乳腺中药膏摩联合全息刮痧治疗肝郁气滞证乳癖1例的护理

何 静， 陈 宏

（北京中医药大学东方医院 外二乳腺科， 北京， 100078）

乳癖是最常见的良性乳腺疾病，发病率居乳房疾病首位，好发于中青年妇女。现代医学赋名乳腺增生症，属于正常乳腺发育和复旧异常（ANDI） 类乳腺病［1］。流行病学调查示，乳癖患者发生乳腺癌的绝对风险约比普通人增加4倍［2］。临床特点是单侧或双侧乳房发生单个或多个大小不等的肿块，压痛或胀痛，肿块形态不一，边界清楚，推之移动。被认为与内分泌功能紊乱，下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）失调有关。乳癖临床表现具有多样性，因此临床治疗方法不尽相同，目前尚无标准治疗方法。西医治疗主要采用抗雌激素疗法，如服用药物枸橼酸他莫昔芬片［3］，但随访提示复发率较高，且在作用于雌激素受体和孕激素受体水平较少的患者上效果甚微。

中医学认为乳癖病位在乳房，和肝、脾两脏密切相关。治法以疏肝理气、益气健脾、清热除烦为主。首先女子以肝为先天，其主疏泄，宜条达。患者情志不畅，致肝失疏泄，气机不畅，阻塞不通于乳络，故乳房疼痛［4］，后肝气郁久化热，周遭气血周流失度，气带凝血瘀结，故见乳房结块。同时，肝脾二脏相克制之，一旦木气太过肝木乘脾，会导致脾气虚弱，脾胃气机升降失常，脾失健运则排便不爽，肝郁乘脾土，出现脘腹痛，郁而化火，上扰于心则可出现失眠次症，心烦口苦，眠差则肝肾日虚，致头晕，腰部酸软等症。以疏肝解郁，益气建脾为治法，若排解及时，对症治疗可很快治愈，病程较短；若终日不得排解，迁延日久，痰、瘀渐生，运化无力即演变为痰瘀，此时由肝郁气滞证转为肝郁痰凝证，则病程长，不易治愈。

中医治疗则强调因证施治，将病理表现的多样性以不同证型分类给予灵活内治、外治、内外治法结合方案，另外在中医技术方面，常见的针刺、推拿、灸法、贴敷等均有研究证明其对症状的改善效果。本病例报告根据个案患者标、本症状行证候分析为肝郁气滞证，使用乳腺中药膏摩联合全息刮痧两项护理操作技术接受阶段治疗，并进行疗效观察，记录症状改善情况，积累临床经验，发挥中医护理门诊特色与优势，减轻患者痛苦，以期为肝郁气滞证乳癖护理操作技术治疗方案的设计和实践提供参考依据。

1 临床资料

患者女性，29岁，未婚未育。 2022年2月1日初诊于北京中医药大学东方医院乳腺科门诊，主诉：双乳疼痛1月余。现病史：乳房胀痛，呈周期性，即月经前加重，月经后有所减轻，自摸双乳有结块。平日情志抑郁，喜叹气，偶有口苦、咽干现象。近期睡眠质量差，偶有头晕、腰部酸软现象，并出现脘腹痛、腹胀、排便不爽等症状。问诊得知该患者月经初潮13岁，5～6/30～40 d，末次月经（LMP）为2021年1月1日，既往月经规律，量可，有血块，痛经（+）。纳可，无烟酒等不良嗜好，饮食喜荤食，体质指数（BMI）28 kg/m2，超重。完善辅助检查，乳腺多普勒彩色超声示：双侧乳腺增生，可见斑片样腺体增高影；望诊：舌淡红苔白，脉沉弦。专科查体：双侧乳房对称，乳头、乳晕肤色正常，左乳头外上3 cm×3 cm，右乳内上、外上各3 cm×3 cm 2条索状硬块，触之可活动，压痛（+）。双腋下及双侧锁骨上下未及肿大淋巴结。中医诊断：乳癖（肝郁气滞证型）；西医诊断：双乳乳腺增生症。

患者在北京中医药大学东方医院乳腺专科中医护理门诊接受中医护理操作技术，接受乳腺中药膏摩联合全息刮痧治疗。接诊护士为其建档后向患者介绍技术施行方法、操作流程及注意事项等，告知患者治疗周期、随复诊情况，并进行时间预约，详细如下：2月1日第一次治疗；2月3日第二次治疗；2月5日第三次治疗+随诊；避开该患者月经期，2月15日第四次治疗+随诊；2月18日第五次治疗；2月24日第六次治疗+随诊；3月3日第七次治疗+随诊+复查乳腺彩超。

2 护理

2.1 中医护理操作技术

2.1.1 乳腺中药膏摩

2.1.1.1 历史溯源及现代改良：理论膏摩疗法始见于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》［5］：“若人能养慎……即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”随后，历代医书记载大量膏摩方，但研究发现膏摩方中药物主治不够细致，治疗病时不分寒热证、实虚证、表里证同用一种膏摩等问题。现代中医经大量临床经验改进，根据病情的不同选择适宜的药物加以配伍，不仅更利于推拿手法的施用，还可充分利用药物的药理作用，起到协同增效效果。

2.1.1.2 中药配伍：本个案中乳腺中药膏摩选取中药配伍：檀香30 g、香附15g、紫苏叶15 g、吴茱萸 30 g、白芷 20 g、丹参 20 g、陈皮 30 g、丁香20 g，经验治疗肝郁气滞型乳癖［6］。

2.1.1.3 原理及取穴：乳腺中药膏摩技术是指在人体体表涂上中药膏剂，然后再施以按摩手法，使手法和药物相得益彰，从而提高治疗效果的一种技术。中医学认为，外用药物切近皮肤，通彻于肌肉纹理之中，将药物的气味透过皮肤至肌肉纹理，而直达经络传人脏腑，以调节脏腑气血阴阳，扶正祛邪，从而治愈疾病［7］。护理人员施行乳腺中药膏摩时宜取位于前正中线上，平第四肋间隙的膻中穴；位于胸部，第三肋间隙，乳头直上，前正中线旁开4寸的膺窗穴；位于胸部，第四肋间隙，乳头中央的乳中穴；位于胸部，第五肋间隙，乳头直下，前正中线旁开4寸的乳根穴；及位于胸部，第六肋间隙，乳头直下，前正中线旁开4寸的期门穴。

2.1.1.4 用物准备：治疗盘、治疗碗、纱布、小毛巾、温水、敷药板、中药粉、石膏、手消毒液、屏风。

2.1.1.5 操作流程：协助患者取平卧位，袒露双乳，用温毛巾清洁其局部皮肤。取中药粉170 g，温水300 mL，倒入治疗碗，调成糊状。具体步骤：①第一步：按照取穴行穴位按摩，开穴后将药膜均匀涂抹在患者相应穴位上，在患者双侧乳房及腋下平铺纱布，再用中指及食指以点按的手法再次行按摩，时间约1 min。②第二步：将调制软硬适中的药膜，用敷药板均匀敷在双侧乳房及腋下。③第三步：取石膏50 g，温水70 mL，倒入治疗碗，调成糊状。将调成糊状的石膏敷于药膜上，石膏需覆盖包裹住药膜。密切观察病人的反应及局部皮肤情况，询问病人有无不适。期间与患者保持交流，放松其心情以提高治疗效果。④第四步：20 min后治疗结束，取下药膜及石膏，用温毛巾擦拭局部皮肤。

2.1.1.6 注意事项：中药过敏者禁用；儿童、孕妇、经期妇女、皮肤破溃者禁用；外用中药，禁止内服。

2.1.2 全息刮痧

2.1.2.1 理论及使用器具：全息刮痧技术涉及到全息生物医学理论［8］，即机体的任一相对独立的部分都在不同程度上反映了整个机体的变化信息，每一器官都可以把各自的信息按照自身在整体空间排布方式投射到每一相对独立部分的特定位区上。刮痧器具材质为玉石，因为玉石具有特殊电光效应，在与人体皮肤摩擦过程中，可以聚热蓄能，形成电磁场，使人体产生谐振。促进各部位、各器官更加协调、精确运转，达到稳定情绪、平衡生理机能作用。同时，玉石还具有清热解毒、润肤生肌、活血通络、明目醒脑之功效。

2.1.2.2 位置及分区：根据生物全息理论，第2掌骨是人整体的缩影，即当摸到第二掌骨的时候，一个人的整体状况及身体体质就会全部清晰地显现。寻找时沿着食指指背的根部轻轻往下推至靠近腕部，摸到一根硬硬的骨头，为第二掌骨。其分为5区，从近指节处向下依次是头区、胸区、上腹区、下腹区和下肢区。针对该患者情况，远心端头颈区、心肺区、中部胃区是治疗关键。见图1。

图1 患者右手部穴区

2.1.2.3 用物准备：治疗盘、治疗碗、温水或橄榄油、小毛巾、玉石刮痧板、护理垫、手消毒液、屏风。

2.1.2.4 操作流程：协助患者取坐位，暴露所刮拭部位。具体步骤：①第一步：用温毛巾清洁刮痧部位皮肤。②第二步：在刮痧的全息穴区涂刮痧油，用刮痧板边缘将皮肤上的刮痧油涂均匀。③第三步：使用垂直按揉法刮拭患者双手第二掌骨头颈区、心肺区、胃区。将刮痧板的边缘以90°垂直按压在穴位上［9］，柔和、缓慢地向下施压，刮痧板始终不离开所接触的皮肤，刮痧速率控制在40次/min，力度可逐渐增大，每区刮拭8～10 min。期间与患者保持交流，放松其心情以提高治疗效果。④第四步：结束治疗后，用温毛巾擦去患者皮肤上残留刮痧油。

2.1.2.5 注意事项：刮痧顺序为先阳后阴，先上后下，先左后右，以刮透为宜，不追求出痧；对发现疼痛的区域，涂少量刮痧油，用推刮法缓慢刮拭，区别疼痛的性质，仔细寻找有无沙砾、结节，区别结节的大小与软硬。

2.1.2.6 操作分析：刮拭患者头颈区与胃区时，患者表示有轻微酸痛，提示气血不足虚症，对应脏腑器官轻微亚健康状态；刮拭患者心肺区时发现结节伴胀痛，提示气滞，对应脏腑器官的亚健康或病理变化时间较长。

2.2 饮食护理

告知患者改善饮食习惯，少荤食，多吃绿色蔬菜、水果，注意控制体质量。指导患者平日加班后忌食咖啡、可可、巧克力等含黄嘌呤的食物及雌激素、催乳素含量较高的食物，饮食宜清淡、低蛋白。可用佛手3～5 g或干玫瑰花瓣6～10 g泡水代茶饮，亦可常含服金橘饼。

2.3 中医情志护理

乳癖与情志关系密切，患者情志抑郁不畅会加重病情，不利于康复。因此，治疗前耐心聆听患者倾诉和疑问，主动讲解本病的生理、心理、社会病因等，使其形成正确的预防治疗策略，消除恐惧心理［10］。治疗中，在患者闭目放松状态下，为患者播放舒缓古典音乐，五音疗法可辅助减轻疼痛症状，并使患者体验喜悦且身心和谐的愉悦［11］。治疗后嘱患者将呼吸冥想引导语录制成音频资料，让患者晚间进行放松训练，每次20 min。

2.4 护理随访

2022年5月1日随访，该患者告知接诊医生其乳房已无疼痛感，未见明显可触及肿块。夜寐较前安宁，二便调，情志较先前开朗。

2.5 效果观察

2.5.1 乳房疼痛

乳房疼痛是乳癖主要症状，疼痛是否减弱可直观反映中医护理操作技术的有效程度，乳房疼痛评价也是通常的主要疗效指标。由于月经的不同时期疼痛程度不同，因此评价患者乳房疼痛应固定在相同月经时期进行对照评价。见表1。

表1 中医护理操作技术治疗前后乳房疼痛评估

采用NRS 量表评价患者疼痛，由受试者每日自评。NRS 量表由“0”至“10”共11个数字组成，患者用“0”至“10”这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越来越严重。0代表无痛，1～3代表轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6代表中度疼痛，7～9代表重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10代表剧痛［12］。

2.5.2 乳房肿块

乳房肿块是乳癖另一主症，受雌激素、孕激素等影响，月经的不同时期乳房肿块大小有变化，通常在黄体期乳房肿块最为明显，因此评价患者乳房肿块大小应固定在相应黄体期进行对照评价。见表2。

表2 中医护理操作技术治疗前后乳房肿块评分

采用触诊评价，参照肿块硬度及分级评分：1级，质软较正常腺体不硬（3分）；2级，质韧如鼻尖（6分）；3级，质硬如额（9分）。肿块范围分级与评分：1级，肿块分布范围局限于1～2 个乳房象限（3分）；2级，肿块分布范围达3～4个乳房象限（6分）；3级，肿块分布范围达5-6个乳房象限（9分）；4级，肿块分布范围达7～8个乳房象限（12分）。肿块大小（最大肿块直径）分级与评分：1级，肿块最大直径＜2 cm（3分）；2级：肿块最大直径 2.1～5 cm（6分）；3级：肿块最大直径≥5 cm（9分）。

2.5.3 中医证候评分

采用中医症候评分法，参照《中药新药临床研究指导原则》和相关中医学教材制定。包括乳癖相应证型的特有表现，本处即对患者乳癖肝郁气滞证次症进行分级量化，根据轻重及对中医证候属性确定的贡献度进行赋分。见表3。

表3 中医护理操作技术治疗前后中医证候积分

评价内容：①睡眠：入睡困难，或多梦易醒，按症状轻重分为无、轻、中、重4个等级，分别记0分、2分、4分、6分；疲倦乏力、腰膝酸软或反复口疮、咽痛，按症状轻重分为无、轻、中、重4个等级，分别记0分、2分、4分、6分，总积分越高，表示睡眠质量越严重。②中焦：腹胀腹痛、排便困难，按症状轻重分为无、轻、中、重4个等级，分别记0分、2分、4分、6分；烦躁、嗳气、口干、口苦，按症状轻重分为无、轻、中、重4个等级，分别记0分、2分、4分、6分，总积分越高，表示中焦情况严重。③情绪：采用抑郁自评量表 （SDS），SDS评分包含4个维度共20个条目，总粗分乘以1.25后整数部分为标准分［13］，按标准分＜53分，53～62分，63～72分，＞72分4个等级，分别记0分、2分、4分、6分。积分越高，表示抑郁情况越严重。

3 讨论

现代社会环境导致人群压力增大，情志因素、生活方式转变及女性使用含雌激素的美容用品等，乳癖的发病率呈逐年上升趋势，并且呈年轻化趋势。一旦有乳癖相关症状出现，应立即就诊。治愈乳癖的临床价值主要包括两点，一是主要预防乳腺癌的发生，流行病学表明乳腺增生症与乳腺癌的发生有一定关系，这也是本病临床治疗中需要随访和观察的重点；二是缓解和改善临床症状，其临床定位又有两个主要观察点，即缓解乳房疼痛和乳房肿块或结节［14］。

西医方案中的强效雌激素拮抗剂药物在上世纪80年代应用于乳癖治疗，取得一定疗效，但仅服用单一药物情况下需长期治疗，患者依从性下降，增加痛苦。随着现代中医学发展，药品监管政策变动，中药新药的研发思路转变为“以临床价值为导向”、“符合中医药特点的中药安全和疗效评价方法”及“彰显中医药在疾病治疗中的优势”。近年，有诸多针对乳癖的中成药问世，临床实践表明中医药与中医技术操作方法在乳癖的治疗方面具有独特优势。其中，根据乳腺中药膏摩方选用中药增减的不同，在多种临床情境中均能够发挥治疗作用。

本例肝郁气滞证乳癖患者选用中药经四气五味归经分析，并计算比例，发现四气中温性药（0.625）、五味中辛（0.875）、苦（0.5）占比最高，归经多在脾经（0.75）、肝经（0.5）、胃经（0.5）、肺经（0.375）。见图2-3 和4。内容提示，肝郁气滞证方子以吴茱萸、白芷、丹参、香附四味药治疗乳癖主症，起止痛作用，其中丹参为寒性药，通经活血止痛，也可清新除烦、调摄情致，缓解患者焦虑，在化学成分分析中，具有保护肝细胞、抗肺纤维化作用；香附疏肝理气、调经止痛，小鼠实验证明其有较明显抗抑郁作用，可调节脑内单胺类神经递质5-HT和DA含量［15］；另白芷兼能消散肿块，促进脓汁排出以治疗乳癖第二主症；吴茱萸与檀香、陈皮共同治疗乳癖次症，即中焦气滞表现；丁香温肾助阳，有“散”、“行”作用，可有效发散风寒，治疗虚证，缓解乳癖次证头晕、腰膝酸软；紫苏叶起相同功效，解表散寒、宣肺化痰、行气和胃。总体来说方子中五味偏辛、苦，易致伤阴伤津，因此以温性药调和，入肝、脾二脏治疗主症，同时入肺、胃二脏，治疗次症，以全面治疗肝郁气滞证乳癖。

图2 乳腺中药膏摩方四气分布

图3 乳腺中药膏摩方五味分布

图4 乳腺中药膏摩方归经

施术周期中，医护人员还需注重提高患者治疗依从性。本院中医护理门诊于患者初就诊时建立中医健康管理档案［16］，填写就诊记录、护理措施、效果评价、再次就诊时间等，以便随访工作。此外，门诊护士建立并管理患者微信群，设置在线答疑时间，定期于群内推送乳腺保健知识信息，帮助患者了解最新的疾病知识，以为患者提供完整的满意就诊体验。

综上所述，乳腺中药膏摩联合全息刮痧可以用于治疗肝郁气滞证乳癖患者，但本文为个案研究，缺少实验室指标，存在一定局限性。今后研究中将扩大样本量，完善客观指标，进一步验证其有效性，为打造中医特色诊疗方案，促进中医护理高质量发展，以建设健康中国［17］提供参考依据。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。