血管外肺水指数结合血乳酸清除率、APACHEⅡ评分对ARDS患者近期预后不良的预测价值*

韩 虎，袁 军，李建国

(河北省人民医院：1.急诊医学科；2.血液科，石家庄 050051)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于严重感染、休克等广泛原因引起的急性肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞损伤，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为主要临床表现，临床病死率高达40%～65%[1]，严重威胁患者生命安全。因此，对ARDS患者进行及时有效的诊断及预测意义重大。研究报道，ARDS患者预后较差，接受治疗后仍有较高的病死率，但目前临床在评估ARDS患者预后方面尚缺乏形成共识的预测模型[2]。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)是临床评估急危重症患者预后的常用工具[3]，叶连敏等[4]指出，APACHEⅡ评分与ARDS患者28 d预后结局显著相关，但单独预测效能有限。HUBER等[5]在发现血管外肺水指数(EVLWI)可以反映肺组织损伤程度，能够作为呼吸功能检测指标。陈琦等[6]研究报道，血乳酸清除率与ARDS病情严重程度相关，对近期生存情况具有一定的预测作用。但EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ三者联合是否能提高ARDS患者近期预后不良的预测价值尚不明确。基于此，本研究探讨EVLWI结合血乳酸清除率、APACHEⅡ对ARDS患者近期预后不良的预测价值，以期为该疾病的临床诊治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2020年5月本院急诊重症监护室(EICU)收治的ARDS患者126例作为研究对象。其中男70例，女56例；年龄45～74岁，平均(61.31±9.56)岁；体重指数(BMI)为18.37～30.78 kg/m2，平均(26.80±4.26)kg/m2；ARDS病因：肺内源性41例(重症肺炎37例、肺挫伤4例)、肺外源性85例(多发伤11例、脓毒症65例、胰腺炎9例)；根据ARDS柏林定义划分患者病情严重程度：轻度组38例[氧合指数>200～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、中度组53例(氧合指数>100～200 mm Hg)、重度组35例(氧合指数≤100 mm Hg)；合并高血压57例、糖尿病46例、高脂血症39例。纳入标准：(1)符合柏林定义的ARDS诊断标准[7]；(2)发病至就诊间隔小于24 h；(3)认知功能良好；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)孕妇及哺乳期妇女；(2)存在股动脉置管禁忌证的患者；(3)存在严重心、肝、肾功能不全者；(4)存在精神认知障碍、语言听力障碍者。

1.2 方法

1.2.1EVLWI监测

患者入EICU后行股动脉穿刺并放置脉搏指示连续心输出量测定(PiCCO)动脉导管(荷兰飞利浦公司)，连接PiCCO监测仪(荷兰飞利浦公司)，采用经肺单指示剂热稀释法测定EVLWI和肺血管通透指数(PVPI)，5 s内快速注入15 mL 4 ℃的生理盐水，5 min内进行3次注射并测量平均值，记录入EICU时的EVLWI和PVPI。

1.2.2血乳酸清除率检测

分别在患者入EICU时及治疗6 h后抽取动脉血5 mL，使用Cobas b 123血气分析仪(德国罗氏公司)进行动脉血乳酸水平测定，计算6 h血乳酸清除率。6 h血乳酸清除率=(初始动脉血乳酸-治疗6 h后动脉血乳酸)/初始动脉血乳酸×100%。

1.2.3APACHEⅡ评分

患者入EICU后进行APACHEⅡ评分，包括急性生理评分(体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、目前吸氧浓度、血清Na+、血清K+、血肌酐、红细胞比容、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分-睁眼、格拉斯哥昏迷评分-语言、格拉斯哥昏迷评分-动作)、年龄评分、慢性健康评分(既往器官功能不全或免疫抑制病史)3个部分，各项目按照偏离正常值程度计分，总分71分，分值越高提示病情越危重[8]。

1.2.4近期预后不良判断

患者入院后给予心电监护、机械通气等，积极进行抗感染、抗休克治疗，根据患者入院28 d内的生存情况，将死亡患者纳入预后不良组，将生存患者纳入预后良好组。收集患者的一般资料(性别、年龄、BMI，以及高血压、糖尿病、高脂血症等并发症情况)、ARDS病因、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数、EVLWI、PVPI、血乳酸清除率、APACHEⅡ评分及机械通气时间，总结可能影响该病预后的因素，将其记为自变量，同时将患者入院28 d内是否发生预后不良记作因变量，变量赋值结果见表1。

表1 变量赋值

1.3 观察指标

(1)比较ARDS不同病情严重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ评分。(2)统计ARDS患者近期预后不良发生情况及不同预后患者一般资料。(3)分析影响ARDS近期预后不良的因素，统计近期预后不良的影响因素、比值比(OR)与95%置信区间(95%CI)。(4)分析EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ评分预测ARDS近期预后不良的价值，统计Cut-off值、敏感度、特异度、曲线下面积(AUC)和95%CI，其中任一指标预测ARDS近期预后不良发生即认为联合预测发生。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 ARDS不同病情严重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ评分比较

3组EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ评分比较差异有统计学意义(P<0.05)；病情越重，EVLWI和APACHEⅡ评分越高、血乳酸清除率越低(P<0.05)，见表2。

表2 ARDS不同病情严重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ评分比较

2.2 预后不良和预后良好患者一般资料比较

本研究126例ARDS患者治疗28 d内共有49例死亡，预后不良发生率为38.89%。预后良好和预后不良患者性别、BMI、高血压、糖尿病、高脂血症、ARDS病因、PaO2和PaCO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；近期预后不良患者年龄、PVPI、EVLWI、APACHEⅡ评分均高于预后良好者(P<0.05)，氧合指数、血乳酸清除率均低于预后良好者(P<0.05)，见表3。

表3 预后不良和预后良好患者一般资料比较

续表3 预后不良和预后良好患者一般资料比较

2.3 影响ARDS近期预后不良的多因素分析

患者年龄大，氧合指数和血乳酸清除率降低，PVPI、EVLWI和APACHEⅡ评分升高均是ARDS患者近期预后不良的危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 近期预后不良的影响因素分析

2.4 EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ评分对ARDS近期预后不良的预测分析

EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ评分联合预测ARDS近期预后不良的敏感度均高于单独预测(χ2=10.731，P=0.001；χ2=8.295，P=0.004；χ2=12.000，P=0.001)，AUC均高于单独预测(Z=2.581，P=0.010；Z=2.283，P=0.022；Z=2.594，P=0.010)，特异度均与单独预测比较差异无统计学意义(χ2=1.116，P=0.291；χ2=0.252，P=0.616；χ2=2.829，P=0.093)，见表5、图1。

表5 EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ评分对ARDS近期预后不良的预测分析

图1 EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ评分对ARDS近期预后不良的预测ROC曲线

3 讨 论

ARDS是一种以呼吸窘迫及顽固性低氧血症为显著临床特征的急性综合征，患者常出现肺实质完整性破坏、顺应性降低等损伤，影响患者身心健康[9]。随着近年来治疗水平的进步， ARDS存活率得到了提升，但该病预后情况依旧较差[10]。本研究中，ARDS预后不良发生率为38.89%，与龙威等[11]报道的37.21%相近。因此，寻找出快速、准确的理化指标进行ARDS预后评估对患者临床诊疗十分重要。

本研究发现，ARDS不同病情严重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ评分比较差异显著，病情越重，EVLWI和APACHEⅡ评分越高、血乳酸清除率越低，提示EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ评分与ARDS病情进展相关。EVLWI是指分布在人体肺血管外的液体参数，是评价肺部损伤严重程度的指标。相关研究表明，EVLWI与ARDS严重程度呈正相关，ARDS患者的肺通透性增加，炎性细胞和蛋白液大量渗出，引起EVLWI增加，而EVLWI越高，ARDS病情越严重，近期预后不良可能性越大[12-13]。乳酸是体内糖代谢的中间产物，动脉血乳酸清除率能够反映患者对治疗后组织灌注及氧生理代谢情况，并且和疾病预后直接相关[14]。牟厚玲等[15]通过监测ARDS患者血乳酸清除率，发现短期生存患者明显高于短期内死亡患者，这提示血乳酸清除率能较好反映预后。APACHEⅡ评分作为权威危重病严重程度评价及预后评估指标，能够对危重症患者预后实现良好预测，既往周笳等[16]报道APACHEⅡ评分对ARDS患者病情和预后具有重要评估作用。本研究发现，ARDS近期预后不良患者EVLWI、APACHEⅡ评分均高于近期预后良好患者，血乳酸清除率低于近期预后良好患者，且经logistic回归分析证实，血乳酸清除率降低、EVLWI和APACHEⅡ评分升高均是ARDS患者近期预后不良的危险因素。另外，本研究结果还显示，年龄大、氧合指数降低、PVPI升高同样是ARDS患者近期预后不良的危险因素。既往研究报道，年龄是诸多危重疾病的危险因素，年龄较大的患者对急性应激因素如炎症、创伤的抵御能力较弱，更易发生功能紊乱[17-19]。而氧合指数是临床评估ARDS疾病严重程度的重要指标，氧合指数越低表示病情越严重，预后不良的风险越高。PVPI是反映血管通透性的指标，该指标上升提示肺血管通透性增加，肺水增多，EVLWI升高，能够直观反映ARDS病情进展和预后情况。既往研究也报道，ARDS死亡患者PVPI明显高于存活患者，其有助于临床评估预后[20]。

本研究中ROC曲线结果显示，EVLWI结合血乳酸清除率、APACHEⅡ评分对ARDS患者近期预后不良的预测敏感度和AUC分别为97.96%和0.962，均高于单一指标预测，特异度与单一指标无差异，表明三者联合的预测效能更高。EVLWI通过反映机体血流动力学功能和肺功能损伤程度,预测损伤严重程度及预后；血乳酸清除率更能够反映出患者组织灌注情况，并和预后直接相关；APACHEⅡ能为ARDS患者提供多方位功能评估，帮助判断患者病情与预后。将上述三者联合进行预测，在不降低特异度的前提下明显提高了敏感度，使得其预测效能也显著提高，为临床ARDS患者近期预后提供了一种较为理想地预测方案，并且明确了EVLWI、血乳酸水平、APACHEⅡ评分预测ARDS近期预后不良的最佳截断点，临床可联合EVLWI、血乳酸水平、APACHEⅡ评分对ARDS患者预后进行危险分层,实施针对性地干预方案，从而有助于改善患者预后结局。

综上所述，ARDS患者预后不良发生率高，EVLWI、血乳酸水平、APACHEⅡ评分在ARDS患者近期预后预测中均具有一定的临床价值，但三者联合预测价值更高，可作为评估预后的参考指标。