出血风险管理在下肢深静脉血栓形成导管接触性溶栓治疗中的应用

刘佳莺， 张 婷

（上海交通大学医学院附属仁济医院 护理部， 上海， 200120）

下肢静脉血栓（DVT）是由多种病因引起的血液在下肢深静脉系统中凝固形成血栓，导致深静脉系统中由液态转化为固态，阻塞血液回流同时引起静脉壁炎症改变，目前临床上抗凝治疗是治疗DVT的基础治疗［1］。张福先等［2］研究证实抗凝治疗需要联合治疗方法，单纯的抗凝治疗效果不佳。33%～79%DVT患者在抗凝治疗后期会产生血栓形成后综合征［3］。导管接触性溶栓能够有效克服此缺点，并且能够迅速开通静脉，保护深静脉瓣膜，降低血栓形成后综合征风险［4］。研究表明抗凝治疗过程中约有13%患者发生颅内、消化道、肌肉等严重出血，约25%发生轻微出血，严重者可危及患者生命，降低患者生活质量［5］。考虑到目前临床上对于导管接触性溶栓出血管理策略相对缺乏，本研究通过对每位DVT患者综合评估，预测出血风险，采用出血风险分级管理方案对DVT行导管接触性溶栓治疗的患者进行管理，效果明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2020年12月医院血管外科住院治疗的100例患者为研究对象，纳入标准：①彩色多普勒超声检查确诊为DVT；②首次发作的DVT；③年龄≤65周岁；④病程≤7 d。排除标准：①患者因病情或药物过敏不能接受溶栓治疗；②近3个月内心脏、脑卒中及严重的出血性疾病；③近3个月内发生严重创伤或接受大手术治疗；④血压或血糖控制不佳；⑤严重的重要脏器功能衰竭。

在血管外科门诊对预住院患者按照计算机数字分配原则，单数组为对照组，双数组为观察组，各50例。对照组男33例，女17例；年龄（57.36±4.36）岁；学历：初中及以下20例，中专及高中18例，大专及本科12例；基础疾病：糖尿病16例，高血压24例，痛风10例；病程（4.50±1.15）d。观察组男32例，女18例；年龄（58.13±4.71）岁；学历：初中及以下19例，中专及高中17例，大专及本科14例；基础疾病：糖尿病15例，高血压24例，痛风11例；病程（4.25±1.30）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会通过，患者均签署本研究知情同意书。

1.2 方法

两组患者均接受导管接触性溶栓治疗，对照组按照常规护理模式进行，对患者进行入院常规、遵医嘱落实各项治疗措施、疾病健康宣教、溶栓围手术期护理等。观察组采用出血风险分级管理方案进行管理。

1.2.1 组建干预小组

干预小组由多学科、多专业的10名成员组成，根据分工和职责的不同，由科教科1名成员负责检索文献；副主任护师1名，资深主管护师3名负责临床护理工作；临床血管外科副主任医师1名、主治医师2名负责临床诊疗工作；药剂师1名负责用药指导；护士长负责课题设计、数据分析及研究过程质量控制。

1.2.2 出血风险分级依据

将第三版深静脉血栓形成的诊断及治疗指南［6］作为分级依据，当血浆纤维蛋白原（FIB）＜1.0g/L时是出血的高危信号。因此，本研究将FIB作为出血风险等级划分的依据。①低风险为FIB＞2.0g/L；②中风险为FIB在1.5～2.0g/L；③高风险为1.5g/L＞FIB≤1.0g/L；④极高风险为FIB≤1.0g/L。

1.2.3 病情观察要点

每位小组成员熟练掌握出血倾向的观察：①评估使用抗凝血药物的种类、每日用药剂量、使用途径、用药后反应；②评估全身皮肤有无淤血、瘀斑、出血点、牙龈及鼻粘膜有无出血，有无血尿、血便等情况发生；③评估药物注射部位局部皮肤或针眼处有无淤青、出血斑块等情况，扎压脉带处皮肤有无淤紫，拔针后局部按压至止血的时间等；④观察患者意识状态，有无头晕、头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，以早期发现颅内出血。

1.2.4 预防出血的措施

每位研究组成员及临床实施者均需熟练掌握预防出血相关理论知识及技能。如患者需要经外周浅静脉用药治疗，需要制定外周静脉使用计划，对放置外周浅静脉导管的维护应加强重视，并且应让穿刺技术高的护士进行静脉穿刺操作，以减少对局部浅静脉的损伤。根据医疗制定的低分子肝素治疗方案，护士规范的进行注射。具体操作：入院后立即给予患者100 IU/kg低分子肝素钠注射液皮下注射，每12 h皮下注射1次，连续抗凝治疗5 d后加用华法林钠片，1次/d，2.5 mg/次，重叠抗凝治疗2～3 d。每2～3 d采血进行凝血检查，结合凝血酶原时间国际标准化比值（INR）对华法林用量进行相应调整，待INR介于2.0～3.0则停止低分子肝素钠的使用。出院后持续华法林6个月，1次/d，每次2.5～5.0mg，同时密切关注患者凝血功能变化，以便及时调整华法林用量，以确保INR介于2.0～3.0。加强患者健康教育，指导患者进食清淡易消化的温凉软食，禁止进食过烫、坚硬、带刺的食物；注意口腔卫生，常漱口，用软毛牙刷刷牙，观察刷牙过程中有无牙龈出血；避免抠挖鼻孔、碰撞等动作。

1.2.5 分级管理

每位研究组成员均按分级方案规范落实。见表1。

表1 出血风险分级方案实施

1.2.5.1 出血低风险者：遵医嘱每8 h观察1次出血倾向并做好护理记录，血管穿刺后利用自粘弹力绷带至少按压3 min，皮下注射低分子肝素钠后轻压3～5 min。

1.2.5.2 出血中风险者：遵医嘱每4 h观察1次出血倾向并做好护理记录，血管穿刺后利用自粘弹力绷带至少按压3～5min，皮下注射低分子肝素钠后轻压6～10 min。同时医护人员动态评估D-二聚体变化，并判断溶栓药物的用药时间与剂量是否合适。

1.2.5.3 出血高风险者：每2 h观察1次出血倾向并做好护理记录，血管穿刺后利用自粘弹力绷带至少按压6～10 min，皮下注射低分子肝素钠后轻压时间＞10 min。同时关注患者有无危急值报告，严密动态观察患者D-二聚体值、出凝血时间等值的变化。对出现危急值报告要做好护理记录，并评估现阶段出血风险情况判断溶栓药物是否需要减量或停止溶栓。

1.2.5.4 出血极高风险者：每2小时观察1次出血倾向并做好护理记录，同时需绝对卧床休息，血管穿刺后利用自粘弹力绷带至少按压10 min，皮下注射低分子肝素钠后时间＞10 min后止血，并立即停止CDT治疗，反馈危急值处理情况，同时动态观察促凝血指标、血常规、排尿、排便情况，直至FIB达到1.5g/L及以上，可继续CDT的治疗。

1.2.6 出血风险分级方案的落实

本研究选择在下腔静脉放置导管，采用尿激酶作为溶栓药物，根据患者体质量选择初始计量，一般每日40～60万U，选择低分子肝素钙作为抗凝药物治疗，每次0.4 ml，每日09：00、21：00两个时间点准时用药。完善用药后监测，溶栓开始后4 h、8 h、12 h、24 h监测FIB、D-二聚体、血小板计数，之后每日根据患者病情监测2～4次。所有患者接受溶栓治疗前，由临床药师和管床医师从治疗角度、用药安全角度与家属和患者沟通，并签署用药知情同意书、溶栓特殊治疗同意书。溶栓治疗过程中，穿刺点用3 M弹力绷带加压包扎，穿刺侧下肢避免屈膝屈髋动作，做好双下肢腿围测量。根据FIB、D-二聚体波动范围动态实施对应的风险管理方案。需先行下肢深静脉造影，确定血管再通后方能拔除导管，以确保患者安全。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗有效性评价

通过血管造影显像比较置管前后血管通畅情况，评价下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉远、近端、腘静脉等7段静脉的血管通畅情况［7］。完全通畅0分，部分通畅1分，不通畅2分，累计总评分。静脉通畅率=（溶栓前评分－溶栓后评分）/溶栓前评分×100.00%。测量置管前后下肢腿围：测量髌骨上20 cm和髌骨下10 cm处的腿围，测量时皮尺紧贴皮肤但不能有压痕。消肿率=（溶栓前周径差－溶栓后周径差）/ 溶栓前周径差×100.00%［8］。显效为静脉通畅率＞75%、消肿率＞75%；有效为静脉通畅率50%～75%、消肿率50%～75%；低效为静脉通畅率＜50%、消肿率＜50%。

1.3.2 治疗安全性评价

比较两组溶栓治疗期间出血发生率。治疗中最常见的并发症为发生出血，轻微的出血为皮肤黏膜出血、皮下瘀斑、紫癜等，穿刺处渗血，需较长时间才能止血；严重者可发生消化道出血、颅内出血等，需要输血治疗或外科干预才能改善。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗有效性评价

观察组患者的静脉通畅率≥50%及大腿、小腿消肿率≥50%的比例均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2；观察组治疗效果评价优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组静脉通畅和下肢消肿情况对比［n（%）］

表3 两组治疗效果评价［n（%）］

2.2 治疗安全性评价

对照组发生轻微出血14（28.00）例，观察组发生轻微出血5（10.00）例；对照组发生严重出血8（16.00）例，观察组发生严重出血 2（4.00）例。观察组轻微出血、严重出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，出血风险分级管理方案可以有效改善下肢深静脉血栓形成患者导管接触性溶栓治疗术后静脉通畅率及双下肢消肿率。考虑患者多为中央型血栓，大腿肿胀程度较小腿更严重，消肿情况也更为明显。两组患者均在出院前，遵医嘱指导患者进行踝泵运动等.告知患者后续药物治疗注意事项及复查流程，发放抗血栓弹力袜。帮助正确穿着弹力袜，进一步预防血栓后遗症。

导管溶栓术后并发症主要是出血，最常见的是引起牙龈出血、皮下出血等，比较危险的比如脑出血或者消化道出血，主要发生原理为溶栓药物引起的疾控抗纤溶作用［9-10］。临床上经常通过仔细观察患者的皮肤情况、穿刺处出血止血时间等轻微出血事件可以及早反映出机体凝血与纤溶系统是否处于平衡状态，提高医护人员的警惕性［11］。陈坚等［12］通过Meta分析发现导管接触性溶栓治疗中导管出血发生率较单纯治疗出血发生率高。本研究结果显示，观察组轻微出血发生率及严重出血发生率均低于对照组，提示出血风险分级管理方案的应用可以有效提高治疗的安全性，与程章波等［13］研究结果基本一致。

综上所述，本研究对下肢DVT患者采用出血风险分级管理方案进行管理，有效提高导管接触性溶栓治疗效果，同时降低出血并发症发生风险，提升导管接触性溶栓治疗安全性。本研究不足之处在于未将血栓形成后综合征作为评价指标之一，后期为明确导管接触性溶栓远期疗效与安全性，需要持续随访，同时在临床实践中进一步完善出血风险分级管理方案。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。