～80岁，平均(63.08±11.34)岁。脓毒症组纳入标准：(1)符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》中关于脓毒症的诊断标准[8]；(2)住院时间≥3 d。脓毒症组排除标准：同脓毒症休克组。同期选取河北省张家口市第一医院健康体检者100例纳入对照组，其中男58例，女42例；年龄44～84岁，平均(63.62±11.08)岁。脓毒症休克组、脓毒症组、对照组的年龄、性别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经河北省张家口市第一医院伦理委员会批准同意。

根据脓毒症休克患者28 d生存情况，另将其分为预后良好组(63例)和预后不良组(37例)。预后良好标准：患者经治疗28 d后，炎症、组织灌注、血流动力学、器官功能有明显好转或恢复正常。预后不良标准：患者经治疗28 d后，上述指标未见好转或患者发生死亡。

1.2 方法

1.2.1样品采集

脓毒症休克组、脓毒症组于住院第2天清晨空腹时采取静脉血4～5 mL，对照组体检当天采取静脉血4～5 mL，离心(3 500 r/min，5 min)，留上清液，冻存于-80 ℃冰箱中，待测。

1.2.2检测血清中SAA、TNF-α水平

采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中SAA、TNF-α水平。根据标准液吸光度结果与标准液浓度绘制标准曲线，得出方程。采用酶标仪在450 nm波长处测定SAA、TNF-α吸光度值，测定3次取平均值，根据方程，计算SAA、TNF-α水平。SAA ELISA试剂盒购于美国abcam公司，货号ab100635；TNF-α ELISA试剂盒购于美国abcam公司，货号ab181421。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 对照组、脓毒症组血清TNF-α、SAA水平比较

脓毒症组血清中TNF-α、SAA水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 对照组、脓毒症组血清中TNF-α、SAA水平比较

2.2 脓毒症组和脓毒症休克组血清中TNF-α、SAA水平比较

脓毒症休克组血清中TNF-α、SAA水平高于脓毒症组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 脓毒症组和脓毒症休克组血清中TNF-α、SAA水平比较

2.3 预后良好组和预后不良组患者一般资料分析

预后良好组和预后不良组年龄、性别、感染部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。预后不良组APACHEⅡ、SOFA评分高于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 预后良好组和预后不良组患者一般资料比较

2.4 预后良好组和预后不良组血清中TNF-α、SAA水平

预后不良组血清中TNF-α、SAA水平高于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 预后良好组和预后不良组血清中TNF-α、SAA水平比较

2.5 分析脓毒症休克患者SAA与TNF-α的相关性

Pearson相关系数分析显示，血清中SAA与TNF-α水平呈正相关(r=0.726，P<0.05)，见图1。

图1 脓毒症休克预后不良患者SAA与TNF-α的相关性

2.6 血清中TNF-α、SAA及联合水平对脓毒症休克患者预后不良的预测价值

ROC曲线显示，血清中TNF-α水平预测脓毒症休克患者预后不良的曲线下面积(AUC)为0.769[95%置信区间(95%CI)=0.670～0.867]，截断值为142.64 μg/L，其敏感度、特异度分别为67.60%、82.30%；血清中SAA水平预测脓毒症休克患者预后不良的AUC为0.852(95%CI=0.771～0.932)，截断值为216.88 mg/L，其敏感度、特异度分别为78.40%、80.60%；两者联合预测脓毒症休克患者预后不良的AUC为0.900(95%CI=0.836～0.963)，其敏感度、特异度分别为78.40%、85.50%。见图2。

图2 血清中TNF-α、SAA及联合水平对脓毒症休克患者预后不良ROC曲线

2.7 血清SAA、TNF-α水平与脓毒症休克患者预后不良关系分析

以脓毒症休克患者是否发生预后不良为因变量，以入院时APACHEⅡ评分、SOFA评分、TNF-α水平、SAA水平为自变量进行二元logistic回归分析，结果显示，血清中TNF-α、SAA水平升高是影响脓毒症休克患者预后的危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 影响脓毒症休克患者预后不良的多因素分析

3 讨 论

脓毒症休克以低氧血症、全身性炎症及多器官功能障碍为主要特点，由各种感染引起急性循环衰竭、组织器官灌注不足，进而造成细胞代谢紊乱[9-10]。脓毒症休克因其发病率高，致死率高，已经成为医院重症监护室患者病死的重要原因。因此，寻找可预估患者预后的生物指标对降低致死率具有重要意义。本研究发现，脓毒症休克组血清中TNF-α、SAA水平明显高于脓毒症组、对照组，表明TNF-α、SAA可能参与脓毒症休克的发生。

SAA是存在于血液中的急性时相反应蛋白，参与免疫应答、炎症防御和脂质代谢过程[11]。肝细胞、巨噬细胞等受到感染产生的炎症细胞因子刺激时，会产生SAA，SAA可与机体高密度脂蛋白(HDL)结合，发挥促炎作用[12]。据报道，健康人体内SAA水平较低，当机体受到病毒或细胞感染后，体内TNF-α、白细胞介素-6等促炎因子会诱导分泌SAA，使得SAA水平在3～6 h内迅速上升[13]。SAA长时间保持高水平可诱发淀粉样变并沉积内脏器官，造成机体发生严重的慢性炎症性疾病并发症[14]。SAA可通过多种信号通路参与机体炎症反应过程，从而参与各种感染性疾病的病情进程。FACCI等[15]研究显示，SAA是Toll样受体4(TLR4)和TLR2的内源性配体，SAA可通过结合TLR参与免疫调节。本研究结果显示，预后不良组血清中SAA水平明显高于预后良好组，血清中SAA水平预测脓毒症休克预后不良的AUC为0.852，其敏感度、特异度分别为78.40%、80.60%，提示SAA可能影响脓毒症休克患者预后，且SAA有助于预估脓毒症休克预后不良。

TNF-α是多功能细胞因子。当炎症发生时，TNF-α可通过促进基质金属蛋白酶表达增加，从而促进纤维细胞增生，促进炎症反应发生[16]。黄尚书等[17]研究显示，TNF-α在急性胰腺炎中可通过激活各种炎性细胞而产生各种炎性介质，诱导细胞坏死或自溶，最终引起组织出血坏死。有研究显示，在脓毒症早期，TNF-α可作用于巨噬细胞、嗜中性粒细胞等，诱导炎性细胞聚集和外渗，还会增加血管通透性，导致机体发生肺水肿和出血[18]。本研究显示，预后不良组血清中TNF-α水平明显高于预后良好组，血清中TNF-α水平预测脓毒症休克预后不良的AUC为0.769，其敏感度、特异度分别为67.60%、82.30%，提示血清TNF-α可能参与脓毒症休克患者预后不良发生，且血清TNF-α有助于临床上预估脓毒症休克预后不良。本研究，血清中SAA与TNF-α水平呈正相关，ROC曲线显示，TNF-α联合SAA预测脓毒症休克患者预后不良的AUC为0.900，其敏感度、特异度分别为78.40%、85.50%，其中两者联合诊断的AUC值高于TNF-α单独诊断的AUC，提示血清中SAA联合TNF-α可预估脓毒症休克预后不良。logistic回归分析显示，血清中TNF-α、SAA水平升高是影响脓毒症休克患者预后的危险因素，提示脓毒症休克患者入院时应监测血清TNF-α、SAA水平，以预估患者预后，及早改进治疗方案，降低脓毒症休克患者的死亡风险。

综上所述，血清中TNF-α、SAA在脓毒症休克预后不良患者中呈高表达，两者联合对脓毒症休克预后有较好的预测价值。本研究为临床上预估脓毒症休克患者短期预后提供帮助，但是本研究尚未探讨TNF-α、SAA如何参与脓毒症休克患者预后不良进程，后续还需做进一步研究。