坐骨结节撕脱骨折手术治疗1例并文献复习

周述清，叶 健，朱秋汶，周 新，罗 辑，陆 慧

重庆市江津区中心医院骨科，重庆 402260

坐骨结节撕脱骨折(avulsion fracture of ischial tuberosity,AFIT)是一种少见的运动损伤，通常发生在儿童和青少年早期，可能是腘绳肌、内收肌和外旋肌的强烈收缩所致[1-2]。其治疗方法文献尚无一致意见，部分学者推荐非手术治疗[3-4]，而另一些学者则主张手术治疗[5-6]。笔者2020年11月采用手术治疗了1例坐骨结节撕脱骨折，并复习相关文献。

临床资料

患者男性，13岁，因“跳跃时拉伤致左臀部疼痛伴活动受限1个多小时”入院。查体:双下肢肌肉无萎缩，骨盆挤压分离试验(-)，左臀部压痛，左髋关节后伸、内收稍受限，双下肢足背伸及跖屈肌力正常，肢端感觉正常。骨盆和髋关节常规X线片显示左侧坐骨结节下外侧有一大块骨碎片(图a)。3D-CT清晰显示贝壳状碎片(图b)，CT显示碎片移位2.02cm(图c)。MRI显示骨和软组织水肿，伴有坐骨结节撕脱骨折(图d)。伤后第3天行切开复位内固定。全身麻醉，俯卧位，从臀褶处开始，在坐骨结节上方取长约5cm横切口(图e)。切开深筋膜，从臀大肌和腘绳肌之间分离，钝性分离臀大肌下缘并向上牵拉，显露骨折断端(图f)。见坐骨结节撕脱骨折块向远端移位。将膝关节屈曲，髋关节后伸，适当松解腘绳肌，牵拉复位骨折后克氏针临时固定。C型臂X线机透视确认骨折对位对线好，再用2枚4mm空心松质螺钉进行固定(图g)。再次透视确认内固定位置良好、长度合适。检查骨折端固定牢固。生理盐水冲洗，放置引流管，逐层缝合切口(图h)。术后给予预防感染、补液等对症治疗。术后第1天复查X线片显示内固定位置良好(图i)，允许患者左髋半弯曲，将体重转移到右侧坐骨结节上后半坐位休息。术后第2周行髋、膝关节被动活动，扶拐非负重行走。术后第4周开始扶拐部分负重活动，第6周开始进行髋膝关节主动活动，第8周开始完全负重。患者术后4个月的X线片显示坐骨结节撕脱骨折完全愈合(图j)。经过3个月康复锻炼后，患者被允许参加正常的跑跳运动。第9个月随访时，评估发现髋关节活动范围没有限制，其视觉模拟评分(VAS)分为0，臀大肌和腘绳肌肌力均为5级，双侧对比无差异。

讨 论

坐骨结节的骨化中心出现于青春期，并在青春期后期融合。AFIT通常发生在儿童和青少年早期，解剖学上此处骨骺尚未骨化闭合，在跨栏和跳高等运动中，膝关节完全伸展或过度屈曲，腘绳肌近端的快速偏心性强力收缩导致坐骨结节撕脱[4-6]。患者通常有剧烈运动时突发的臀部或大腿疼痛病史。体格检查包括坐骨结节突起处压痛，可触及缝隙，髋关节后伸和内收时诱发疼痛或活动受限。影像学上，X线片检查能够协助明确诊断，CT检查则能获得骨折更多的细节信息，包括骨折块大小、移位的距离等，MRI检查可以评估软组织损伤的程度，识别隐匿性损伤，提供撕脱骨折块与腘绳肌之间的关系，并与单纯的腘绳肌近端损伤相鉴别，因为AFIT的症状和体征与腘绳肌近端损伤相似。

目前对于AFIT的治疗方案尚存争议。非手术治疗是坐骨结节撕脱性骨折主要治疗方式，但骨不连、纤维化、过度生长、臀部疼痛和肌无力也常有发生[5-7]。撕脱骨折块的移位量是决定治疗方法的重要因素。Kim等[4]报道患者骨折块移位<20mm可以采取非手术治疗，如果移位≥20mm，建议手术治疗，对于合并坐骨神经损伤的患者也推荐手术治疗[7]。Ferlic 等[8]随访报道了收治的13例AFIT患者，其中5例移位≥15mm的患者接受了手术治疗，并取得了良好的效果。在其他8例非手术治疗的患者中，4例移位<15mm的患者愈合良好。4例移位>15mm的患者中，2例患者骨折未愈合，假关节形成，但结果良好；1例患者骨折愈合，但不能正常的运动；1例患者愈合不良，坐位时持续疼痛，最后选择手术固定。建议对于移位<15mm的AFIT，选择非手术治疗，对于骨折移位≥15mm的患者，应考虑尽早手术干预。骨折明显移位的患者如果非手术治疗，会增加骺端骨折碎片不愈合或纤维性愈合的风险，从而导致慢性疼痛、无法恢复正常活动[9]。患者可能继发腘绳肌瘢痕纤维化、神经卡压引起迟发性坐骨神经麻痹，称为腘绳肌综合征，表现为疼痛放射到腿的后部，特别是在坐骨神经受到牵拉时[10-11]。慢性症状包括不能坐，腹股沟或臀部疼痛，肌无力，以及运动能力下降。Ali等[12]报道，手术修复的延迟会增加修复难度，增加坐骨神经受累风险，降低术后腘绳肌肌力，影响预后。在本病例中，3D-CT显示远端骨折块呈贝壳状，骨折移位2.02cm，综合文献中的建议及患者自身意愿，选择了手术治疗。

图1 患者男性，13岁，因“跳跃时拉伤致左臀部疼痛伴活动受限1个多小时”入院。a.术前骨盆X线片；b.骨盆CT三维重建显示骨折碎裂成壳状；c.骨盆CT冠状位测量碎片移位最远达2.02cm；d.MRI冠状位显示壳状骨折块及骨折周围水肿、积液；e.术前切口大致标记；f.碎裂分离后的骨折块；g.复位后的骨折块；h.长约5cm手术切口；i.术后第1天骨盆正位片；j.术后4个月时骨盆正位片示骨折愈合

既往文献没有就何种手术入路达成共识，改良Kocher-Langenbeck入路是传统的手术入路，但坐骨结节位于切口野的远端，因此复位和固定撕脱碎片比较困难[8]。Jonathan等[13]报道，从臀大肌和腘绳肌腱之间的间隙穿过，在臀横纹上方做一个约15cm的单独横向切口，并钝性分离牵拉臀大肌，可以获得充分的暴露和坚强的内固定。Kaneyama等[14]建议使用更具美容性的臀横纹切口，并报道了切口纵向远端延伸可以获得更广泛的暴露。如果没有坐骨神经损伤表现，只需要固定骨折碎片，建议采用横向切口和臀下入路，因为在剥离过程中没有需要显露保护的重要结构。此外，通过伸展髋关节和屈曲膝关节，可以很容易地复位碎片。Gürsel等[15]报道采用纵向切口便于软组织剥离，特别是陈旧损伤患者和合并坐骨神经损伤患者，能够提供了一个广泛且安全的暴露，减少坐骨神经的医源性损伤。

临床上有多种手术技术固定AFIT，先前报道的手术技术包括使用重建板、拉力螺钉和缝合锚钉[13- 16]。Kaneyama等[14]报道使用松质螺钉和垫圈进行固定。Watts等[17]尝试微创手术，使用两枚空心螺钉经皮固定，但不能做到解剖复位和有效地加压固定。Liu等[18]报道在移位≥20mm的患者中使用单排缝合锚钉固定，最终结果良好，但其中1例患者在术后第1天因缝线松动再次手术翻修。笔者认为，无论使用螺钉固定还是使用带线锚钉固定，贝壳状撕脱碎片仅使用一个或两个装置很难固定。Hamming等[19]一项体外生物力学分析发现，用2个锚钉固定在力学上强度不够，建议用5个锚钉固定撕脱碎片，报告首次描述了使用缝合桥技术和五个带线锚钉治疗AFIT。缝合桥技术是一种肌腱修复技术，与双排技术相比，该技术加强了肌腱和骨之间的加压接触。在本病例中，考虑到带线锚钉费用高昂，笔者选择了切开复位，以3枚空心钉从不同角度进行固定，术中测试固定牢固。

关于AFIT的术后康复锻炼的报道很少，Best等[20]推荐了一个康复计划，其中患者在2个月内不允许参加体育活动。第一阶段(术后第1周)，给予非甾体类抗炎药镇痛和物理治疗，不允许主动活动；第二阶段(术后第2～3周)，允许髋关节周围肌肉进行等距收缩和伸展运动，并进行轻度耐力练习；第三阶段(术后第4～6周)，逐渐进行的抗阻运动；第四阶段(术后7～12周)，允许进行低强度的日常活动，并继续强化肌肉力量练习；第五阶段(术后12周以后)，当骨折愈合，肌肉力量和活动范围完全恢复，允许患者恢复运动。本病例参照上述康复方案，让其术后早期非负重活动，6周内依靠对侧臀部坐，6～12周过渡至完全负重，4个月时允许跑步，伤后6个月内完全恢复运动。

笔者结合此例患者的诊治过程及文献复习得到几点启示： (1) 青少年骨骺周围的损伤，可能创伤史不明显，多在运动过程中受伤，伤后临床症状、体征可能不明显，需对患者行仔细查体，包括是否存在坐骨神经损伤表现，避免遗漏、误诊；(2) 手术指征主要参考骨折块移位距离，多数情况下远端骨折块呈壳状，X线片上测量不能真实反映移位距离，建议通过CT数据在三维空间中测量，骨折移位<15mm的患者选择非手术治疗，移位≥15mm但<20mm的患者可依据患者需求选择手术，而移位≥20mm的患者，应尽早手术干预；(3)手术准备时建议选择俯卧折刀位，小腿垫高，使臀部肌肉充分伸展的同时坐骨神经处于松弛状态，便于术中保护，并可通过C型臂X线机透视定位骨折位置，协助规划手术切口；(4)手术固定方式，笔者更推荐可吸收带线锚钉以缝合桥技术进行固定，可固定骨折块及附着的腘绳肌起点，尤其是骨折块碎裂严重的类型。

综上所述，坐骨结节撕脱骨折移位<15mm的患者建议非手术治疗，移位≥15mm但<20mm的患者可依据患者需求选择手术，而移位≥20mm的患者，应尽早手术干预。臀下入路是理想的手术入路，若患者出现神经压迫症状应考虑行急诊手术，神经压迫症状术后可以得到很好地缓解。适宜的手术方式结合规范的康复锻炼，可以取得良好的效果。

作者贡献声明：周述清：文章撰写；叶健：数据整理、论文修改及审校；朱秋汶：资料收集、文献检索；周新：病例随访；罗辑：术前评估、病例资料整理；陆慧：研究指导、论文修改