早孕期绒毛膜区的超声评估

刘 静

(华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科,湖北 武汉 430030)

胚泡植入初期表面绒毛分布均匀,厚度一致,之后与底蜕膜相接触的绒毛发育旺盛,成为叶状绒毛膜,两者一起形成胎盘。而包蜕膜处滋养层细胞逐渐稀疏变薄形成表面无绒毛的平滑绒毛膜[1-2]。经阴道超声可以观察到这一现象,即妊娠囊壁较厚的一侧为叶状绒毛膜,后续将发育成胎盘,囊壁较薄的一侧为平滑绒毛膜。胚泡绒毛内的滋养层细胞侵入蜕膜化的子宫内膜是胎盘形成的重要步骤,胚泡的正常植入对于妊娠至关重要。研究发现妊娠早期反复发生的流产以及妊娠中晚期出现的合并症包括子痫前期、早产似乎都与妊娠早期胚泡的异常植入相关[3]。而目前尚无关于这一时期绒毛的描述,本研究描述了妊娠早期绒毛膜的超声影像学特征及随着孕龄增加而发生的变化,为后续进一步研究病理状态的绒毛膜超声影像学特征提供了一种方法和研究基础。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2021年10月～2022年9月期间在华中科技大学同济医学院附属同济医院分娩的孕妇,纳入标准:足月分娩,单胎妊娠,胎盘附着于子宫前壁或者后壁。排除标准:早孕期未在我院进行超声检查,孕期发现胎儿异常(胎儿畸形、胎儿宫内生长受限等),胎盘异常(前置胎盘、胎盘植入、胎盘肿物等),胎盘附着于前、后壁之外的子宫壁,出现妊娠合并症(妊娠期糖尿病、子痫前期等)。最终纳入符合条件的孕妇126例。回顾性分析其妊娠早期超声图像。所有的图像均于常规妊娠早期超声检查时使用经阴道超声获得,对母婴无不良影响,经院理论委员会审批并通过。

1.2仪器与方法:使用GE VOLUSONE8或E10超声诊断仪,调取入组孕妇妊娠早期超声检查图像,记录超声检查的孕龄(孕龄以胚胎的大小计算)、子宫的位置(前位或后位),取子宫矢状面或横切面上妊娠囊最大时的切面,放大图像,分别测量妊娠囊环形高强回声紧贴子宫前、后壁侧的厚度(从内到外,即妊娠囊高回声环的内边缘到高回声环外缘的垂直距离),各测量三次。所有的超声检查及测量工作都由我院2名具有5年以上妇产科超声工作经验的超声医师完成。最后的测量结果取所有6次测量结果的平均值。孕龄的估计以胚胎的大小计算,部分病例初次超声检查时未探及卵黄囊或胚胎,需要后续超声检查观察到卵黄囊或胚胎以确诊宫内早孕,其孕龄以后续超声进行推算。以晚孕期超声定位的胎盘位置为依据,选择胎盘主要附着的位置为分类标准,如胎盘主要在前壁,侧壁可见少部分胎盘,则认为胎盘在前壁。以此来推断妊娠期底蜕膜所在位置。

2 结果

本研究共纳入病例126例,其中42%(53/126)胎盘附着前壁,58%(73/126)胎盘附着子宫后壁。

底蜕膜侧绒毛膜区厚度在妊娠第5～9周时分别为(2.19±0.69) mm、(3.60±0.99) mm,(4.70±0.74) mm、(6.10±1.51) mm、(6.89±1.55) mm。底蜕膜侧绒毛膜区厚度随妊娠进展逐渐增加,显著性差异出现在孕妇妊娠第6周中的妊娠第44天。

壁蜕膜侧绒毛膜区厚度在妊娠第5～9周时分别为(1.86±0.69) mm、(2.12±0.62) mm,(2.32±0.62) mm、(2.14±1.02) mm、(2.12±0.98) mm。壁蜕膜侧绒毛膜区厚度无明显变化。

上述测量结果经Kendall协调系数检验呈现显著性(P<0.01),说明测量结果具有一致性。

3 讨论

输卵管的蠕动及其内膜纤毛的摆动使得受精卵在有丝分裂的同时,于受精后第6～7天进入宫腔着床,内细胞群侧的滋养细胞与子宫内膜接触并分泌蛋白酶,将内膜溶解并在缺口处植入胚泡,此为着床过程。胚泡着床始于受精后第6～7天,受精后第2周,胚泡完全进入内膜层,完成植入,此时约为月经周期的第28天。经阴道超声最早可在妊娠第4～5周观察到宫腔内的妊娠囊[4]。本研究最早在孕34 d观察到围绕妊娠囊周边的高回声的绒毛膜区。此时胚泡的着床过程已经完成,因此我们可以认为早孕期超声观察到的妊娠囊的位置与着床的位置甚至后续形成胎盘的位置密切相关。胚泡植入初期,表面绒毛分布均匀,厚度一致,之后与底蜕膜相接触的绒毛发育旺盛,成为叶状绒毛膜,两者一起形成胎盘。而包蜕膜处滋养层细胞逐渐稀疏变薄形成表面无绒毛的平滑绒毛膜。经阴道超声可以观察到这一现象,即妊娠囊壁较厚的一侧为叶状绒毛膜,后续将发育成胎盘,囊壁较薄的一侧为平滑绒毛膜。本研究观察现象与胚胎组织学发育一致。胚泡绒毛内的滋养层细胞侵入蜕膜化的子宫内膜是胎盘形成的重要步骤,胚泡的正常植入对于妊娠至关重要。而目前尚无关于这一时期绒毛的描述,研究发现妊娠早期反复发生的流产以及妊娠中晚期出现的合并症包括子痫前期、早产似乎都于妊娠早期胚泡的异常植入相关[5]。本研究描述了妊娠早期绒毛膜的超声影像学特征及随着孕龄增加而发生的变化,为后续进一步研究病理状态的绒毛膜超声影像学特征提供了一种方法和研究基础。本研究仅使用二维超声观察妊娠早期绒毛膜区的变化,缺乏对该区域血流的评估。相关研究利用超声HD-Flow模式探查妊娠早期绒毛膜区的血流,发现妊娠早期绒毛膜区存在优势血流,且可能与自然流产密切相关[6-7]。随着对胚胎理论研究的不断深入和理解、其他方法学研究的跟进,妊娠早期绒毛膜区的研究有望为胚胎学理论基础、母胎界面的分子生物学研究开拓新角度并奠定影像学基础。

在实际临床工作中往往使用孕囊周围高回声的厚度及宫腔线在妊娠早期判断其着床位置,目前尚无相关研究证实这种理论。在实际操作中发现这一评估指标具有很高的主观性,一位超声医生认为宫腔线位于妊娠囊偏前壁,而另一位超声医生则可能认为那并不是宫腔线。即便经验丰富的超声专家,他们的判断之间可会存在这种差异[8]。从研究结果看来,绒毛膜区的厚度在妊娠7 w之内变化并不明显,此时判断孕囊的着床的部位可能会存在主观方面的误差。尤其在诊断剖宫产切口妊娠时需谨慎,必要时短期内复查超声。同时需要更多的研究来制定更加严格的标准和规范。