儿童鼾症治疗方法与术后出血的原因及处理措施

国智超

(天津市儿童医院耳鼻咽喉科,天津 300000)

儿童鼾症在医学上是指儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)[1],在全世界范围内都属于常发性疾病,主要临床表现为患儿睡熟后鼾声≥60分贝[2],间歇性或持续性打鼾、憋气、睡眠期间呼吸暂停、白日嗜睡、遗尿甚至会出现儿童多梦的情况。约5%的鼾症患儿在睡眠期间会出现不同程度的憋气症状,在临床上也被称之为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[3]。根据相关医学研究报道指出行外科手术治疗的鼾症患儿术后出血的发生率约为4%[4],但当前在全世界范围内尚且没有关于扁桃体术后出血状态的评估标准和分级标准,但确定明确、科学、有效的术后出血情况分级标准对提升儿童鼾症的手术治疗质量、提高手术安全性、降低术后并发症的发生、提升术后恢复质量和效果等方面均具有非常重要的影响[5]。本次研究根据86例儿童鼾症患儿的医疗数据,对儿童鼾症治疗方法及术后出血的原因及处理措施进行分析和阐述。

1 资料与方法

1.1一般资料:本次纳入研究的患儿均为2019年2月～2022年2月我院收治的儿童鼾症患儿共86例,按照患儿入选先后顺序,随机分为对照组与观察组各43例。对照组中男患儿27例,女患儿16例;年龄3～9岁,平均(5.27±1.38)岁;病程1～3年,平均(1.82±0.39)年。观察组中男患儿30例,女患儿13例;年龄3～8岁,平均(4.93±1.25)岁;病程1～4年,平均(1.92±0.47)年。本次入选研究的患儿家属均已获得知情权,并且本次研究已经获得本医院伦理委员会批准。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),可以比较分析。

1.2入组与排除标准

1.2.1入组标准:①本次收入的患儿均为睡觉时打鼾,张口呼吸,并且伴有程度不同的呼吸暂停症状;②患儿不伴有急性扁桃体炎;③患儿因腺体肥大导致呼吸不畅,并伴有头痛、注意力不集中、记忆下降、嗜睡、发育迟缓等症状;④患儿双侧扁桃体为Ⅱ-Ⅲ度肿大。

1.2.2排除标准:①患儿除呼吸阻塞症状外还伴有其他疾病;②患儿身体状况不符合手术治疗标准,或手术前检查存在指标异常;③患儿存在其他原因的呼吸不畅。

1.3手术方法

1.3.1对照组:对照组采用高频单极电凝双侧扁桃体切除术联合鼻内镜下腺样体切除术,采用全麻路径,让患儿保持平卧姿,使用Davis开口器将患儿口腔撑开并保持,保证两侧扁桃体能够完全、充分暴露在手术视野之中。扁桃体暴露长度保持在5 mm范围,采用塑料套管金属部分对扁桃体进行固定,使用高频电刀头对扁桃体进行切割,高频电刀头长度需要根据患儿具体病情、体质、体征、口腔状态而定,一般高频刀头长度在4～9 cm。使用医用夹钳夹住扁桃体并向下拉伸、固定,使用高频电刀头于在腭舌弓上缘由上至下切除扁桃体,于扁桃体黏膜边缘向外1 mm除做切口,使扁桃体充分、完全暴露在手术视野之中,使用高频电刀头将扁桃体进行剥离,并对其边缘进行凝固处理。对创口进行止血干预,然后使用导尿管经鼻腔口腔上拉软腭,暴露鼻咽腔,进而充分暴露腺样体,导入鼻内窥镜,在其辅助下通过吸割器进行切除,沿着枕内侧切除与圆枕相连的腺样体组织,充分暴露圆枕,再朝后鼻孔方向彻底切除阻塞的腺样体,对创面实施纱条止血,全面检查创面是否还残留有腺样体组织以及活动性出血。术后严密观察患儿的创口恢复情况、感染发生情况,给予有效的消炎、抗菌预防和处理。

1.3.2观察组:观察组采用全身麻醉路径,让患儿保持平卧姿态,实施双侧扁桃体等离子射频消融术+鼻内镜下腺样体消融术。使用Davis 开口器将患儿口咽部暴露,采用CoblatorⅡ等离子系统,刀头选择PROcise XP型号,根据患儿具体的病情、体征、体质、口腔状态选择合适的操作档位,一般术中操作档位为4～8档。使用扁桃体抓钳将扁桃体向内牵拉,沿扁桃体被膜逐步完整切除扁桃体,同步使用等离子刀止血,完整切除并彻底止血后行鼻内镜下腺样体消融术。上拉软腭,使用70°鼻内镜经口腔检查鼻咽腔,直视腺样体,鼻内窥镜辅助下,使用等离子刀头对肥大的腺样体进行消融,术中尽量避免接触正常组织,边切除边止血,检查腺样体无残体、无出血后术毕。术后严密观察患儿的创口恢复情况、感染发生情况,给予有效的消炎、抗菌预防和处理。

1.4观察指标与效果判定:观察两组患儿的手术时间、术后出血情况、其他并发症等指标。术后给予所有患儿每天常规咽腔检查,患儿出院后需要通过电话问询方式,随访患儿术后康复情况,观察患儿是否存在术后出血现象。当确认患儿为术后出血者时,无论患儿出血程度怎样,都需要记载患儿的年龄、性别、出血时间、出血量、饮食习惯、采取措施等。①术后出血情况:根据扁桃体术后出血发生时间的不同,还可分为原发性出血和继发性出血。②其他并发症:上呼吸道水肿、创面感染。

1.5统计学方法:运用SPSS20.0统计软件分析各项数据,组间比较使用χ2检验。

2 结果

2.1两组患儿的手术指标比较:观察组患儿的手术时间[(21.74±4.13)min]、术中出血量[(2.69±0.33)ml]均明显低于对照组[(15.17±3.82)ml],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患儿术后出血情况比较:观察组患儿原发性出血[2.32%(1/43)]与继发性出血[0(0)]均明显低于对照组[13.95%(6/43)、9.30%(4/43)],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患儿术后并发症率比较:观察组患儿的并发症率4.65%(上呼吸道水肿1例、创面感染1例)明显低于对照组的18.60%(上呼吸道水肿3例,创面感染5例),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

扁桃体和腺样体都是淋巴环的重要组成组织,一般而言人类腺样体在6～7岁时发育到最大程度,而后从青春期开始逐渐萎缩,直到成人阶段基本消失[6]。儿童鼾症的主要致病因素为腺样体或(和)扁桃体发育异常,导致其肥大进而致使呼吸道堵塞。儿童时期是腺样体和扁桃体发育的快速时期,并且鼻咽部的淋巴组织也会呈现出快速的发育势态[7]。根据相关临床报道指出国内儿童鼾症的发病率约为5.5%,而国际儿童鼾症的发病率约为10%[8]。随着人们对儿童鼾症的认知程度越来越高,对儿童鼾症的关注度越来越高,治疗需求也来越细致,临床对于儿童鼾症以“早发现早治疗”为首要原则[9]。儿童鼾症被归为慢性疾病范畴,症状严重者或治疗不及时者可能诱发心血管疾病,导致患儿靶向细胞产生损伤,影响患儿的生长发育、精神状态、认知能力、智力水平等,甚至会导致患儿面部出现发育畸形以及身体器官、组织的发育畸形。

根据相关临床研究显示,造成儿童鼾症的主要因素与患儿异常的扁桃体和腺样体发育状态有着直接的关系[10],目前外科手术是儿童鼾症的主要治疗方式,对于符合手术适应证者以手术为首选治疗方式。扁桃体切除术是儿童鼾症治疗中非常重要的手段,在一般情况之下作为儿童鼾症的首选治疗手段[11]。低温等离子切除扁桃体和高频电刀切除扁桃体都是扁桃体切除术的主要手段,低温等离子扁桃体消融术与高频电刀扁桃体切除术都具有较好的术中创口止血效果[12-13]。但高频电刀扁桃体切除术属于热切法,术中容易造成患儿口腔内部的热灼伤或热损伤。因此,应用低温等离子消融术切除扁桃体效果更加理想。

儿童鼾症患儿术后出血是扁桃体切除术后常见并发症,具有较高的危害性,甚至可导致患儿死亡。扁桃体切除术后出现出血症状,主要是因为术中未对患儿口腔内创口进行有效的止血处理[14],由此导致患儿口腔内创口愈合效果不佳或无法愈合,严重者会导致术后患儿口腔内持续性、大量出血。若患儿出现扁桃体手术后的出血症则要即刻进行止血处理,具体的止血方式要依据患儿具体的出血点、出血量、耐受程度等综合性因素使用具有针对性的、高效的止血对策。

一般操作首先确定出血位置,确定是创面渗血还是血管出血,如果患儿口腔分泌物中存在血丝,但未出现大量鲜红色血液外溢的情况,可以先采用冰块含于口腔之内进行止血,使用专用冰袋敷于患儿下颌处保持5～10 min,这种操作可控制和缓解大多数术后出血症状。如果患儿的出血症状仍然得不到控制和缓解则需要使用其他止血手段,比如使用电凝止血或棉球压迫止血可以获得理想的止血效果,对于扁桃体窝出血或扁桃体上极出血这种止血方式的止血效果较为理想。如果患儿出现扁桃体下极出血则需要采用更加具有针对性的止血策略,因为扁桃体下极出血通常视野不清晰、出血点较深而较为难以开展止血操作。在确定患儿是扁桃体下极出血后应立即开展止血治疗,详细告知患儿家属其病情,必要时行气管插管全麻后进行止血。压迫止血法仍不能完全奏效时可以使用低温等离子刀头进行止血。临床一般以24 h作为患儿术后出血评判的时间宽度,以早发现早治疗为核心原则[15]。

腺样体出血一般采用压迫手段进行止血,如果止血效果不好可以采用间接喉镜辅助电凝止血,如果需要可以采用后鼻孔堵塞止血。开展止血治疗的同时要注意进行创口感染情况的控制以及对出血点感染情况的预防。造成儿童鼾症术后出血的主要原因仍然是与手术操作方式有关,比如手术操作不规范、手术收尾阶段出血点检查不细致、不全面等。而对于患儿自身方面,可能造成术后出血的因素包括术后出现大力咳嗽,患儿持续、频繁地出现吞咽动作,患儿自体存在凝血功能障碍等。而术后继发性出血,原因主要为食物残留在扁桃体窝内导致感染,以及过早的正常饮食导致咽腔创面出现损伤。另外,无论是扁桃体切除术还是腺样体切除术,其开展条件均应是两者急性炎症得到控制以后,不论是术前还是手术后,感染因素都会成为术中或术后出血的重要原因。

综上所述,手术是治疗儿童鼾症的有效方式,通过低温等离子消融术切除患儿肥大的扁桃体及腺样体,可以使儿童鼾症得到有效治疗,不仅能减少术后出血,还能有效降低术后并发症的发生率。