1例腹膜透析患者重度水肿合并心力衰竭的护理体会

周革霞， 李 倩， 赵 静， 李艳爽， 蔡 朕， 赵 妍， 赵丁燕， 刘丽姮

（首都医科大学附属北京中医医院 肾病科， 北京， 100010）

腹膜透析（PD）患者由于残余肾功能减退、腹膜转运功能降低，其肾脏和透析治疗对水钠清除能力下降，发生容量超负荷的风险较大［1］。研究［2］表明，87.5%的腹膜透析患者存在体液过多，液体不能及时排出体外，潴留在周围组织间隙，引发下肢水肿。黎渐英等［3］对PD患者症状负担的调查显示，下肢水肿发生率为61.6%，对患者产生较高的症状困扰，导致其选择静态的生活状态，减少体力活动，进而加重疲乏等躯体症状。胃肠道黏膜发生水肿，患者食欲降低，导致营养状况不良；同时肠道细菌和毒素经水肿的肠壁发生弥散，增加腹膜炎的发生风险；超负荷的循环容量，导致心脏负担增大，心脏发生代偿反应，易引起心肌肥厚，且长期处于代偿状态可能造成心力衰竭［4］。2022年3月我科收入1例重度水肿合并心力衰竭的PD患者，通过利尿、整腹膜透析治疗方案、三日饮食日记、个性化饮食方案、建立患者专属微信群以及系统全面的容量控制、腹透相关理论知识与操作的培训等干预措施，有效改善患者病情，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，45岁，主因：“双下肢水肿伴血肌酐升高2年余，加重2周”于2022年3月23日由门诊收入院。患者2年前诊断为“慢性肾衰竭CKD5期”，行腹膜透析置管术，目前规律腹膜透析治疗，治疗期间双下肢间断水肿，2周前加重，腹透超滤量300～500 mL。患者既往有高血压病史5年。刻下症见：双下肢重度水肿，腰痛，周身乏力，活动后气短，皮肤瘙痒，口苦喜凉饮，纳差眠可，小便量少，每日约100 mL，尿中可见泡沫，大便可。患者入院查体：体温36.8 ℃、血压187/101 mmHg、脉搏78次/min、呼吸19次/min。化验检查BNP3223 ng/L、HGB 88g/L、Cr1327.0 umol/L、Ca2.56 mmol/L、P1.96 mmol/L。西医诊断：慢性肾脏病CKD5期、肾脏透析状态（腹膜透析）、肾性贫血、高磷血症、慢性心力衰竭、心功能三级、高血压三级。中医诊断：肾衰病（脾肾两虚、水湿内停证）。

患者入院后遵医嘱给予中西医结合治疗。中医以健脾益肾、利水消肿、清热祛湿为法。中药保留灌肠1次/d，泄浊排毒、减少毒素沉积，降低肌酐、尿素等；中药超声透药治疗1次/d，健脾益肾；五行音乐2次/d，30 min/次，以转化气机、调和气血、调理脏腑；耳穴贴压2次/周（周一、周四），通过刺激耳郭上相应的穴位，利用经络传导方式，调整人体脏腑功能与内分泌系统功能，以达到疏通经络、调节气血，平衡阴阳的目的。西医治疗：遵医嘱给予患者利尿消肿、降压、保护心脏、纠正贫血等肾病科一体化治疗。调整腹膜透析方案：①延长治疗时间。由10 h改为14 h；②增加腹透液治疗总量。7 600 mL增加至12 000 mL；③增加单次治疗量。1 900 mL增加至2 000 mL；④增加浓度。由1.5%、2.5%各1袋，增加至1.5%1袋、2.5%2袋；⑤末次不留腹等。目的是增加超滤量，减轻水肿，促进体内毒素排出。饮食与营养方面：记录三日饮食日记、请营养科会诊，计算患者营养需要量，并制定个性化饮食方案，调整患者饮食与营养状况。经过中西医结合治疗与护理，患者于住院治疗10 d后，各项指标好转（具体见表1-2），并顺利出院。

表1 一般情况

表2 化验指标对比

2 护理

2.1 皮肤护理

患者入院时双下肢重度水肿，且有皮肤瘙痒症状，其皮肤护理如下：①防止皮肤破溃：避免水肿的下肢受到挤压和摩擦；不可搔抓严重水肿的双下肢；穿着柔软舒适、宽松的拖鞋。②做好皮肤护理：可涂抹润肤品，减少皮肤瘙痒；禁止使用肥皂等碱性清洁物品清洁皮肤。③防止感染：保持口腔、会阴清洁。④活动：水肿消退后鼓励活动，时间不宜过久。

2.2 患者水肿与心衰的护理

护理措施具体如下：①由于患者有胸闷、憋气等心衰症状，且双下肢重度水肿，建议患者半卧位休息，抬高双下肢。②遵医嘱使用利尿剂的同时，注意监测血压与电解质变化。③每日监测患者体质量，嘱患者于每日早晨起床、大小便后穿相同衣服测量体质量。④详细记录记录24小时尿量与入量；严格限盐限水，尽量减少水的摄入，不喝汤、粥等，忌食含水量多的食物，如菜汤、果汁、牛奶、西瓜、白菜、梨等；重度水肿期间建议无盐饮食，水肿改善后食盐限制在3 g/d以内。

2.3 饮食与营养护理

患者水肿期间需限制入量，其存在严重贫血、营养缺乏，血钙、血磷指标较高。患者的营养调护必需科学精准。护理人员教会患者记录“三日饮食日记”的方法，详细记录饮食情况；邀请营养科会诊，根据患者目前情况，制定患者每日营养摄入量，主要包括 E：1 378 kcal、PRO：44 g、FAT：42 g、CHO：207 g、油25 g、盐2 g，少食多餐；为患者制定个性化饮食方案，推荐患者全日饮食：1包奶、1个鸡蛋、100 g肉、500 g蔬菜、主食150～250 g，并随患者病情变化不断调整。

2.4 情志护理

患者为慢性肾功能衰竭终末期患者，该疾病病程较长、治疗费用高、预后差、并发症多。患者行PD替代治疗，但治疗期间反复水肿，严重影响患者生活质量。患者入院时，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者焦虑抑郁状态，显示患者具有中度焦虑、抑郁表现。护理根据患者心态状态采取如下措施：①倾听。耐心倾听患者的诉说，尽可能满足患者的需求；解除患者的思想顾虑，增强其对治疗的信心。②鼓励。分享成功的案例，增强患者信心。③环境。创造舒适环境住院环境。④答疑解惑。仔细询问患者居家PD治疗期间所遇问题，并详细解答；为患者进行PD相关知识、操作等培训，增强患者居家治疗的信心。

2.5 PD相关知识培训

PD为居家透析治疗，因此在置管手术完成以后，需进行理论知识与操作培训，培训结束后进行理论知识与操作考核，成绩90分以上者方可满足居家透析要求。患者入院后，再次进行PD相关理论知识与操作考核，分别为78分和81分，其理论知识与操作掌握不足，需进一步加强相关知识的培训，具体安排如下：①培训人：病房腹透护士。②时间：每天培训1课时，时间约1 h，共5个课时。③内容：疾病与PD相关知识与操作培训。④考核：培训结束后再次进行理论知识与操作考核。

2.6 居家透析护理与管理

患者居家透析期间出现反复水肿，需加强患者居家治疗的监督管理，具体措施如下：为患者建立“腹透患者专属微信群”，成员包括腹透医护人员、患者与家属；患者居家治疗期间可通过微信群进行居家治疗问题咨询，汇报饮食日记与腹透日记（包括：每日体质量、超滤量、24小时尿量与入量、血压等），沟通患者病情，进行延续性护理与管理。

2.7 中医护理特色技术

2.7.1 中药灌肠：肠道是良好的给药途径，中药具有解毒的作用，可使有毒物质跨膜进入肠腔，可减轻健存肾单位的负担，降低肌酐、尿素氮指标。该例患者遵医嘱中药保留灌肠1次/d，泄浊排毒，减少毒素沉积。中药灌肠操作过程中需注意药液温度保持在39～41 ℃，避免温度过高烫伤患者肠道黏膜，温度过低则易引起患者腹泻；另外，液面距肛门不超过30 cm、药液剂量200 mL左右、肛管插入直肠10～15 cm，缓慢注入药液，保留药液1 h左右。

2.7.2 中药超声透药：超声透药治疗1次/d，30 min/次，在操作过程中需将中药药物贴附于患者肾区，连接于超声透药仪器，通过超声波将药物透入肾脏，可改善患者残余肾单位的血流动力水平，保护残余肾单位，从而达到健脾益肾效果。

2.7.3 五行音乐联合耳穴贴压：五行音乐联合耳穴贴压可改善患者焦虑、抑郁情况。①五行音乐：根据《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中思伤脾，脾在音为宫；忧伤肺，肺在音为商；恐伤肾，肾在音为羽等中医理论，选择宫调式乐曲：《春江花月夜》《月光奏鸣曲》；商调式乐曲：《广陵散》《阳春白雪》；羽调式乐曲：《梁祝》《梅花三弄》等 6首乐曲［5-6］；嘱患者在安静环境下，取舒适体位，使用耳机聆听乐曲，音量大小控制40～60 dB，以感觉舒适为度，分别在早餐后和晚上入睡前进行聆听，每次时间不少于30 min［7-8］。②耳穴贴压：参照《国家标准耳穴名称及定位》［9］，选取肾（对耳轮下脚下方后部）、脾（BD 线下方，耳甲腔的后上部）、交感（耳轮下脚的末端与耳轮内缘交界处）、神门（三角窝内，对耳轮上下脚分叉处稍上方）、内分泌（屏间切迹内，耳甲腔底部）、皮质下（对耳屏内侧面）等耳穴；探针找出穴位敏感点，并用压痕作为标记；75%酒精棉签消毒耳郭；将耳豆贴在选定耳穴上，左手托持耳郭，右手用镊子夹取耳豆贴，对准选定的耳穴贴压紧；用食指与拇指的指腹分别在耳正面和背面进行对压［10］；由轻到重按压刺激穴位，以局部酸、麻、胀为度；每日按压 3～4次，1～2 min/次，每周一、四更换耳豆贴，两耳交替治疗［8］。

3 讨论

容量超负荷是引起PD患者心血管并发症的重要因素，水盐摄入增加是导致其容量超负荷的主要原因。一项对PD患者进行3～4年的随访研究［4］发现：心血管并发症占总死亡率的41.5%～57.0%，而严格的容量管理有助于降低心血管疾病的死亡率。本研究患者水肿、心衰均为容量超负荷表现，通过给予患者利尿消肿、降压、保护心脏、纠正贫血等肾病科一体化治疗，并根据患者病情不断调整PD方案，能有效改善患者容量超负荷、血压较高等情况。另外，采用三日饮食日记法评估患者饮食营养状况，并制定个性化的饮食与营养方案，针对性改善了患者贫血与营养状况。

PD需患者居家进行治疗操作，患者与家属无菌操作、医学知识等相对缺乏，治疗依从性相对较差，将会直接影响患者治疗效果与生活质量。因此需要医护人员监督、定期加强培训与考核，确保PD操作的规范性。本研究病例在入院时，疾病相关理论知识与操作考核均不合格，说明随着透析时间的延长，患者对居家透析相关知识的掌握水平逐渐下降，对操作规范有所懈怠。另外，患者在日常生活中自我管理能力相对较差，饮食控制不佳等情况，均是造成患者间断水肿、心衰等容量超负荷现象的因素。患者入院后，医务人员通过考核的形式，发现患者理论知识与操作的薄弱点，由PD护士对患者进行针对性的培训与重新考核，确保患者掌握居家透析理论知识与操作规范；并为患者建议专属微信群，方便居家透析患者及时咨询居家透析问题，汇报透析情况，沟通患者病情等，为患者居家透析解除后顾之忧。

慢性肾功能衰竭具有病程长、难治愈、易复发、治疗费用高等特点，易使患者产生较为严重的心理负担，从而影响疾病的治疗效果与患者的生活质量［11］。本病例患者在入院时焦虑、抑郁情况评估均为中度。《史记》记载：“故采用音乐者所以动荡血脉，通流精神而和正心也”［12］，本研究根据宫调乐曲入脾、商调乐曲入肺、羽调乐曲入肾，有针对性的选曲，以达到转化气机、调和气血、调理肺气、补肾固精的目的［8］。另外，针对患者情况，采用中药灌肠，泄浊排毒，减少毒素沉积，改善了患者肌酐与尿素氮指标；中药超声透药，利用超声波促进中药配方经皮肤吸收而达到全身治疗效果，改善了患者残余肾单位的血流动力学水平，保护残余肾单位，体现了中医特色治疗与护理优势。

综上所述，肾病一体化治疗联合中医特色治疗与护理技术在治疗PD患者水肿合并心衰等容量超负荷方面效果显著，值得在临床推广使用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文总结了中西医结合治疗腹膜透析患者重度水肿与心衰的护理经验，突出了中医特色治疗与护理方法，具有一定创新性。