急性前壁ST 段抬高型心肌梗死患者急诊PCI 后左室血栓形成的预测因素分析

张铭炀，顾怡钰，王佐翔，蒋廷波

（苏州大学附属第一医院心血管内科，江苏 苏州 215000）

左心室血栓（left ventricular thrombus，LVT）被认为是急性心肌梗死的严重并发症之一。局部血栓破裂、脱落会引起全身系统的栓塞事件，其有着极高的致残致死风险[1]。相关研究指出[2]，合并LVT 的急性心肌梗死患者，其出院后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生率明显高于无LVT 的患者。尽管随着急诊经皮冠脉介入（primary percutanceous coronary intervention，pPCI）的发展，心梗患者pPCI 后合并LVT 的概率已显著下降。但在前壁ST 段抬高型心肌梗死（ST -segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中，由于其易出现心尖部活动异常，具有心肌坏死范围广和深度深的特点，造成此类患者容易出现左心室血栓[3，4]。因此，探究前壁ST 段抬高型心梗后LVT 形成的机制及其早期预测因子对于此类患者的危险分层和临床决策管理是至关重要的，但现阶段对于前壁STEMI 患者pPCI 后LVT 的形成研究相对较少，目前仍无较好的评判标准。本研究旨在探讨此类患者发生LVT 的危险因素，以期为LVT 的早识别、早治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年1 月-2020 年12 月因前壁STEMI 就诊于苏州大学附属第一医院的565 例患者临床资料。根据患者pPCI 后是否合并LVT 分为病例组51 例和对照组514 例。纳入标准：①患者符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2019》中定义的前壁STEMI 患者；②入院行pPCI 治疗；③患者资料完整。排除标准：①使用华法林等抗凝药物治疗的患者；②保守治疗或溶栓患者；③严重瓣膜病、活动性感染、肝肾功能不全、确诊凝血障碍、血小板增多症、血液系统增殖性疾病、肿瘤性或炎症性疾病；④既往存在左室血栓患者，既往因AMI 行PCI 或溶栓治疗的患者。本研究得到苏大附一院研究伦理委员会批准，所有患者及其家属对研究知情同意且已签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院后均行pPCI 治疗，且术后规律双抗血小板。收集患者的临床资料，包括年龄、性别、既往病史、总缺血时间（total ischemic time，TIT）即急性胸痛发作至犯罪血管开通的时间，白细胞计数、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐、甘油三酯、胆固醇、谷丙转氨酶、肌酸激酶同工酶、左心房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、冠脉造影的TIMI 血流、病变血管数目等。所有患者在入院24 h 内行经胸超声心动图检查，并在1 周及1 个月后复查超声心动图。均由经验丰富的超声心动图师使用相同的超声设备对患者进行基线二维和多普勒超声心动图检查，以评估心室大小、节段活动异常、左室射血分数及血栓的存在等。LVT 为邻近运动或运动障碍心肌节段的回声密集肿块[5]。将两组间有差异的指标进一步行多因素分析，然后构建预测LVT 形成的模型，并判断其预测能力。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行统计学数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验；非正态分布的计量资料以[M（Q1，Q3）]表示，组间比较行非参数检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验。运用多因素Logistic 分析前壁STEMI患者发生LVT 的独立危险因素。使用R 语言（4.1.2）构建列线图预测模型Nomogram，使用Bootstrap 法行内部验证，绘制校正曲线。使用ROC 曲线下面积（AUC）判断模型对于前壁STMEI 患者并发LVT 的预测准确度，同时采用Delong 法比较不同指标AUC的差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 565 例前壁STEMI 患者中LVT 者共51例，占比9.03%。病例组年龄、合并糖尿病比例、肌酐、纤维蛋白原、低密度脂蛋白胆固醇、左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、总缺血时间、术后TIMI 血流≤Ⅱ级患者占比数均高于对照组（P＜0.05）；病例组白蛋白、LVEF 均低于对照组（P＜0.05）；两组性别、心率、合并高血压比例、吸烟史、白细胞数、血红蛋白、红细胞压积、谷丙转氨酶、甘油三酯、总胆固醇、凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较[n（%），M（Q1，Q3）]

2.2 前壁STEMI 患者pPCI 后并发LVT 的独立危险因素及预测价值 将病例组及对照组之间存在统计学差异的相关指标进行单因素Logistic 回归分析，结果提示患者的年龄、肌酐、白蛋白、左房内径、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、LVEF、TIT、术后TIMI 血流≤Ⅱ级与前壁STEMI 患者pPCI 后并发LVT 相关（P＜0.05）；将上述指标根据约登指数转换为二分类变量，纳入多因素Logistic 回归中，最终得出TIT＞7.4，LVEF＜0.39，术后TIMI 血流≤Ⅱ级和ALB＜38 是前壁STEMI 患者pPCI 后并发LVT 的独立危险因素，绘制各自ROC 曲线，见表2、表3、图1。

图1 各危险因素的ROC 曲线

表2 前壁STEMI 患者急诊PCI 后发生LVT 的单因素Logistic 回归分析

表3 前壁STEMI 患者急诊PCI 后发生LVT 的多因素Logistic 回归分析

表3（续）

2.3 列线图模型的构建及预测性能评估 在Logistic回归基础上，使用R 语言构建前壁STEMI 患者pPCI 后并发LVT 的Nomogram 模型，见图2，绘制Calibration 曲线对模型进行内部验证，见图3，结果显示模型的校正曲线与标准曲线接近。经过Hosmer-Lemeshow 检验，χ2=0.023，P=0.988，证实拟合结果良好。计算Nomogram 模型的C 指数，即AUC 为0.829（95%CI：0.767～0.891），绘制与Nomogram 模型的ROC 曲线，同时使用Delong 法比较曲线下面积大小差异，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

图2 预测前壁STEMI 患者nPCI 后合并LVT 的列线图模型

图3 模型校正曲线

表4 前壁STEMI 患者急诊PCI 后发生LVT 相关危险因素的AUC

3 讨论

本研究主要阐明急性STEMI 患者急诊PCI 后发生LVT 的独立危险因素，结果显示，TIT＞7.4，LVEF＜0.39，术后TIMI 血流≤Ⅱ级和ALB＜38 是此类患者pPCI 后发生LVT 的独立危险因素。同时通过Logistic 回归、R 语言等构建了预测前壁STEMI患者pPCI 后发生LVT 的Nomogram 评分模型。

在溶栓治疗中，心梗患者发生左室血栓的概率高达17%，而在前壁心梗患者中，其发生率甚至达34%～57%[6]。目前随着急诊经皮冠脉介入和术后双抗血小板的不断发展，接受pPCI 治疗的心梗患者LVT 的总发生率为2.7%，其中前壁心梗的患者发生LVT 的概率为9.1%[1]。本研究565 例患者中发生LVT 的患者共51例，占9.03%。根据Virchow 三角，LVT 的形成离不开血流瘀滞，内皮损伤和血液高凝状态[7]。既往已有多项研究结果证实LVT 的形成与急性心梗患者较低的LVEF，更长的总缺血时间和前壁心梗相关[4，8]。LVEF 是心脏泵功能的有力指标之一，心肌梗死发生后，梗死区域的心肌坏死，逐渐被纤维瘢痕组织所替代，收缩能力下降的同时，心室壁病变区域出现节段性的运动异常，严重者部分室壁出现运动明显减低、不运动或甚至可能出现反常运动[9]。处于室壁运动异常的血流瘀滞，性质发生改变，由层流转变为涡流，进一步增加血液粘滞性，易形成附壁血栓。故心肌梗死患者入院时LVEF 降低是血栓形成的强有力指标[10，11]。研究发现[3]，胸痛症状超过12 h 为急性前壁心梗患者形成LVT 的危险因素。TIT 的延长，意味着心梗范围面积大，同时急诊开通犯罪血管后，其带来的缺血再灌注损伤也较一般患者重，将造成血管内皮细胞的损伤，构成Virchow 三角中的一环[12]。故大范围的心肌梗死面积加上严重的缺血再灌注损伤增加了前壁STEMI 患者术后发生LVT 的风险[13]。

本研究发现，术后TIMI 血流≤Ⅱ级亦是前壁心梗患者pPCI 后发生LVT 的危险因素，这与董淑娟等[14]的研究一致。急性心肌梗塞时再灌注的程度和速度与病死率显著相关，TIMI 血流分级是造影时评价冠状动脉再灌注情况的标准[15]，与冠状动脉狭窄程度和冠状动脉远端血流情况密切相关，被广泛用于冠状动脉急性闭塞和（或）再灌注时的血流评价[16]。急诊PCI后，梗死相关血管TIMI 血流未恢复至Ⅲ级，表明存在无复流现象[17]，提示血管病变重，狭窄严重及血流缓慢，易发生血栓再形成，影响心梗患者术后室壁运动协调性及心功能的恢复水平。此类患者相较于血流完全恢复者可能更容易发生LVT 等心梗后并发症[18]。

除上述心超、造影相关因素外，本研究还发现低白蛋白亦是前壁STEMI 患者pPCI 后发生LVT 的危险因素。白蛋白作为一种负性炎症蛋白和影响血液粘度的因素之一，其水平与心血管发病率和长期死亡率的增加有关[19，20]。有研究发现[8]，C 反应蛋白与白蛋白的比值（CAR）为前壁心梗患者术后LVT 形成的独立危险因素，本研究由于部分患者C 反应蛋白具体数未获取，故未使用CAR 进行研究。后期将进一步探索相关指标的价值。

综上所述，TIT＞7.4，LVEF＜0.39，术后TIMI 血流≤Ⅱ级和ALB＜38 是前壁STEMI 患者pPCI 后发生LVT 的独立危险因素；本次开发的Nomogram 列线图评分模型能较准确的预测此类患者LVT 的发生概率。临床医生面对评分高的患者，需要警惕LVT 的发生，必要时可行超声造影或心脏核磁检查。