隐秘而凶险的肺栓塞

罗红

近几年来，人们时常听到肺栓塞这个病名。那么，什么是肺栓塞？肺栓塞危险吗？有没有可靠的治疗方法？人们在生活中又该如何预防肺栓塞呢？

肺栓塞全称为“肺动脉栓塞”，通俗地说，就是“肺动脉被栓子堵塞了”。专业定义是由于内源或外源性栓子阻塞肺动脉，引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。引起肺栓塞的栓子种类有很多，包括血栓栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。其中，深静脉血栓是引起急性肺栓塞的主要血栓来源，最多见的是来自双侧下肢或者骨盆深静脉的血栓。

当栓子经过肺动脉时，不同大小的血栓可能会阻塞肺动脉的不同部位。如果阻塞影响的面积大，则症状严重，病情凶险，死亡率很高。如果只是阻塞细小的分支，也可能症状不典型，很容易被忽略。

血栓属于急症，可发生在任何年龄任何时间。一旦形成血栓，很可能在24小时内出现肺栓塞，30%的血栓可引起肺栓塞。大多数血栓并不会直接威胁生命，也可能没有任何身体症状，但急性的、严重的肺栓塞会引发死亡，其中100个血栓患者就可能有一个会出现因肺栓塞而死亡的情况。

急性肺栓塞没有特异性表现，呼吸困难、胸痛、咳血三大表现仅占20%，使得漏诊率、误诊率很高。作为全球前三位致死性血管性疾病，每1000人中有1～3人发生肺栓塞。不过遗憾的是，人们对这一最为常见又最易被误诊、漏诊的潜在致死疾病并没有足够重视，绝大多数人甚至至死都不知道是因为静脉血栓的问题。

肺栓塞一旦发生，往往非常凶险，死亡率较高。临床统计发现，大面积肺栓塞患者的死亡率高达60%，且大多数发生在发病2小时内。国外曾有研究表明，在住院期间不明原因死亡患者中，80%为大面积肺栓塞。非大面积肺栓塞患者得益于抗凝治疗，死亡率小于5%。但度过危险期的患者中依然存在致死性肺栓塞的复发风险，这些患者10年内发生再栓塞的概率高达30%。

肺栓塞的临床症状症状没有特异性表现，不仅容易被患者忽视、也容易被医生漏诊。较常见的症状有如下7种。

1.不明原因的呼吸困难及气促 患者既往并没有慢性支气管炎、肺气肿等慢阻肺病史，也没有哮喘等肺部疾病，突发显著的胸闷、气短，活动后尤其加重，常伴嘴唇呈青紫色。

2.伴有压榨性的胸痛 有时类似心绞痛的症状，区别是心绞痛含服硝酸甘油后多可缓解，而肺栓塞含服硝酸甘油不能缓解。出现这种情况需要及时到医院就诊。

3.咯血 常为小量，少数患者也可大量咯血。

4.晕厥 在排除脑血管疾病、心脏疾病及低血糖等原因后，如突然晕倒，应考虑肺栓塞的可能。

5.咳嗽 常表现为干咳。

6.心理感觉 心悸、烦躁不安、惊恐甚至濒死感。

7.腿部红肿 尤其是单侧肢体疼痛、单侧肢体肿胀。

肺栓塞病人常同时合并上述症状的几种。其中呼吸困难、胸痛及咯血是最典型的症状，临床上将其称为肺栓塞“三联征”。

高危因素包括下肢骨折，髋关节或膝关节置换术后，脊髓损伤，3个月内因心衰、房扑或房颤住院史，3个月内心梗史，既往静脉血栓栓塞史。由于血栓大多数来自下肢深静脉，故对于近期有下肢手术史或发生过心脏事件的患者而言，应尽早恢复或增加下肢锻炼，必要时可请康复科专业人员协助或指导锻炼，以避免因制动引起下肢深静脉血栓形成。既往发生过静脉血栓栓塞的患者，需根据导致血栓形成的原因进行预防。

中危因素 膝关节镜手术、自身免疫性疾病、输血、中心静脉置管、化疗、充血性心衰、呼吸衰竭、使用促进红细胞生成药物、激素替代治疗、感染（尤其是肺炎、尿路感染及艾滋病）、炎症性肠病、恶性肿瘤、口服避孕药、脑梗死、产后、浅静脉血栓、易栓症等。

低危因素 卧床>3天、糖尿病、高血压、久坐（坐长途汽车或飞机）、高龄、腹腔镜手术（如胆囊切除术）、肥胖、怀孕、静脉曲张等。

诊断肺栓塞有一定难度，因为患者的症状多不典型，胸片、心电图、血气分析、超声心动图等常规检查也缺乏特异性。CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影均具有较高的诊断价值。其中肺动脉造影是确诊肺栓塞的“金标准”，但由于是有创侵入性检查.开展较少。目前诊断肺栓塞主要靠CT肺动脉造影和核素肺通气灌注扫描。

根据病情严重程度的不同，治疗方案各异。对于高危急性肺栓塞患者，应尽快把血栓清除，方法有三种：药物溶栓、外科手术取栓、介入治疗。危险性较低的患者，可采用抗凝治疗。非口服药物包括普通肝素、低分子肝素及黄达肝葵钠，口服药物包括华法林及新型口服抗凝药，如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班等。

预防肺栓塞，就是预防深静脉血栓形成。对前面提到的各种危险因素，可以有针对性地采取如下对策。

1.避免久坐、久站、久睡，比如有些老年人爱打麻将，爱玩电脑，应定时站起来活动活动。久坐时间每增加一小时，发生血栓的风险就提升10%。也不要过久的站立。臥床不起的患者尤其要注意预防。

2.多饮水，保持身体水分充足，可以降低深静脉血栓形成的风险。

3.对易患肺栓塞高危患者，可在医生的指导下口服新型口服抗凝药，如利伐沙班、达比加群酯等。

4.有血栓形成风险的患者，可以定期做下肢血管彩超检查与D-二聚体浓度检测，以排除肺栓塞疾病存在的可能。