髋部骨折与疾病因果关系的法医学鉴定

刘京平 于凯丽 刘晓丹

1.潍坊龙城司法鉴定所，山东 潍坊 262200；2.博兴县中医医院法医司法鉴定所，山东 滨州 256600

交通事故中，髋部骨折在老年人群较为常见，成伤机制一般为低能量间接暴力，这与老年人自身骨疾病或既往损伤有明确关系。中国社会目前老龄化严重，从而髋部骨折的发生率呈不断上升趋势［1］。髋部骨折分类中股骨颈骨折、股骨转子间骨折都比较普遍，有资料证实股骨颈骨折约为全部骨折的3.5%［2］。髋部骨折是对髋部伤残认定的主要伤害依据，即《人体损伤致残程度分级》中的多处规定的损伤基础。另外，在《人体损伤致残程度分级》第4.3条“伤病关系”中，根据伤害在结果中的作用力程度可以分成完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用［3］。此外，于2021年11月17日由我国司法部颁布的《人身损害与疾病因果关系判定指南》正式发布并实施，也标志着人身损害与疾病因果关系判定有了更明确的系统规定，使司法鉴定人在进行该项鉴定时更加规范。

一、髋部解剖

（一）临床解剖

髋关节是单一的球窝关节，具有定向和支撑功能。髋关节因负重通常对抗生理压应力。髋关节活动分为三个活动轴和三个方向自由度，即冠状面横轴的屈曲和伸展、矢状面矢状轴的外展和内收以及垂直轴的外旋和内旋。髋关节的活动与肩关节复合体不同，没有柯德曼反常活动。股骨头是由三分之二的球组成，被髋关节的三个轴贯穿其中心。股骨头由股骨颈支撑，并与股骨干相连。髋臼是半球形，位于髂骨、耻骨、坐骨相交处。人体站立时，股骨头没有被髋臼完全覆盖，前上部分仍暴露在外。髋关节囊是呈圆柱形套筒状，起于髋骨，止于股骨上端，由纵向纤维、斜行纤维、弓状纤维、环形纤维组成。髋关节囊前后方被髂股韧带和耻股韧带加强稳定。

致密纤维组织所构成的髋关节囊包绕着股骨头和一部分股骨颈。关节囊内的股骨颈骨折符合关节内骨折愈合过程，这是由于此处骨膜没有覆盖，故无法形成外骨痂，而是骨内愈合。股骨头颈血运由关节囊外动脉环、圆韧带动脉、骨内动脉系统三组动脉系统供血。股骨近端骨骼内骨小梁的分布和走行与股骨近端所承受的日常生物应力相吻合，从而构成“Ward三角”的薄弱区域，即由主要压力骨小梁、主要张力骨小梁和次要压力骨小梁所构成。

（二）成伤机制

股骨颈骨折发生率老年人比年轻人高，男性发生率较女性低。有调查结果指出有84%的股骨颈骨折病人患有不同的骨质疏松。大多数老年人的股骨颈骨折所受的外力较轻。股骨颈骨折可以由下肢的外旋形成，也可以由髋部遭受到外界暴力直接撞击作用股骨大粗隆形成。当下肢向外旋转时，由于股骨头的生理解剖位置，转子线远离髋臼缘，导致所有髋关节前方的韧带都绷紧，特别是水平走向的髂股韧带上束和耻股韧带上束，此时坐股韧带松弛，髂股韧带、耻股韧带和前关节囊限制其活动，股骨头朝后方旋转，此时股骨头背侧皮质与髋臼相撞击，从而发生股骨颈骨折。

（三）人工髋关节

人工髋关节置换术开创了关节假体的全新时代，并使骨科学产生了革命性变化。在股骨颈骨折的手术诊疗方面，人工髋关节置换术被广泛应用于老年人错位明显的该部位骨折。应用人工髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折有两个基础，一个是术后病人可以短时间内进行肢体活动及部分负重，以利于迅速恢复髋部功能，防止骨折合并症，尤其是全身合并症的发生，降低老年人股骨颈骨折的死亡率；另外一个是人工髋关节置换术对于股骨颈骨折后的骨折不愈合和晚期股骨头缺血性坏死，是一次性治疗。髋假体的表面近似球形，因此是力学上最容易建模的关节。但仍然存在许多明显的问题，如假体头部的适当尺寸，接触表面的摩擦系数，假体的耐磨性以及磨损颗粒的潜在毒性。最重要的是假体与骨组织连接方式的问题，也就是说，无论是否使用骨水泥，当假体表面能被活细胞覆盖时假体就能与骨组织产生继发性融合。

二、因果关系原则

（一）因果关系标准的统一

我国法医学界自1986年引入日本昭和大学法医学教授渡边富雄提出的“事故寄予度”概念，即将交通事故中原有的疾病与交通事故的损伤，分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系按照百分比划分11个等级，称为“渡边方式”。此后，1994年日本法医学教授若杉长英教授在“渡边方式”的基础上提出了外因相关判断标准，即“五等级外围的相关判定标准”［4］。国内对“外伤参与度”“伤病关系”“因果关系”的研究不断地发展。1998年江苏省高级人民法院审判委员会在《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》中注明了“伤病（残）比”，这是首次将“因果关系”应用于司法鉴定法律文件实践中。2009年司法部司法鉴定科学技术研究所（现改名为司法鉴定科学研究院）主编的《损伤与疾病法医学鉴定规范》，将损伤分为四类因果关系和六个原因力等级。其中的因果关系类型分为直接因果关系（完全作用、主要作用）、相当因果关系（相等作用）、间接因果关系（次要作用、轻微作用）、无因果关系（没有作用）。2015年实施的《人身损害护理依赖程度评定》首次将损伤参与度百分比表示明确纳入国家标准，即分为100%、75%、50%、25%、0%。但《人体损伤程度鉴定标准》和《人体损伤致残程度分级》两个标准中将伤病关系表述仅为六个原因力等级。而2021年最新的《人身损害与疾病因果关系判定指南》则是将六个原因力等级和参与程度分级做了详细的说明。

（二）评定伤残等级的情况

髋部骨折的伤残等级鉴定可大致分为以下两种情况：一是髋部骨折引起髋关节活动受限，通过测量髋关节活动度，进行计算髋关节功能丧失百分比，根据计算结果依据相应的功能丧失具体条款评定伤残等级；二是股骨颈骨折后若行人工髋关节置换术，若对关节活动影响不大，则可直接按照专门性条款直接评定伤残，若对关节活动影响较大，则应根据功能丧失具体条款和专门性条款通过条款竞争评定一处伤残。已行人工髋关节置换术再次损伤造成二次更换的应参照第二种情况。

（三）因果关系的分析

在损伤与疾病因果关系中（此处的疾病是广泛含义，包括自身疾病和既往损伤），单纯的髋部骨折，即无自身疾病亦无既往损伤，直接进行人工髋关节置换术或引起髋关节功能丧失，外伤应为完全作用；单纯的髋部骨折，既往存在自身疾病（如股骨头坏死等），或有髋部既往骨折史，应根据其严重程度以及本次外界暴力的大小进行因果关系分析判定；已行人工髋关节置换术再次损伤造成二次更换的情况可分为两种：人工髋关节假体直接破损和人工髋关节周围骨骼骨折，以上两种情况更需要根据实际情况进行因果关系分析。

三、案例分析

（一）案例一

简要案情：张某，男，72岁，某年6月4日因交通事故致左股骨头骨折，保守治疗。入院时左髋肿痛剧烈，活动受限，查体见左髋部肿胀，局部压疼，腹股沟压疼明显。受伤当日骨盆X、CT、MR片示左股骨头骨折，左股骨头坏死3期，股骨头负重区的软骨下骨呈不同程度的变平和塌陷，股骨头失去了圆而光滑的外形，软骨下骨的骨密度增高，关节间隙变窄（见图1），右侧股骨头未见异常。12月11日张某左髋部正位X线片示左侧股骨负重区严重塌陷，股骨头变扁平，股骨粗隆上移，关节间隙消失。法医学检验见左髋关节被动活动明显受限。

图1 左股骨头骨折，左股骨头坏死

鉴定意见：被鉴定人张某外伤后遗留左髋关节活动部分受限，经测算，其左髋关节功能丧失75%以上，依据《人体损伤致残程度分级》第 5.8.6.8）条之规定，构成八级伤残；本次外伤在现存伤残后果中为次要作用。张某受伤当天影像资料证实左侧股骨头坏死3期为既往疾病，同时证明左侧股骨头骨折为本次交通事故外伤所致；半年后复查影像资料显示左股骨头坏死4期。股骨头坏死时，骨质疏松严重，在受到较小外界暴力作用时，对比原正常骨质更易发生骨折等损伤，同时外伤也会加重股骨头坏死演变程度，缩短从3期到4期发展时间，故考虑本次交通事故外伤为次要作用。

（二）案例二

简要案情：赵某，女，64岁，某年5月23日因交通事故致右股骨颈骨折，行右股骨颈骨折人工全髋关节置换术治疗。伤后即感右髋部明显疼痛，右下肢逐渐肿胀并活动受限，无法站立及行走，入院查体见其右下肢外旋短缩畸形并反常活动，局部压痛及纵向叩击痛明显，可及明显骨擦感及骨擦音。赵某既往患有类风湿性关节炎约十多年。受伤当日骨盆正位X线片及CT片示右侧股骨颈缩短，并见不规则骨折线影，股骨近端向上移位，断端轻度分离，股骨头位于关节腔内，骨质密度减低，骨小梁稀疏粗大，皮质变薄，右髋关节软组织肿张（见图2）。7月12日及次年6月18日骨盆正位X线片示右髋关节置换术后复查所见。法医学检验见右髋关节被动活动稍受限，右髋关节功能丧失未达25%。

图2 右股骨颈骨折

鉴定意见：被鉴定人赵某外伤后致右股骨颈骨折，行右髋关节假体置换术后，依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.5）条之规定，构成九级伤残；本次外伤在现存伤残后果中为主要作用。病历记载赵某既往患有类风湿性关节炎且长期应用糖皮质激素治疗，存在引起骨质疏松的基础，入院后影像资料证实存在骨质疏松，虽然骨质疏松可导致骨强度降低，但影像资料显示其程度较轻，同时根据案情、入院查体情况以及骨折断端错位明显表明外界暴力非常大，故考虑本次交通事故外伤为主要作用。

（三）案例三

简要案情：王某，女，69岁，某年2月26日因交通事故致左侧髋关节假体周围骨折，行左侧髋关节翻修+骨折内固定治疗，术中见臼假体明显松动，臼顶前侧有约直径1.5厘米的骨缺损，髋臼缘不完整。入院查体见左大腿中上段肿胀、压痛，可触及骨擦感。既往十七年前因摔伤致左股骨颈骨折并行左侧全髋关节置换术。受伤当日左髋部X线片示左髋关节置换术后，左股骨上段假体周围骨折（见图3）。3月14日及次年6月16日X线片示左髋关节置换术后复查所见。法医学检验见左髋关节被动活动稍受限，左髋关节功能丧失未达25%。

图3 左股骨上段假体周围骨折

鉴定意见：被鉴定人王某外伤后致左股骨上段骨折（假体周围骨折），再次行人工髋关节置换术，依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.5）条之规定，构成九级伤残；本次外伤在现存伤残后果中为同等作用。王某既往左全髋关节置换术手术史明确，人工髋关节置换术后，股骨中的自然应力（包括轴向应力、径向应力和环向应力）的分布和应力大小均会发生重大改变，可引起应力遮挡以及应力集中效应，股骨近端的负荷传导机制也会发生一系列相应改变，因此行人工关节置换后的髋关节诸组成骨在受到外界暴力作用时，较之人体正常髋关节诸组成骨更容易骨折。故考虑本次交通事故为同等作用。

综上，在对老年受伤者进行法医临床鉴定时，应首先明确外伤史，审阅病历材料，询问了解受伤经过以及既往疾病和陈旧损伤，鉴定时应对损伤与疾病因果关系做出评定，根据作用力大小可依次表述为完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用，尤其伤后的影像检查能够证实以上关键性问题，全面分析被鉴定人所受外伤的具体情况，以实事求是的原则，具体情况具体分析，客观科学地确定因果关系。