不同设计情形下疫苗临床试验实施中的关键控制点

王红波

大理大学

刘萤

昆明医科大学

钟宇航

昆明医科大学

武子轩

华中科技大学

刘云秋

大理大学

王点

大理大学

刘晓强*

云南省疾病预防控制中心

近年来，我国已经成为全球最大的人用疫苗生产国，每年疫苗批签发近10 亿支，品类涵盖35 种疾病，成为能够依靠自身能力完成全部免疫规划疫苗生产的少数国家之一，并且在疫苗的临床前研究、临床研究领域都取得了令人瞩目的成果[1]。疫苗与化学药物、中药的组成成分、适用对象、用途完全不同，预防性疫苗主要用于预防、控制疾病的发生和流行[2]，适用对象是健康人群，尤其是青少年和儿童，这也决定了其临床试验实施过程和组织管理更加复杂，质量要求也更加严格[3]。疫苗临床试验实施是一个复杂而周密的过程，从组织管理、安全性评估、免疫原性终点和保护效力终点的确定、病例监测、盲态维持、知情同意书签署及受试者依从性，各个环节均是需要把控的关键点。

1 疫苗临床试验实施的组织管理

1.1 临床试验机构

《疫苗管理法》第十六条中规定“疫苗临床试验应当由符合国务院药品监督管理部门和国务院卫生健康主管部门规定条件的三级医疗机构或者省级以上疾病预防控制机构实施或者组织实施。”基于受试者招募、疫苗管理、组织管理构架等原因，目前我国大部分疫苗临床试验由省级疾病预防控制机构负责组织实施[3]。《药物临床试验机构管理规定》《疫苗临床试验质量管理指导原则（试行）》均明确，省级以上疾病预防控制机构可遴选和评估属地具备疫苗预防接种资质的机构作为试验现场单位。《疫苗临床试验质量管理指导原则（试行）》要求，省级疾病预防控制中心成立专门科室负责临床试验的组织管理，配备主要研究者、项目协调员、项目质量控制员等临床研究岗位。医疗机构负责临床试验组织管理的机构办公室（GCP 办公室）与省级疾病预防控制机构负责临床试验组织管理的专业管理科室在质量管理、技术管理和组织实施方面有很大不同。

1.2 对试验现场的要求

试验现场指实施临床试验相关活动的场所，通常为市、县级疾病预防控制机构。试验现场是实施疫苗临床试验的主要场所，是保障疫苗临床试验质量的核心与灵魂[4]。试验现场要配有足够数量、相对固定的研究者，试验现场研究者要有充足的时间负责临床试验的招募、接待、知情、体检、分配研究号、采样、接种疫苗、留观等工作，参加试验的所有现场研究者必须经过药物临床试验质量管理规范（GCP）、方案、标准操作规程（SOP）的培训，必须拥有相应资质才能对其进行授权。现场应配置合适的功能分区，以满足临床试验各流程的需求；临床试验所用设备物资要齐全，有计量功能的设备器材需要进行校验并在有效期内。

1.3 研究协助单位

试验现场应建立防范和处理试验中突发事件的管理机制和措施、疫苗临床试验严重不良事件（serious adverse event，SAE）处理的应急预案，以充分保证受试者权益[5]。由疾病预防控制机构组织开展的疫苗临床试验，在市、县级疾病预防控制中心进行接种，若出现疫苗接种突发事件，试验现场的急救设施和抢救能力远不如医疗机构，因此需要当地医疗机构的协助以确保受试者安全。试验现场与当地医疗机构签署医疗救治绿色通道协议，在入组期间开通急救绿色通道，安排救护车及指定医务人员在现场随时待命，一旦发生突发医疗事件，确保受试者能得到及时的救治和转诊，有婴幼儿参与的试验，还须配备儿科急救医护人员。

《药物临床试验质量管理规范》第十八条规定“研究者为临床医生或者授权临床医生需要承担所有与临床试验有关的医学决策责任。”疫苗临床试验受试者筛选环节因涉及对志愿者病史、身体健康状况判断、实验室安全性评估指标的判断等，均需要临床医生参与做出决策。受试者血样采集，尤其是针对儿童和婴幼儿受试者，需要经验丰富的医护人员进行操作，以减少受试者的痛苦、保证采血质量。对特殊的采样要求，如妇科、皮肤科等专业的样本采集，需要经验丰富的妇科或皮肤科的医生参与。以上需求，均需要与当地医疗机构签署协议，以保证得到专业医疗团队的协助，保障疫苗临床试验的实施质量。

2 疫苗的安全性评估

基于疫苗适用人群的特殊性，《疫苗管理法》要求“坚持安全第一、风险管理”，在上市前的临床试验中，需要全程对疫苗的安全性进行评估；在疫苗上市后使用中，也需要开展大规模人群的安全性评估。疫苗Ⅰ期临床试验的主要目的就是在小样本量中对疫苗的安全性进行初步评估，以确定是否可以继续进行大规模安全性和有效性的研究。安全性信息的收集主要包括主动监测、被动监测、实验室检测相结合的方式。主动监测包括即时性不良事件收集、远程访视、入户访视等方式[6]。即时性不良事件收集一般是在接种后30 分钟内，由现场医师收集受试者接种后身体出现的不良事件进行评估，同时对受试者进行日记卡和联系卡填写的培训，以便受试者自行记录不良事件的发生情况。

研究者在整个试验过程都要密切关注SAE 发生情况，研究者获知SAE 后应及时报告申办方。同时，及时收集受试者就医病历，若住院期间继发的症状达到方案规定的标准，也应视为新的SAE。每一例SAE 都应及时向申办方报告。不良事件或SAE与疫苗接种之间的相关性应当伴随在安全性收集的全过程，相关性的判定应由具有预防接种不良反应处理经验的现场研究者做出，且应符合不良事件相关性判定的指导原则。

除此之外，对于创新疫苗，因缺乏同类产品安全性数据，故应将临床实验室检测指标作为安全性评估的一部分，一般包括血常规、血生化、尿常规等检测项目，申办方应在方案中明确各项检测应关注的具体项目并列入征集性事件列表，委托具备相应检测资质的检测单位进行检测，该检测单位的实验室需达到相应标准且检测的项目应通过室间质量评价认定。若检测中发现试验方案未要求收集但经临床医生判定有临床意义的异常指标，通常以非征集事件进行记录。

3 疫苗试验的免疫原性终点

免疫原性是接种疫苗后引起机体免疫应答的能力，通常以诱导机体产生中和抗体的水平或者中和抗体血清阳转率来进行评估。不同类型疫苗的免疫原性终点不同，其中体液免疫通常以全程免疫后28 天的中和抗体作为重要的免疫原性终点[7]。考虑到免疫反应及时性和免疫持久性，申办者也会在全程免疫后的不同时间点设置血样采集点。

血样的质量对疫苗免疫原性终点测定有重要影响。乳糜血和溶血可能对抗体检测产生影响。在招募受试者时，应交代受试者在入组前注意饮食，婴幼儿采血前也应尽量避免进食，以减少乳糜血情况的发生。同时，为减少溶血发生，也要保证采血器具的质量，安排采血手法熟练的护士进行采血操作，注意血清分离前保存的条件。如果试验现场在高原地区，则需要测试真空采血管的负压值是否能够满足采血量的需求。试验现场还应建立样本冷链管理制度，有停断电应急预案，确保样本保存温度符合方案要求，避免超温。在样本暂时存放或运输时，应特别注意将备份标本和送检标本分开保存和运输，确保如有送检血清被污染或破坏，仍有备份血清可用于检测。

4 疫苗试验保护效力终点的确定和病例监测

保护效力试验是评价疫苗有效性的“金标准”，对于免疫原性与保护效力相关性明确的疫苗，可以采用免疫原性作为有效性评价的替代终点，即借助可靠的实验室检测方法并确定合理的临床有效性判定标准进行可比性判断[8]。对于创新疫苗或者没有可靠免疫原性终点指标的疫苗品种，保护效力试验是必需的[9]。

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以临床终点病例判定疫苗效力，需要明确病例诊断标准和实验室检测标准。在入组筛查时，应筛查受试者是否患有目标疾病或处于疾病潜伏期；在预期疫苗起到保护作用时再进行一次筛查，确保纳入效力分析的受试者在疫苗起到保护效果前未患有目标疾病或处于疾病潜伏期。对终点病例的监测主要通过受试者主动报告、电话随访和上门随访完成。当收到受试者报告有相关症状，研究者应及时上门核实相关症状和采集生物样本。在计算效力试验的样本量时，预期预防疾病的本底发病率是非常重要的参数，因此在制定试验方案前，如能获得各试验现场的本底发病率数据，将给方案设计和现场选择提供科学依据。

5 疫苗试验的盲态维持

盲法是指为避免随机分组、资料收集或分析阶段出现信息偏倚，在设计时可采用一定的方法，使研究者或研究对象不明确干预措施的分配，从而使得研究结果更加真实、可靠。在整个试验期间，除了受试者出现紧急情况且有必要知晓其组别时可破盲，其余受试者都应保持盲态。对于采用阳性对照疫苗的临床试验，对照疫苗在包装和外形特征上很难与试验疫苗一致，因此应对研究者、监查员、质控员等临床试验参与者进行盲态分类，设为盲态组和非盲组，以维持试验盲态[10]。严格划分盲态人员和非盲人员能接触到的试验资料，且非盲资料和盲态资料必须分开存放。非盲资料由专人保管，只有经授权的非盲研究者或非盲监查员才可以查看。同时，应采取遮挡等措施，以确保受试者保持盲态。

6 知情同意书的签署

疫苗临床试验实施需要符合《赫尔辛基宣言》的伦理学准则，受试者的安全和权益高于医学研究的需求。签署知情同意书是保护受试者权益的重要保障之一，在进行任何操作前，受试者都必须签署知情同意书。

为确保受试者在临床试验实施前完全知情，一般采用先集体知情后一对一签署的方式，或直接采用一对一知情同意的方式。集体知情一般是同时对一定数量受试者统一知情告知，由授权的研究者讲解知情同意书所列临床试验相关信息；然后再由授权的研究者和受试者进行一对一详细知情和签署。一对一知情过程中受试者的提问应当如实记录，受试者完全知情并自愿同意后，授权的研究者和受试者共同在知情同意书上签名、签日期确认。

涉及未成年人的临床试验，未满8 岁的受试者属无民事行为能力人，需法定监护人签署知情同意书；已满8 岁但未成年的受试者属部分民事行为能力人，除其法定监护人需要签署知情同意书外，研究者应准备一份生动易懂的知情同意书让受试者本人签署。如果法定监护人未能来到现场，可以由被委托人签署知情同意书，但必须获得法定监护人的授权委托书后才能参与试验，知情同意书签署也需要写明被委托人与参加试验儿童和婴幼儿的关系。若父母离婚，最好同时获得父母双方的授权委托书；若父母双方已经死亡或者丧失监护能力，则按《民法典》规定顺序由新的法定监护人签署知情同意书。受试者或者法定监护人如果不具有阅读和书写能力，知情同意书的签署过程必须要有与试验无关的公正见证人参与。

7 随访的受试者依从性

受试者依从性对试验结果的可靠性具有很大的影响，如何提高受试者的依从性，对许多临床试验来讲都是一个较大的挑战。疫苗临床试验受试者接种后进行30 分钟安全性观察，之后便可离开研究现场，受试者后续访视的依从性是临床试验质量的主要保证。常见的失访原因包括受试者搬迁、失去联系、发生SAE、对参与试验的态度发生改变等[11]。

招募受试者的途径也对依从性有较大影响。大众媒体招募可以快速传播招募信息，但受试者容易受到从众心理影响且难以管理，此类受试者后续随访工作较难开展。通过基层医疗卫生网络进行招募，花费的时间精力较多，但招募人员对受试者更加熟悉，可以更好掌握受试者后续的随访动态，减少受试者脱落。

8 结语

国家鼓励符合条件的机构开展疫苗临床试验。疫苗临床试验机构由原来一次性资格认定变为备案管理，简化了机构审批流程，缩短临床试验准备时间。试验现场和研究项目的增多要求研究机构、研究者以及申办方协调配合，建立涵盖疫苗临床试验全过程的质量管理体系，加强质量控制，特别是上述试验流程中关键点的质量把控，才能保证疫苗临床试验过程的规范性和数据的可靠性，保障受试者的安全和权益。