电刺激联合冰刺激训练对气管插管拔管后吞咽障碍的疗效观察

曹拂晓 张飞飞 林其昌 陈洁

气管插管是临床上急救复苏、抢救呼吸衰竭以及手术麻醉等情况下开放气道常用的方法，在挽救和维持患者生命中起着不可替代的作用[1]。但是气管插管也会导致拔管后吞咽障碍（post-extubation swallowing dysfuncction，PED）等并发症的发生。PED是指患者在拔管后出现饮水呛咳、无明显吞咽动作或者勉强吞咽后出现湿性发音等症状。有研究显示，60.4%的成年ICU患者在气管插管拔管后出现PED，并一直持续到出院[2]。PED对患者预后有负面影响，可导致患者发生肺炎、营养失调、电解质紊乱、再插管等情况发生[3]。吞咽训练的干预作为一种安全预防措施，可以减少误吸风险、营养摄入障碍等不良事件的发生。本研究对PED患者采用电刺激联合冰刺激进行干预，取得了较满意的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2019年6月至2021年5月在温州医科大学附属第二医院ICU及EICU住院的气管插管后PED患者60例，均接受干预训练，采用电刺激联合冰刺激干预30例（观察组），其中男19例，女11例，年龄32～67（53.5±2.2）岁，病程5～33（12.2±3.1）d；采用电刺激干预30例（对照组），其中男16例，女14例，年龄28～68（51.7±3.5）岁，病程6～30（13.1±4.1）d。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：年龄18～70岁；气管插管时间＞24 h，且拔管后经过评定为吞咽障碍；意识清楚，能够合作。排除标准：既往有或同时合并有影响吞咽功能的其它疾病者，如颈部手术、脑血管意外、帕金森病、口咽部肿瘤、神经肌肉疾病等；插管前有严重肺部感染者；因病情需要禁食水者；因病情需要不能经口进食者。中止标准：治疗期间因病情变化需要再次插管或者气管切开者。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，患者或患者家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 患者拔管后6 h内使用Gugging吞咽功能评估（Gugging swallow screen，GUSS）量表[4]进行吞咽功能评估，再行干预训练，干预1周后再次进行吞咽功能评估。如在干预过程中患者被转移到普通病房，研究者继续在普通病房进行干预和评估。（1）对照组：进行电刺激干预，采用Vital Stim电刺激治疗仪（美国DJO集团）对喉部肌肉进行功能性刺激，以建立对于正常有效的吞咽所必须的肌肉功能。刺激时辅助电极置于颈后接阳极，刺激电极为点状电极，置于双侧下颌三角处接阴极，并采用绷带固定。治疗仪调整为双频道AC模式，电流0～25 mA，电阻1 000 Ω，波宽700 ms，选择小电极进行连续性收缩，每次20 min，2次/d。（2）观察组：进行电刺激联合冰刺激干预，在对照组治疗的基础上，增加冰刺激（冷刺激、触觉、压力等刺激方式）。具体操作方法为：使用前将医用棉签置入冰水中10 s，再置于患者腭弓部进行摩擦，左右方向，动作尽量轻柔，以刺激软腭、舌根及咽后壁等为主，刺激每次10 min，2次/d。

1.2.2 评价指标 GUSS量表包括间接、直接吞咽试验两大步骤，间接吞咽试验包含5个条目：（1）能保持15 min注意力；（2）能够咳嗽或清嗓子；（3）能吞咽口水；（4）无流涎；（5）声音正常，其中每个条目 1 分，5个条目均能做到计5分并可继续进行直接吞咽试验，否则立即停止GUSS。直接吞咽试验包括吞咽糊状食物、吞咽液体食物和吞咽固体食物3个部分，每个部分均由以下4个条目构成：（1）成功吞咽无延迟；（2）无自主咳嗽；（3）不出现流涎；（4）不出现声音改变。其中成功吞咽计2分，吞咽延迟计1分，不能吞咽计0分，其他条目能做到计1分，否则计0分，并且终止GUSS。总分20分，0～9分为重度吞咽障碍，10～14分为中度吞咽障碍，15～19分为轻度咽障碍，20分为无吞咽障碍。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者干预前GUSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组和对照组GUSS评分均高于干预前，观察组的GUSS评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后GUSS评分比较（分）

3 讨论

目前关于PED发生吞咽障碍的机制尚不明确，相关研究表明PED的发生可能与多种机制有关，比如气管插管损害舌的力量和感觉；导致喉损伤、神经肌肉损伤及嗜睡、镇静等危重疾病的认知并发症[5]。临床上低频脉冲电刺激疗法及冰刺激疗法在改善脑卒中患者的吞咽障碍上疗效明显，但对于PED的疗效研究鲜有报道，本研究将两组干预方法应用于PED患者中，结果显示均可改善患者吞咽功能。

本研究中电刺激干预1周后，PED患者的GUSS评分从干预前的（11.42±2.21）分提升至（14.67±2.12）分，表明电刺激对改善PED患者吞咽功能有效。与Schefold等[6]的研究结果相似，其对400例PED患者进行电刺激干预，可以降低PED患者吞咽困难严重程度、减少口腔残留且增加经口进食的安全性，同时短期及中期病死率也有所下降。Vita I Stim电刺激治疗仪通过对喉返、舌下、舌咽等神经进行刺激，缓解麻痹的神经元，使吞咽肌群与构音肌群运动能力增强，改善肌肉萎缩及喉部血流情况，从而改善吞咽功能[7]。电刺激通过表面电极向肌肉传递刺激，激活Ⅱ型肌纤维，增加吞咽肌肉的力量和感知觉；同时向吞咽中枢传递刺激提高中枢兴奋性，促进神经可塑性，最终对改善吞咽功能起到积极作用。

本研究中联合刺激干预后，PED患者的GUSS评分从干预前的（12.32±2.52）分提升至（16.23±1.21）分，表明联合刺激对改善PED患者吞咽功能有效；两组评分差异有统计学意义，表明电刺激联合冰刺激的干预效果优于电刺激。邓红琼等[8]对180例急性脑梗死后吞咽障碍患者的研究显示，早期进行冰酸刺激联合神经肌肉电刺激治疗可改善患者的吞咽功能，与本研究结果一致。对患者进行电刺激时吞咽中枢传递刺激提高中枢兴奋性，促进神经可塑性，同时对舌根、软腭、腭弓及咽后壁等部位的黏膜肌肉进行冰刺激来增加其敏感度，可以提高其反射作用，防止失用性萎缩[9]。因此，在双重作用下两者相互协同作用，有效促进吞咽反射功能，提高吞咽反射肌肉的灵活性及协调性，改善PED的效果更优。

本研究采用电刺激及联合干预均可改善PED的吞咽功能，特别是联合刺激能更好地促进患者神经肌肉活动度的恢复，使患者的吞咽功能逐步改善，值得临床推广使用。